廖紅舞，郝純毅，張 雷，陸 婷，周順連，李 潔

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)/ 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142, liaohongwu2015@163.com)

CAR-T細(xì)胞免疫療法仍屬于新興技術(shù)，在目前開展的臨床研究中，其技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、臨床療效與潛在風(fēng)險(xiǎn)尚需長期更多數(shù)據(jù)的積累。如何合理開展臨床研究，使患者盡快安全、有效地獲益于CAR-T細(xì)胞免疫療法，仍需不斷探索。筆者結(jié)合CAR-T細(xì)胞免疫療法臨床研究的發(fā)展、國內(nèi)外細(xì)胞治療臨床研究的監(jiān)管制度及所在中心臨床研究倫理審查的實(shí)踐，探討CAR-T細(xì)胞免疫療法臨床研究的倫理審查要點(diǎn)，為在目前階段及現(xiàn)行法規(guī)下促進(jìn)我國細(xì)胞類產(chǎn)品臨床研究規(guī)范開展，保障受試者安全與權(quán)益提供參考。

1 CAR-T細(xì)胞免疫療法概況

1.1 CAR-T細(xì)胞免疫療法與臨床研究

CAR-T細(xì)胞免疫療法的概念最早在1989年提出，屬于過繼免疫治療的一種，目前已發(fā)展至第四代技術(shù)，它是通過導(dǎo)入CAR基因修飾患者的T細(xì)胞，并將構(gòu)建的這種CAR-T細(xì)胞經(jīng)體外擴(kuò)增、純化后回輸，從而達(dá)到靶向殺傷腫瘤細(xì)胞，治療疾病的目的。2017年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了2項(xiàng)以CD19為靶點(diǎn)的CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品(Kymriah和Yescarta)上市，成為CAR-T技術(shù)產(chǎn)品從臨床研究走向臨床應(yīng)用許可的歷史性的里程碑事件，也吸引了眾多研究機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)一步對(duì)CAR-T臨床研究的投入。

我國在CAR-T細(xì)胞免疫技術(shù)領(lǐng)域起步相對(duì)較晚，但近年來發(fā)展趨勢(shì)迅猛。截至2019年2月，我國登記的CAR-T臨床研究項(xiàng)目有220余項(xiàng)，僅次于美國。但限于目前的科學(xué)認(rèn)知與臨床研究經(jīng)驗(yàn)，CAR-T細(xì)胞免疫療法的研究和其他創(chuàng)新療法一樣，在高速發(fā)展過程中存在很多不確定性及未知的風(fēng)險(xiǎn)，其常見的不良反應(yīng)為細(xì)胞因子釋放綜合征和CAR-T細(xì)胞相關(guān)腦病綜合征，如果不能很好監(jiān)控，甚至?xí){生命[1]。此外，CAR-T細(xì)胞免疫療法還可能導(dǎo)致脫靶效應(yīng)、神經(jīng)毒性、腫瘤溶解綜合征及因基因整合或細(xì)胞復(fù)制可能帶來的二次腫瘤的潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床研究的探索與科學(xué)監(jiān)管帶來巨大的挑戰(zhàn)。

1.2 國內(nèi)外細(xì)胞治療臨床研究的監(jiān)管制度

目前國際上對(duì)細(xì)胞治療臨床研究的監(jiān)督管理主要采取3種模式[2-3]:①美國和歐盟在管理上將免疫細(xì)胞治療作為人體細(xì)胞及組織產(chǎn)品或體細(xì)胞治療產(chǎn)品的一種，納入藥品監(jiān)管體系。2005年美國聯(lián)邦政府頒布的《人體細(xì)胞及組織產(chǎn)品的管理規(guī)定》，根據(jù)研究的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采用分層管理模式。歐盟于2008年12月30日實(shí)行《先進(jìn)治療醫(yī)藥產(chǎn)品管理規(guī)定》，將細(xì)胞免疫治療的研究作為體細(xì)胞治療產(chǎn)品的一種納入其藥品監(jiān)管體系，由其成立的專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行評(píng)審;②澳大利亞藥品管理部門部分采納了美國FDA和歐洲藥品管理局的模式，將干細(xì)胞治療和基因修飾的細(xì)胞研究納入生物制品管理，而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)個(gè)體開展的細(xì)胞治療排除在外;③日本將免疫細(xì)胞治療實(shí)行雙軌制管理，以注冊(cè)上市為目的的細(xì)胞治療產(chǎn)品由藥品管理部門監(jiān)管，而只在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的免疫細(xì)胞療法由衛(wèi)生行政部門管理。

