張 莉，薛云珍

(山西醫(yī)科大學人文社會科學學院，山西 太原 030001，469084134@qq.com )

近年來，癌癥呈多發(fā)、高發(fā)態(tài)勢，晚期癌癥已經(jīng)成為危害個體生命健康的首要因素?！?018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》報告顯示，2018年全球有大約1810萬癌癥新發(fā)病例和960萬癌癥死亡病例。其中，肺癌的發(fā)病率為11.6%、死亡率為18.4%，仍是排名第一位的惡性腫瘤；其次，乳腺癌(11.6%)、前列腺癌(7.1%)、結直腸癌(6.1%)的發(fā)病率最高，結直腸癌(9.2%)、胃癌(8.2%)、肝癌(8.2%)死亡率最高[1]。癌末患者數(shù)量不斷增加的社會現(xiàn)實導致臨終關懷服務需求的持續(xù)上漲，如何提高癌末患者臨終階段的生命質量成為一項重要議題，正在受到全社會的廣泛關注[2-3]。本文利用個案管理的方法介入癌末患者臨終關懷服務，以期豐富社會工作具體方法運用的實踐資料。

1 臨終關懷與個案管理

臨終關懷服務的提供能夠提高臨終者的生命質量，使其舒適、愉悅地度過人生的最后階段；同時，臨終關懷服務可以彌補普通醫(yī)療服務對癌末患者人文關懷的不足，是改善醫(yī)療服務計劃的重要環(huán)節(jié)。

個案管理是在傳統(tǒng)個案工作方法的基礎上發(fā)展起來的一種整合性的工作方法，指個案管理者通過協(xié)調、連接及整合資源的方法，為具有多重困境與需要的案主提供全方位的服務，幫助案主擺脫困境、強化資源網(wǎng)絡及增進使用資源的能力[4]。在有關個案管理的研究中，多數(shù)集中在醫(yī)藥學、護理學方面。由于個案管理模式注重對服務資源整合協(xié)調的特點，在與社會工作有關的研究中，個案管理常被用于精神病患者、老年人或殘疾人的長期照顧和社區(qū)矯正、社區(qū)照顧等領域；而在臨終關懷方面應用的研究較少，個案管理介入癌末患者臨終關懷服務有其可行性和必要性。

2 個案管理介入癌末患者臨終關懷服務的可行性及必要性

癌末患者的臨終關懷服務具有以下兩個特點：

第一，癌末患者面臨多重、復雜問題和需求。癌末患者生命已經(jīng)走到最后階段，生理和心理都承受著巨大壓力。從生理層面來看，癌末患者承受著癌痛的折磨，同時還有治療藥物帶來的其他不適反應；從心理層面來講，無論是臨終者還是家屬，大部分人都會或多或少產(chǎn)生焦慮抑郁、懼怕死亡等負面情緒；從社會適應上來看，癌末患者需社會支持，包括情緒性支持、經(jīng)濟支持、服務性支持和社會支持；從靈性層面來講，癌末群體有著巨大的靈性需求。臨終關懷中的靈性需求具體包括減輕患者對死亡的恐懼、滿足文化信仰需求、尋找生命意義、幫助完成未盡心愿等[5]。

第二，癌末患者的需求需要整合多方服務機構資源。癌末患者的多元化需求需要多方機構共同為其提供服務。在服務過程中要強調本土化原則，強調服務內容的系統(tǒng)性和服務方法的多樣性，形成政府、醫(yī)院、醫(yī)務社會工作者服務機構和醫(yī)務社會工作者團隊合作的資源系統(tǒng)和服務體系[6]，整合多方不同機構的資源，確保案主能夠得到高質量的可持續(xù)服務。

而個案管理模式正適用于面臨多重困境、有復雜且多重問題或需要多種機構提供服務的案主[7]。綜上所述，多種服務資源網(wǎng)絡形成一個服務團隊，不同資源間協(xié)同服務的工作模式有利于發(fā)揮團隊最大價值，進而使服務對象收益最大化。所以，利用個案管理的模式介入臨終關懷服務有其可行性及必要性。

3 實務研究

本研究由醫(yī)務社會工作者在山西省某綜合性醫(yī)院腫瘤科選取符合要求的服務對象提供臨終關懷服務，案例中的服務對象張某為醫(yī)務社會工作者主動接觸而來。經(jīng)過專業(yè)關系的建立，從“身、心、社、靈”四個維度整合社會工作師、醫(yī)護人員、營養(yǎng)師和志愿者等多方面的資源對癌末患者進行干預，以期舒緩患者情緒，減輕患者對死亡的恐懼，提升臨終生命質量，從全人的角度為其提供幫助。

3.1 案例背景

案主張某，60歲，退休前是一名普通的叉車工人，性格內向，話不多，愛好攝影。張某已婚并育有一子，兒子在外地工作，不?；丶?。妻子曾是一名服裝導購員，性格外向開朗。2017年案主因咳嗽、咳血伴有胸悶就醫(yī)，被確診為右肺腺癌，病情不容樂觀。經(jīng)過一年的治療，家底已經(jīng)被掏空，案主及家屬皆身心俱疲，案主身體已經(jīng)被放療、化療治療折磨得體力不支，無法繼續(xù)承受化療藥物的副作用，所以轉為姑息營養(yǎng)支持。

