路曉斐

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病。肝硬化在我國大多數(shù)是乙肝導(dǎo)致的，在西方國家多數(shù)與丙肝及長期飲酒有一定關(guān)系。近年來隨著我國老百姓生活水平的提高，丙肝性肝硬化及酒精性肝硬化的比例有所上升。肝硬化后的病理變化是門靜脈血流受阻導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)壓力增高，正常門靜脈壓力為13～24 cmH2O，隨著病情進(jìn)展，門靜脈壓力可達(dá)30～50 cmH2O，進(jìn)而進(jìn)入失代償期，則表現(xiàn)出一系列肝功異常及門靜脈高壓癥候群，即食管靜脈曲張，上消化道出血、腹水等[1-2]。一般肝硬化腹水經(jīng)利尿等治療可以緩解。而肝硬化頑固性腹水，是經(jīng)利尿等治療而不能控制的的腹水，是消化內(nèi)科治療護(hù)理的難題之一。2017年3月-2018年10月，我科采用綜合護(hù)理及PDCA循環(huán)護(hù)理頑固性肝硬化腹水患者44例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月—2018年10月，我科收治并護(hù)理頑固性肝硬化腹水88例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組44例。其中觀察組男27例，女17例，年齡36～75歲，平均（50.5±6.6）歲；病程5～10年，平均（8.5±1.8）年；肝硬化類型：乙型肝炎型肝硬化28例，丙型肝炎型肝硬化6例，酒精性肝硬化6例，免疫性肝硬化3例，淤血性肝硬化1例。肝功能分期：代償期5例，失代償期39例。對(duì)照組：男26例，女18例；年齡35～76歲，平均（52.5±5.8）歲；病程5.5～10.5年，平均（8.5±1.5）年；肝硬化類型：乙型肝炎型肝硬化27例，丙型肝炎型肝硬化7例，酒精性肝硬化5例，免疫性肝硬化3例，淤血性肝硬化2例。肝功能分期：代償期6例，失代償期38例。臨床表現(xiàn)：兩組均有消化吸收不良癥候群，食欲減退、惡心、厭食、腹脹，餐后加重，葷食后易瀉。營養(yǎng)不良或伴有黃疸及消化道出血。門靜脈高壓癥候群：腹水、腹壁靜脈及食管靜脈曲張；脾腫大及脾功能亢進(jìn)。所有病例均經(jīng)彩超、CT及肝組織穿刺活檢證實(shí)，符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷明確，意識(shí)清晰，能積極配合臨床治療及護(hù)理；排除標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷不明確或伴有肝性腦病前兆；其他原因引起的腹水（如癌性腹水、結(jié)核性腹膜炎等）；家屬或患者不能配合治療及護(hù)理或者拒絕參加者等。該項(xiàng)目實(shí)施前報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組基礎(chǔ)治療方法相同，包括對(duì)于活動(dòng)性肝炎給予抗病毒治療、保肝治療。腹水治療：限制鈉水?dāng)z入：氯化鈉攝入量＜2.0 g/d，入水量＜1 000 mL/d，如伴有低鈉血癥，則應(yīng)限制在500 mL以內(nèi)。利尿：聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿與排鉀利尿劑，即螺內(nèi)酯和呋塞米，劑量比例為100 mg：40 mg。利尿效果不滿意時(shí)，應(yīng)腹腔穿刺排液或留置細(xì)管引流，并配合靜脈輸注清蛋白等治療。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組給予肝硬化腹水常規(guī)護(hù)理；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取綜合護(hù)理及PDCA護(hù)理。綜合護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理（休息、飲食、心理護(hù)理）；疾病護(hù)理（病情觀察、皮膚護(hù)理、腹壓護(hù)理、腹腔穿刺放水護(hù)理）；用藥護(hù)理：水電解質(zhì)、白蛋白及其他藥物的使用方法，觀察要點(diǎn)等；健康指導(dǎo)：積極治療肝炎、避免酗酒；講解肝硬化常規(guī)知識(shí)，指導(dǎo)患者自我護(hù)理，合理膳食，保持心情愉快和生活起居規(guī)律；定期進(jìn)行門診復(fù)查，教會(huì)患者及家屬識(shí)別肝硬化常見并發(fā)癥，如患者出現(xiàn)性格行為改變，可能為肝性腦病前兆，有嘔血、黑便時(shí)可能為上消化道出血，應(yīng)及時(shí)就診。PDCA循環(huán)主要包括計(jì)劃階段（Plan）、執(zhí)行階段（Do）、檢查階段（Check）、處理階段（Action）四個(gè)階段[2]。計(jì)劃階段：分析頑固性肝硬化腹水護(hù)理現(xiàn)狀和存在的護(hù)理質(zhì)量問題；查找影響肝硬化腹水護(hù)理質(zhì)量的原因（心理因素、飲食因素、水的出入量、病情變化等）；針對(duì)影響護(hù)理質(zhì)量的因素制定個(gè)體護(hù)理策略，提出預(yù)期效果。執(zhí)行階段：按照護(hù)理計(jì)劃，執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作，并確保無漏項(xiàng)、無草率應(yīng)付現(xiàn)象。檢查階段：建立文書記錄式檢查方案，每周有專人巡防檢查執(zhí)行階段完成情況，初步判定護(hù)理效果，并與預(yù)期效果對(duì)照，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量缺陷，為下一步護(hù)理制定方案提供第一手資料。處理階段：主要對(duì)檢查階段發(fā)現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)、分類篩查，把成功經(jīng)驗(yàn)作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于不足之處分析原因，進(jìn)行改進(jìn)，力求使PDCA螺旋式循環(huán)更加完善。