相比于歐美等國在細(xì)胞技術(shù)的研究與監(jiān)管制度的探索[4]，我國起步相對(duì)較晚，很長一段時(shí)間以來，細(xì)胞免疫療法按第三類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行管理，在臨床研究與應(yīng)用中一度帶來混亂[5]。隨著國內(nèi)監(jiān)管部門對(duì)細(xì)胞治療技術(shù)認(rèn)識(shí)的不斷深入以及我國加入人用藥物注冊(cè)技術(shù)要求國際協(xié)調(diào)會(huì)議-藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(International Council for Harmonization- Good Clinical Practice,ICH-GCP)的推動(dòng)下，國家食品藥品監(jiān)督管理總局于2017年12月發(fā)布了《細(xì)胞制品研究與評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則(試行)》[6]，以進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)細(xì)胞類產(chǎn)品的研究、開發(fā)與評(píng)價(jià)。細(xì)胞治療產(chǎn)品按照藥品管理的要求，在GMP條件下生產(chǎn)并按GCP要求開展注冊(cè)臨床試驗(yàn)，已成為國家監(jiān)管部門的共識(shí)。同時(shí)，借鑒細(xì)胞治療臨床研究在美、歐、日等發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體以多種方式開始進(jìn)入臨床應(yīng)用的管理經(jīng)驗(yàn)，為規(guī)范并加快細(xì)胞治療學(xué)科的發(fā)展，2019年2月26日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用管理?xiàng)l例(征求意見稿)》[7]，提出了生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床研究實(shí)行分級(jí)管理，明確了對(duì)臨床研究預(yù)期成果為藥品的仍按照《藥品管理理法》管理。2019年3月29日，針對(duì)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)研發(fā)、制備并在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展的體細(xì)胞治療臨床研究，國家衛(wèi)健委起草了《體細(xì)胞治療臨床研究和轉(zhuǎn)化應(yīng)用管理辦法(試行)》(征求意見稿)[8]，提出了與產(chǎn)業(yè)化前景明顯的細(xì)胞治療產(chǎn)品錯(cuò)位發(fā)展；規(guī)定了開展體細(xì)胞治療臨床研究的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與研究項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)進(jìn)行備案；對(duì)于質(zhì)量管理體系不符合要求、項(xiàng)目人員不能有效履職、擅自更改研究方案、不及時(shí)報(bào)告嚴(yán)重不良事件、差錯(cuò)、事故、項(xiàng)目進(jìn)展報(bào)告等情形的研究予以暫停整改。針對(duì)未完成備案擅自開展研究、整改不合格，違反研究規(guī)范和倫理原則、損害受試者權(quán)益、非法廣告宣傳等情形的研究，責(zé)令其停止，予以通報(bào)批評(píng)，并按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理。至此，從2017年指導(dǎo)原則(試行)的頒布到2019年征求意見稿的發(fā)出，國內(nèi)對(duì)細(xì)胞治療臨床研究監(jiān)管的“雙軌制”方向已基本確立。

2 CAR-T細(xì)胞免疫療法臨床研究的倫理審查與實(shí)踐

2.1 明確資質(zhì)，規(guī)范開展

由于前期國家監(jiān)管機(jī)制尚未健全，目前我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)CAR-T細(xì)胞免疫治療研究仍是以科研課題及研究者發(fā)起的研究為主，其存在較大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與監(jiān)管缺失。研究者發(fā)起的臨床研究，總體上來說受試者總?cè)藬?shù)和研究中心的數(shù)量均較小[9]，當(dāng)這類未完全按照GCP規(guī)范開展的非注冊(cè)研究數(shù)據(jù)用于藥品注冊(cè)審評(píng)時(shí)其研究數(shù)據(jù)的可信性有待考證，受試者的安全也存在較大的風(fēng)險(xiǎn)隱患[10]。

