李秀芹，周光平， 李亞軍，安 穎，趙凌波

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)人文管理學(xué)院，陜西 西安 712046，lixiuqin2000@163.com； 2 西安機電信息技術(shù)研究所，陜西 西安 710065)

知情同意權(quán)的立法肇始于1946年的《紐倫堡法典》，后經(jīng)《赫爾辛基宣言》不斷完善和發(fā)展，進(jìn)入我國已有30多年。但是在當(dāng)今社會，由于醫(yī)患信任危機，給知情同意權(quán)的有效落實帶來了很多困境和難題，影響了醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員正常的工作，也給患者造成了健康和經(jīng)濟上的損失，也成為社會不穩(wěn)定的一個因素。因而面對現(xiàn)狀，如何破解知情同意權(quán)落實的困境，有效落實知情同意權(quán)是一項重要的工作。

1 知情同意權(quán)與醫(yī)患信任

1.1 知情同意權(quán)

知情同意權(quán)包含患者知情權(quán)和同意權(quán)，是法律賦予患者的一項基本權(quán)利，是患者主體人格的體現(xiàn)，其中知情權(quán)是指患者在接受醫(yī)療機構(gòu)之醫(yī)療人員的診治過程中可以要求了解所有必要的相關(guān)信息的權(quán)利[1]，同意權(quán)是指患者在充分知情的情況下同意醫(yī)生的治療方案或自主作出選擇的權(quán)利。知情權(quán)的實現(xiàn)必須建立在醫(yī)師依法履行告知義務(wù)的基礎(chǔ)之上[2]，是患者同意并作出選擇的前提和基礎(chǔ)。在醫(yī)患信任缺失的語境下，告知易流變?yōu)樘岱缹Ψ?、保護(hù)自我的工具，當(dāng)告知義務(wù)不能有效實施時，那么知情同意權(quán)也就無從落實。我國醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、患者主體意識的增強、就醫(yī)觀念的變化、疾病認(rèn)知的提高等都要求落實患者知情同意權(quán)，以保護(hù)其生命健康，維護(hù)其合法權(quán)益。知情同意權(quán)的落實不僅滿足了患者對生命價值的追求和合法權(quán)益的保護(hù)，同時也是醫(yī)生、醫(yī)院正常工作程序的保證，對于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系有重要的意義。

1.2 醫(yī)患信任

醫(yī)患信任是患者通過醫(yī)療活動在與醫(yī)生的交往過程中所形成的一種社會信任形式[3]，是一種特殊的社會信任，作為社會關(guān)系的一種，滲透或鑲嵌在整個社會系統(tǒng)之中，受到了各種因素的影響。費孝通在“鄉(xiāng)土中國”中提出，中國傳統(tǒng)是一個“熟人”社會，信任主要集中在“血緣、姻緣、地緣、朋友”等熟人之間，形成以“情”為核心的差序信任格局。在此背景下，我國醫(yī)患關(guān)系始終以基于血緣、地緣且面對面交往的熟人聯(lián)接為主，醫(yī)患信任的建立和傳遞基本是一種自然存在[4]。當(dāng)前，我國正處于社會轉(zhuǎn)型時期，人們的交往范圍不斷擴大，交往形式多樣，傳統(tǒng)的信任模式無法適應(yīng)新的環(huán)境變化，信任關(guān)系已經(jīng)打破了“熟人圈”的限制，從封閉走向開放[5]，形成了一種制度信任。制度信任是建立在正式的、合法的社會規(guī)章制度基礎(chǔ)上，依靠社會各種規(guī)范的制度形成的新型信任模式，保證社會秩序正常運轉(zhuǎn)。但是這種新的社會信任模式受到了多種因素的影響和制約，并未完全形成。因而，要破解醫(yī)患信任的困境，就必須重塑社會信任。