1.3 評(píng)價(jià)方法

滿意度：按照我院擬定的患者綜合滿意度調(diào)查表進(jìn)行問卷評(píng)價(jià)。問卷包含20項(xiàng)護(hù)理相關(guān)項(xiàng)目（包括護(hù)理態(tài)度、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、體位護(hù)理、護(hù)理巡視、病情觀察、用藥護(hù)理、治療效果及健康指導(dǎo)等40條小選項(xiàng)，每條2.5分，總分100分）；護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：非常滿意評(píng)分高于95分；滿意85～94分；不滿意84分以下。滿意度=（非常滿意+滿意）/n×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組滿意度95.45%，對(duì)照組81.82%。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

3.1 肝硬化及腹水形成機(jī)制

肝硬化發(fā)展的基本特征是肝細(xì)胞壞死、再生、肝纖維化和肝內(nèi)血管增生紊亂。正常肝內(nèi)有三個(gè)血管系統(tǒng)，即門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈。隨著肝臟纖維化加重，上述血管系統(tǒng)之間失去正常關(guān)系，出現(xiàn)新的交通支吻合，進(jìn)而打破肝臟正常血液循環(huán)體系，這不僅是形成門脈高壓的病理基礎(chǔ)，而且是加重肝細(xì)胞的營養(yǎng)障礙、促進(jìn)肝硬化發(fā)展的重要機(jī)制[3]。腹水是肝功能減退和門脈高壓的共同結(jié)果，是肝硬化失代償期的突出表現(xiàn)。腹水形成機(jī)制：門脈高壓時(shí)腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔；有效循環(huán)血量不足腎血流減少，腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，腎小球?yàn)V過率降低，排鈉和排尿減少；低蛋白血癥、白蛋白低于30 g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙；肝臟對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，導(dǎo)致給繼發(fā)性醛固酮增多，前者作用于遠(yuǎn)曲小管，使鈉重吸收增加，后者作用于集合管，使水吸收增多。水鈉潴留、尿量減少；肝臟淋巴回流障礙，淋巴液生成相對(duì)增加，自肝包膜漏入腹腔內(nèi)?？傊斡不顾纬膳c肝臟毛細(xì)血管靜水壓及膠體滲透壓、肝組織內(nèi)靜水壓和滲透壓失去平衡有重要關(guān)系。

3.2 肝硬化頑固性腹水護(hù)理

休息與飲食護(hù)理是肝硬化腹水的重要元素，適當(dāng)休息可以減少組織代謝，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，可增加機(jī)體營養(yǎng)。肝功能損害嚴(yán)重者應(yīng)限制高蛋白飲食，避免誘發(fā)肝性腦病[4-6]。尿量減少和腹水者，要給予限鹽或無鹽飲食；避免進(jìn)食堅(jiān)硬食物、粗糙食物、禁煙禁酒、禁用一切損害肝臟藥物。心理護(hù)理在頑固性肝硬化腹水護(hù)理中有著不可低估的作用。肝硬化患者一旦發(fā)生腹水，患者容易產(chǎn)生悲觀厭世情緒，護(hù)士應(yīng)給予充分理解、同情和關(guān)心，鼓勵(lì)患者傾訴并耐心解答所提出的問題，向患者及家屬說明積極配合治療和護(hù)理，有可能使病情穩(wěn)定或改善[4-6]。保持身心休息有利于疾病康復(fù)，教會(huì)患者如何自我護(hù)理。加強(qiáng)用藥護(hù)理和病情觀察，是判斷病情是否改善的主要依據(jù)。對(duì)于放腹水后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白，一般按照每排放1 000 mL腹水，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白6～8 g為佳。保持腹腔穿刺或細(xì)管置管引流的無菌性操作和有效性引流，注意觀察引流液的質(zhì)量，并做好記錄。

3.3 PDCA循環(huán)護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)

PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家愛德華·戴明提出的，也叫“戴明環(huán)”，是英文Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）的第一個(gè)大寫字母的縮寫形式。PDCA循環(huán)具有完整性、統(tǒng)一性和連續(xù)性。即計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理，每一次再循環(huán)不是簡(jiǎn)單的重復(fù)，而是進(jìn)入更高級(jí)的循環(huán)[7-8]。PDCA循環(huán)是一個(gè)大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)的管理模式。每個(gè)頑固性肝硬化腹水個(gè)體護(hù)理，都是一個(gè)小環(huán)，而整個(gè)病區(qū)或某個(gè)體護(hù)理的數(shù)次再循環(huán)，則是一個(gè)大環(huán)。大環(huán)小環(huán)密不可分，呈互根關(guān)系。PDCA循環(huán)對(duì)頑固性肝硬化腹水的護(hù)理管理，計(jì)劃完善、執(zhí)行準(zhǔn)確，檢查預(yù)期或發(fā)現(xiàn)新問題，可在處理階段予以糾正。使每一個(gè)循環(huán)都可以在總結(jié)前一次循環(huán)的經(jīng)驗(yàn)下，制定新的護(hù)理計(jì)劃書，在以后的各階段予以完善。PDCA護(hù)理質(zhì)量管理可提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[9]，綜合護(hù)理可提高臨床護(hù)理的總有效率[10-12]。本組結(jié)果顯示，觀察組滿意度高達(dá)95.45%，而對(duì)照組僅為81.82%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理嚴(yán)謹(jǐn)有序，可以最大限度提高護(hù)理效果。