3.2 需求評估及目標界定

3.2.1 需求評估

經(jīng)過初步建立專業(yè)關系，醫(yī)務社會工作者與案主共同分析，并對案主需求的優(yōu)先次序排列：醫(yī)療舒緩的需求，癌癥給案主帶來的生理上的疼痛以及使用的治療藥物副作用帶來的身體上的不適；緩解心理壓力的需求，張某自患病以來，常常處于抑郁的情緒當中，心情低落，認為自己拖累了整個家庭；靈性照顧的需求，張某自知自己的病情已經(jīng)到了晚期，治愈的可能性較小，產(chǎn)生了對死亡的恐懼，對待生活的態(tài)度十分消極。

3.2.2 目標界定

總目標：從全人的角度幫助案主擺脫困境，提升臨終階段生命質量，強化案主資源網(wǎng)絡，增強服務對象運用資源解決問題的能力。

具體目標：協(xié)助案主聯(lián)絡醫(yī)務人員進行疼痛評估并了解用藥方法，緩解癌痛；協(xié)助案主增加與病友的聯(lián)系，調整錯誤認知，排除情緒困擾；協(xié)助案主參加醫(yī)院有關小組活動，擴展交際圈，與醫(yī)院相關組織建立長期關系，為案主提供生活上的幫助；引導案主探尋生命的意義與價值，減輕對死亡的恐懼感，幫助案主完成最后的心愿。

3.3 個案管理服務實施

3.3.1 資源鏈接與資源整合

個案管理強調發(fā)掘和利用案主身邊的資源網(wǎng)絡，強化其獲取及運用資源的能力。經(jīng)過醫(yī)務社會工作者和案主的共同分析認為，案主張某可以利用的資源系統(tǒng)有以下幾類：醫(yī)院的醫(yī)護人員、案主的家屬和朋友、義工志愿者團體、醫(yī)務社會工作者。

表1 張某個案管理服務實施過程

3.3.2 障礙識別與排除

案主處于困境之中，但是因為一些原因案主無法取得并有效使用資源，此時就需要醫(yī)務社會工作者確認案主的資源障礙并予以排除。巴魯和明克把阻礙案主使用資源的障礙歸納為三種：外在障礙、內在障礙和恒久性失能。外在障礙主要表現(xiàn)為案主所需要的資源不存在或缺乏，或不能滿足案主的需要；內在障礙主要是指案主個人的信念、態(tài)度與價值觀，影響了案主的行為方式，阻礙案主發(fā)掘并利用資源；恒久性失能是指個人無法控制的一些因素，例如肢體殘障等無法改變的事實[4]。

在本案中，影響案主使用資源的外在障礙是存在資源，但缺乏取得該項資源所需的次級，例如案主張某不知道醫(yī)院內的志愿者服務資源可以被利用，也不知道如何利用。經(jīng)過鏈接和協(xié)商，醫(yī)務社會工作者將醫(yī)院志愿者資源引介給案主，使其相互連接，減輕案主生活照顧的壓力。內在障礙包括案主的悲觀論者思考模式，例如案主認為自己應該對患病帶來的后果負責，有強烈的負罪感，呈現(xiàn)沮喪、無助的狀態(tài)。醫(yī)務社會工作者利用理性情緒療法與案主非理性信念進行辯論，發(fā)展出正確合理的信念，克服內在障礙的影響，提高了資源利用的效率。據(jù)分析，本案案主不存在恒久性失能的問題。

3.4 服務評估

本研究采用目標實現(xiàn)程度測量、醫(yī)務社會工作者評價兩種方法進行服務結果評估。目標實現(xiàn)程度測量：醫(yī)務社會工作者和服務對象討論目標測量體系，由案主評價服務初期預設目標達成情況。

表2 目標實現(xiàn)程度評估

醫(yī)務社會工作者對案主的評估：起初案主飽受肺癌的折磨，身體和心理上都遭受著巨大傷害。經(jīng)過個案管理方法的介入，緩解了案主由于治療帶來的生理不適感，案主情緒有所改善，減少了負面情緒。醫(yī)務社會工作者為其構建了社會支持網(wǎng)絡并完成了案主未盡的心愿。案主需求得到滿足，能夠自主使用不同資源。

從以上評價可以看出，案主臨終關懷服務的目標基本達成，案主與醫(yī)務社會工作者共同認為可以到達結案要求。

4 個案管理介入臨終關懷服務的倫理困境討論

在臨終關懷服務中，醫(yī)務社會工作者難免會觸及案主價值觀念和人情倫理，常常面臨諸多倫理問題，如何面對不同的倫理困境并作出正確的抉擇，直接影響到社會工作服務效果。筆者根據(jù)個案管理介入臨終關懷服務的經(jīng)驗和感受，簡要分析實務中面臨的倫理問題，并提出相應對策，以期為相關研究和實務開展提供參考。