1.3 知情同意權(quán)與醫(yī)患信任關(guān)系

醫(yī)患信任從本質(zhì)上說是一種醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)，它是患方基于診療過程中與醫(yī)方的交往經(jīng)驗所形成的判斷與行為[6]。醫(yī)患信任是人際間信任關(guān)系在醫(yī)療行業(yè)的折射與反應(yīng)，和諧醫(yī)患關(guān)系有助于診療方案順利實施，提高醫(yī)療機構(gòu)競爭力和醫(yī)療資源使用率，彰顯醫(yī)療服務(wù)的社會公益性[7]。醫(yī)患雙方由于醫(yī)療信息掌握的不對稱性、溝通的不順暢性、患者對治療效果的高期望性等眾多因素導(dǎo)致雙方缺少信任。正是由于這種不信任的存在，使得知情同意權(quán)的落實失去了支撐力量，也使得知情同意權(quán)的落實流于形式，當(dāng)醫(yī)療結(jié)果出現(xiàn)預(yù)期外結(jié)果或者當(dāng)患者主體意識價值[8]得不到體現(xiàn)時，則會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。因此，在此背景下，傳統(tǒng)的醫(yī)患信任關(guān)系瓦解，新的醫(yī)患信任模式尚未建立，影響了知情同意權(quán)的有效實施。

2 醫(yī)患信任缺失的根源

2.1 社會信任危機加劇醫(yī)患信任缺失

當(dāng)前，我國社會正處于轉(zhuǎn)型時期，伴隨著結(jié)構(gòu)、利益調(diào)整和觀念轉(zhuǎn)變，人們的行為方式、生活方式、價值取向也都發(fā)生著明顯的變化。傳統(tǒng)的信任關(guān)系對現(xiàn)代社會難以發(fā)揮有效的規(guī)范約束作用，急需用一種新的制度信任來保障人們合法權(quán)利和利益，然而這種新型的信任模式尚未完全建立，從而引起了很多社會問題，社會信任危機就是其中之一。當(dāng)社會信任危機出現(xiàn)時，必然會對醫(yī)患信任產(chǎn)生一定的影響，是醫(yī)患信任缺失的社會根源。社會信任危機在社會群體中傳播與擴散，群體中的成員通過一定的方式感知信任危機，從而導(dǎo)致不穩(wěn)固的信任關(guān)系瓦解，這種信任瓦解的模式勢必會在醫(yī)患群體中重復(fù)出現(xiàn)，而且醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定了醫(yī)患雙方地位的不對等性，當(dāng)個人處于社會不平等的地位或主觀感覺到不公平時會降低對他人的信任水平[9]，加大醫(yī)患信任關(guān)系的脆弱性，比社會信任的其他形式更加復(fù)雜。

2.2 醫(yī)療體制改革不完善導(dǎo)致醫(yī)患信任缺失

為了更好地滿足人民對健康的需求，我國醫(yī)療體制不斷進(jìn)行改革，在改革的進(jìn)程中，對傳統(tǒng)的醫(yī)患信任模式提出了挑戰(zhàn)?？陀^上說，醫(yī)療體制市場化的改革不健全是形成醫(yī)患信任危機局面的制度根源，加劇了醫(yī)患之間的隔閡，使得原本就處于相對劣勢地位的患者更加不信任醫(yī)務(wù)工作者，為了保障自身權(quán)益，患者不得不在醫(yī)療過程的各個階段質(zhì)疑醫(yī)務(wù)工作者的行為，導(dǎo)致醫(yī)患信任關(guān)系發(fā)展緩慢[10]。宏觀層面的醫(yī)療體制改革不完善、不健全直接導(dǎo)致微觀層面的醫(yī)患互不信任、醫(yī)患信任缺失。而且醫(yī)學(xué)模式正從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療的父權(quán)主義模式也轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患共同決策模型。要求從法律上賦予患者知情同意權(quán)，也就是賦予患者對醫(yī)療行為同意或拒絕的權(quán)力，通過患者參與醫(yī)療的過程，保障患者的權(quán)利。因而在醫(yī)療體制改革不健全、醫(yī)患信任缺失的語境下，知情同意權(quán)落實就較為困難。