因此，在倫理審查中，基于目前法規(guī)，①宜對(duì)按藥品注冊(cè)申報(bào)的CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品嚴(yán)格按照藥品質(zhì)量管理規(guī)范(GCP)、《細(xì)胞制品研究與評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則(試行)》進(jìn)行評(píng)估，且隨著認(rèn)知的提升，管理部門陸續(xù)發(fā)布的CAR-T細(xì)胞制備的質(zhì)量管理規(guī)范和臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)相關(guān)的考慮也是倫理審查的重要參考文件。②對(duì)于研究者發(fā)起的前期小樣本探索性研究，也應(yīng)遵循GCP的相關(guān)要求開展，嚴(yán)格倫理審查制度，包括審查主要研究者的資質(zhì)背景與專業(yè)能力，第三方細(xì)胞制備公司的資質(zhì)及前期安全性數(shù)據(jù)與質(zhì)控管理，完善臨床方案設(shè)計(jì)、知情同意、風(fēng)險(xiǎn)控制等過程，以增加試驗(yàn)數(shù)據(jù)的可信性，充分保障受試者安全，為未來的注冊(cè)研究提供更有力的數(shù)據(jù)支撐與質(zhì)量保證。③對(duì)于由醫(yī)療機(jī)構(gòu)研發(fā)、制備并在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展的臨床研究，為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管與促進(jìn)其合規(guī)、高質(zhì)開展，應(yīng)參照國家衛(wèi)健委發(fā)布的現(xiàn)行征求意見稿管理辦法，并在國家認(rèn)可的備案機(jī)構(gòu)開展。CAR-T臨床研究倫理審查是否能夠批準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、研究者、實(shí)驗(yàn)室的資質(zhì)是首要確認(rèn)的要素。

2.2 方案完備、安全實(shí)施

回顧我中心倫理委員會(huì)在多項(xiàng)CAR-T臨床研究審查中對(duì)方案提出的修訂意見，部分案例如下：方案中描述“經(jīng)一次性CAR-T細(xì)胞治療后，可使多數(shù)小鼠體內(nèi)已形成的腫瘤完全消失……”,需補(bǔ)充臨床研究前期動(dòng)物試驗(yàn)的數(shù)據(jù)、體外殺傷試驗(yàn)、多次給藥、長毒、致畸等毒性試驗(yàn)結(jié)果；需核查方案中支原體檢測(cè)方法是否為藥典使用方法；需補(bǔ)充解凍后回輸前的細(xì)胞產(chǎn)品成活率；30小時(shí)的運(yùn)輸時(shí)間是否過長，能否保證細(xì)胞質(zhì)量，需核實(shí)；方案中對(duì)于劑量限制性毒性的定義，請(qǐng)研究者核實(shí)“持續(xù)超過30天”是否準(zhǔn)確，如果為了滿足劑量限制性毒性的要求對(duì)受試者不做干預(yù)，需說明如何保證受試者的安全；需補(bǔ)充及說明連續(xù)多次給藥的依據(jù)，如果CAR-T細(xì)胞在血中含量尚可，是否有必要多次頻繁給藥。