4.1 中國傳統(tǒng)生死觀導致的倫理困境

臨終關懷服務對象生命走向衰亡，在實際工作中不可避免會涉及生與死的問題。但是在中國傳統(tǒng)觀念的影響下，人們往往避諱談及“死亡”，認為死亡是個不吉利的、令人悲傷的話題[8]。根深蒂固的傳統(tǒng)觀念難以動搖，阻礙了死亡教育等工作的實施，這對臨終關懷服務的開展帶來了極大的困難。

4.2 保密與病情告知引發(fā)的倫理困境

社會工作倫理原則強調服務對象的知情權，但是實際工作中，考慮到患者的年紀或心理承受能力，家屬會對患者的病情有所隱瞞，所以部分案主對自己的病情并不知情。病情的隱瞞不但妨礙了案主對最后生活的規(guī)劃，降低了臨終前的生活質量，還會影響臨終關懷服務的效果。醫(yī)務社會工作者是否應該將病情如實告知案主，這是保密原則與知情同意中告知原則兩者沖突產(chǎn)生的困境。

4.3 案主自決與專業(yè)服務要求引發(fā)的倫理困境

案主自決是社會工作倫理中重要的一項基本倫理原則，個案管理的工作方法強調對服務資源的整合利用。從案主自決的角度來看，在醫(yī)務社會工作者為案主鏈接資源提供服務時，案主有權接受或拒絕醫(yī)務社會工作者為其鏈接到的服務，并且，當家屬和案主產(chǎn)生不同的決定會讓醫(yī)務社會工作者處于兩難的境地。

針對臨終關懷服務中的倫理困境，需要采取有效的措施，作出合理的倫理抉擇。筆者認為，首先應遵循基本倫理原則。醫(yī)務社會工作者在使用個案管理方法介入臨終關懷服務時應遵循基本倫理原則。在進行倫理抉擇時，參照保護生命、平等和差別平等、自主和自由、最少傷害、生活質量、隱私和保密、真誠的倫理原則。其次，善用個案管理服務團隊。個案管理是強調多團隊合作的模式，在面對倫理抉擇時，醫(yī)務社會工作者可與其他專業(yè)團隊人員共同協(xié)商決策，必要時也可征求同行與督導的意見，選擇最佳服務方案。最后，倡導完善生前預囑服務程序。生前預囑是個人在無法為自己作出決定或表明自己對醫(yī)療治療選擇的情況下，在意識清楚時提前簽署的書面文件[9]。生前預囑體現(xiàn)了社會工作倫理中知情同意原則，不僅有利于避免臨終關懷服務中的倫理兩難，也有利于推動醫(yī)患關系走向更加和諧的狀態(tài)。

5 結論

5.1 研究的局限性

由于個案管理是一個強調資源整合的方法，所以醫(yī)務社會工作者在整個臨終關懷團隊中扮演著舉足輕重的角色，他的能力大小會對服務質量產(chǎn)生非常重要的影響。個案管理的提供者需要具備專業(yè)的醫(yī)務社會工作者的資格，并且應該接受過專門的個案管理技能訓練[4]。在服務過程中，由于醫(yī)務社會工作者能力的局限性，本研究存在一定的不足。無論是醫(yī)務社會工作者專業(yè)技巧還是相關知識儲備不足，都會影響臨終關懷的服務質量。因此，醫(yī)務社會工作實務中，醫(yī)務社會工作者應具備醫(yī)學、心理學、社會工作等多學科的知識背景，不斷提高自我知識儲備與素養(yǎng)[10]。

5.2 發(fā)展建議

第一，妥善處理倫理問題，作出正確抉擇。個案管理介入臨終關懷實務的多元性使得醫(yī)務社會工作者有時面臨著艱難的倫理困境[11]，此時，醫(yī)務社會工作者應該遵循社會工作基本倫理原則，考量案主文化背景結合實際經(jīng)驗作出倫理抉擇，并與督導和團隊成員及時溝通交流。

第二， 促進個案管理與社會工作三大方法共同發(fā)展。作為社會工作方法之一的個案管理模式在醫(yī)務社會工作中未受到過多關注。在實踐工作中應當根據(jù)對案主的具體情況評估，選用適當?shù)姆椒槠涮峁┓?，促進個案管理與社會工作三大方法共同發(fā)展。

第三，加強醫(yī)務社會工作者人才隊伍建設。我國的醫(yī)務社會工作人才短缺，并且大多數(shù)人員非專業(yè)受訓的醫(yī)務社會工作者，這嚴重地阻礙了我國醫(yī)務社會工作的進一步發(fā)展。加強醫(yī)務社會工作者人才隊伍建設要在高校大力開展醫(yī)務社會工作教育工作，鼓勵醫(yī)院設立醫(yī)務社會工作者相關崗位，注重完善人才激勵保障制度[12]。

第四，創(chuàng)造人文關懷的良好社會氛圍。當前我國醫(yī)學模式向生物、心理、社會醫(yī)學模式逐漸轉變，在關注疾病的同時更加注重“人”本身的感受與社會環(huán)境的影響。新時代的背景下要求我們要在全社會形成濃厚的人文氛圍，加強人文教育。