3 醫(yī)患信任缺失語境下知情同意權(quán)落實的障礙因素

3.1 醫(yī)方：過度醫(yī)療

在診療過程中，醫(yī)生使用不當(dāng)?shù)脑\療方案，濫開藥方、濫施手術(shù)、濫用新技術(shù)等過度醫(yī)療行為，造成患者醫(yī)療費用上漲，醫(yī)療資源浪費。這種行為的主要根源在于部分醫(yī)生利己主義動機下的逐利行為，他們未能根據(jù)患者的病情進(jìn)行合理的診斷，并采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，也就說明作為衛(wèi)生服務(wù)提供者的一方，沒有遵守知情同意權(quán)中的法律義務(wù)，按照知情同意權(quán)中的相應(yīng)的告知義務(wù)，以及本著醫(yī)生的職業(yè)道德，要為患者提供其做決定所必需的足夠信息，讓患者在權(quán)衡利弊后，做出選擇。然而卻在利益的驅(qū)動之下，忽略了患者的訴求，加之患者又缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，無法判斷治療方案的適宜性，只能在醫(yī)學(xué)權(quán)威之下，認(rèn)可醫(yī)生的方案。長此以往，過度醫(yī)療導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的公信力下降，醫(yī)患信任缺失。關(guān)于知情同意書名義上醫(yī)生履行了知情同意權(quán)的義務(wù)，把形式上簽字稱之為“知情同意權(quán)”的貫徹與執(zhí)行；實質(zhì)上，部分醫(yī)生出于自我保護(hù)的本能需求，將知情同意書作為“保護(hù)傘”，消極防范診療過程中的過度醫(yī)療行為，進(jìn)一步惡化醫(yī)患關(guān)系，無法有效保證知情同意權(quán)的實現(xiàn)。

3.2 患者：弱者地位的本能反應(yīng)

知情同意權(quán)是制定和落實患者自主權(quán)和自我決定權(quán)的一個重要的途徑，是保證患者基本權(quán)利的一種手段。作為權(quán)利的法律主體，患者應(yīng)該處于比較有利的位置，但患者及其家屬出于對醫(yī)生的不信任，主觀使得知情同意權(quán)沒有落實到實處。一方面患者或其家屬存在預(yù)設(shè)性不信任、先驗性地置醫(yī)生于不可信任的境地，以致就診時處處心存疑慮，倍加防范[11]。2007年的李麗云事件中(在這里不去探討醫(yī)方的原因，僅從患者的角度進(jìn)行分析)，患者的家屬拒絕履行醫(yī)生提供的治療方案，拒絕在手術(shù)書上簽字，在眾多醫(yī)生的勸告下，仍拒絕簽字，直接導(dǎo)致最終悲劇的發(fā)生。另外有研究表明，由于患者不信任醫(yī)生，導(dǎo)致醫(yī)生為自保，簡單履行對患者的病情告知并知情同意，且把醫(yī)療風(fēng)險夸大，以避免法律責(zé)任。由于患者主觀對醫(yī)生的不信任，導(dǎo)致后面的“連鎖反應(yīng)”，從某種角度上來判定患者由于自身的價值判斷形成了信任缺失的醫(yī)患關(guān)系，這樣的醫(yī)患關(guān)系不僅使得知情同意權(quán)無法有效實施，甚至?xí)绊懻５尼t(yī)療秩序。

3.3 法律法規(guī)：相應(yīng)的法律法規(guī)不健全

知情同意權(quán)的貫徹和落實依賴于醫(yī)患信任，而醫(yī)患信任得以良性發(fā)展的保障措施是法律法規(guī)的完善。知情同意權(quán)在我國很多法律條文中都做了相應(yīng)的規(guī)定，如《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條、《醫(yī)療事故處理條例》第十一條等都明確了醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果，醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)療時，應(yīng)當(dāng)征得患者本人或者其家屬同意。但是規(guī)定不夠明晰、詳細(xì)，如關(guān)于知情同意主體界定，在告知的基礎(chǔ)上，究竟是聽從患者本人的意見還是患者家屬的意見，如2007年李麗云事件及2018年發(fā)生在榆林的產(chǎn)婦跳樓自殺案，兩起案例比較相似，執(zhí)行簽字授權(quán)的主都是患者家屬而非患者本人。其次在知情同意權(quán)的落實上，有書面的簽字形式，但是這種模式在實踐中卻簡化成了“程序主義”和滑向家長主義的模式[12]，且在相應(yīng)的法律文件中，并沒有對知情同意范式進(jìn)行規(guī)范，什么樣的告知是恰當(dāng)?shù)?，法律條文無法量化，但告知不足卻會成為醫(yī)療糾紛的源起。

4 有效實施知情同意權(quán)的途徑

4.1 重塑社會信任

要破解醫(yī)患信任的危機，有效落實知情同意權(quán)，首要的任務(wù)是建立符合社會轉(zhuǎn)型時期的社會信任模式。社會信任是個系統(tǒng)工程，要以制度為依托，以文化引領(lǐng)為手段，以成員的有效踐行為著眼點。由于我國正處于社會轉(zhuǎn)型時期，正從關(guān)系信任到制度信任轉(zhuǎn)變，因而重塑社會信任的首要任務(wù)是建立制度信任，也是普遍性信任建立的基石。制度信任是依賴社會的制度規(guī)范、法律規(guī)范保障和約束力的信任，這種信任模式是通過強制性的規(guī)則來維系社會交往主體之間的信任關(guān)系，能較好地減少交往主體之間的不確定性，降低信任的風(fēng)險，更好保護(hù)雙方的利益，有助于社會成員之間、組織之間建立信任關(guān)系。同時社會信任的建立不僅需要剛性的制度規(guī)約，還需要輔以柔性文化進(jìn)行滋養(yǎng)。通過文化的引領(lǐng)作用可以促進(jìn)成員之間的信任。因此，要加強社會道德建設(shè)，在全社會范圍內(nèi)積極培育和踐行社會主義核心價值觀。通過社會主義核心價值觀引領(lǐng)人們，形成價值共識。加強社會公德、職業(yè)道德、家庭美德、個人品德教育，弘揚中華傳統(tǒng)美德，弘揚時代新風(fēng)[13]，以便更好地塑造社會信任。

4.2 建立交往性醫(yī)患關(guān)系

知情選擇是患者的基本權(quán)利，有利于患者消除自身的不確定感，提升對醫(yī)者的心理依從度; 醫(yī)者履行告知是知情選擇的必要前提[14]。因而，知情同意權(quán)有效的實施要依賴于醫(yī)患雙方良好關(guān)系的建立。醫(yī)患雙方要建立以理解為目的的交往性醫(yī)患關(guān)系，從言語的有效性條件出發(fā)，促成醫(yī)患之間真實的、真誠的和正確的言語行為的實現(xiàn)[15]。在履行知情同意權(quán)時，醫(yī)患之間表現(xiàn)應(yīng)該是真實的，醫(yī)生應(yīng)該為患者提供關(guān)于疾病狀況、治療費用和方案等真實情況，并能夠及時、全面地回答患者提出的疑問，落實患者知情權(quán)。而真誠則是指醫(yī)生能夠告知患者關(guān)于疾病的全部真實情況，以便患者能夠及時掌握病情，治療等客觀情況，積極地參與到醫(yī)療決策中，落實患者的同意權(quán)。正確的言語行為則是指醫(yī)生在履行告知義務(wù)時，能夠把晦澀難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語轉(zhuǎn)換為通俗易懂的、便于患者接受的語言，有助于落實患者的知情同意權(quán)。

4.3 完善知情同意權(quán)的相關(guān)法律法規(guī)

完備的法律基礎(chǔ)是醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的行為規(guī)范，是患者知情同意權(quán)的法律保障，也是醫(yī)患信任建立的有力抓手。根據(jù)我國國情以及知情同意權(quán)的實施現(xiàn)狀，完善相應(yīng)法律法規(guī)，借鑒國際立法，制定一部專為保護(hù)患者權(quán)益的法律文件，有效地保證知情同意權(quán)貫徹執(zhí)行。在該法律文件中，應(yīng)界定知情同意權(quán)的主體，借鑒民法中對民事行為能力的主體界定，對于年滿18周歲以上具有完全民事行為能力的人，在病情較輕的情況下，對患者不會形成刺激以及造成病情的惡化，可以直接告知；對于年滿18周歲以上具有完全民事行為能力的，在病情較重的情況下，直接告知對患者有可能形成刺激，造成病情的惡化，則選擇告知其家屬，在征得家屬的同意下，綜合考慮，可以建議告知或不告知患者。另外完善告知的義務(wù)制度，明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員告知的范圍、告知的方式、告知的程度、告知的對象等相應(yīng)內(nèi)容以及未履行告知義務(wù)以及告知不當(dāng)?shù)惹址富颊咧橥鈾?quán)的法律責(zé)任。