“不科學(xué)的研究是不倫理的?！狈瞎J(rèn)的科學(xué)原理，并有充分的科學(xué)文獻(xiàn)及前期研究數(shù)據(jù)以支持臨床研究設(shè)計(jì)是倫理審查的必要條件之一。由于CAR-T產(chǎn)品“活”細(xì)胞的生物學(xué)特性，加之其取自不同的患者血液，細(xì)胞本身個(gè)體差異較大，細(xì)胞的制備過程、質(zhì)量控制和藥效學(xué)研究對(duì)臨床試驗(yàn)的影響遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)的化學(xué)或生物大分子藥物。因此，在以上案例CAR-T細(xì)胞免疫療法的倫理審查實(shí)踐中，我中心尤其注意非臨床藥效學(xué)研究與臨床研究審查并重，既重視臨床中受試者風(fēng)險(xiǎn)管理措施，又謹(jǐn)慎審查前期非臨床數(shù)據(jù)的完備與安全可靠，包括：①要求申辦方在方案中提供完整可靠的非臨床研究數(shù)據(jù)[11],包括細(xì)胞制備的可追溯的質(zhì)量管理規(guī)范、體內(nèi)/外的藥效學(xué)研究、藥代研究、安全性研究(試驗(yàn)動(dòng)物的選擇、一般毒性試驗(yàn)、插入性突變風(fēng)險(xiǎn)等)，試驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)管控(批間差異與交叉污染的檢測(cè)、細(xì)胞放行標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)輸過程等)等。②在臨床研究設(shè)計(jì)部分[12]，評(píng)估其在實(shí)現(xiàn)研究科學(xué)目的的同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)是否最小化，如目標(biāo)適應(yīng)證人群的選擇、入排標(biāo)準(zhǔn)的制定、患者免疫功能、生物標(biāo)志物、生活質(zhì)量變化等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的確定、停止的標(biāo)準(zhǔn)、劑量限制性毒性定義、SAE的判斷與處理、風(fēng)險(xiǎn)防控預(yù)案管理、數(shù)據(jù)與安全監(jiān)察、隨訪計(jì)劃等。③方案中還應(yīng)充分評(píng)估其是否考慮患者疾病的嚴(yán)重程度、所處階段以及現(xiàn)有的治療規(guī)范，是否對(duì)患者進(jìn)行足夠長時(shí)間的持續(xù)隨訪或終身隨訪，以確定其長期有效性及充分暴露相關(guān)的安全性問題[6]。

2.3 知情充分，誠信客觀

回顧我中心倫理委員會(huì)在多項(xiàng)CAR-T臨床研究審查中對(duì)知情同意書提出的修訂意見，部分案例如下：研究背景與研究過程介紹復(fù)雜，專業(yè)術(shù)語難以理解，存在誘導(dǎo)性語句及大量與受試者治療不相關(guān)的內(nèi)容；該治療技術(shù)是否已用于人體治療，治療效果的客觀評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)未提供；風(fēng)險(xiǎn)告知不全，或不充分，或過于絕對(duì)，如，骨髓穿刺的風(fēng)險(xiǎn)未說明，注射CAR-T的移植抗宿主病、未控制的T細(xì)胞增生的風(fēng)險(xiǎn)在研究方案中有，在知情同意書中未告知，任何研究都存在未知的風(fēng)險(xiǎn)未告知，“提取的血細(xì)胞量有嚴(yán)格控制，所以對(duì)于您來說是十分安全的?！泵枋鲞^于絕對(duì)；受試者是否有替代治療方案未告知；隱私部分措辭表述不妥，如“您的隱私非常重要，申辦方將用很多防護(hù)措施保護(hù)您的隱私，然而，也不能確保您的身份將永不為人所知?！?/p>

知情同意書是受試者權(quán)益保護(hù)的重要手段，從以上案例及2018年9月報(bào)道的首例CAR-T療法醫(yī)療糾紛案，醫(yī)學(xué)倫理基本原則體現(xiàn)在了知情同意書中，倫理委員會(huì)審查的主要關(guān)注點(diǎn)是知情描述是否遵守了科研誠信、實(shí)事求是、充分告知的基本原則，包括審查：①知情同意書是否通俗易懂，是否介紹細(xì)胞免疫治療的原理、研究目的與研究過程，清楚表述“臨床研究”，而不是以“臨床治療”的說法代替，使受試者在知情同意過程中存在“治療性誤解”。②知情同意書要素是否均如實(shí)、充分告知。申辦方/研究者不應(yīng)為追尋新的技術(shù)與研究成果，或者避重就輕，夸大獲益可能，隱瞞潛在風(fēng)險(xiǎn)，誘導(dǎo)患者參加臨床研究。這不僅嚴(yán)重違背倫理原則，也會(huì)降低受試者的依從性，甚而延誤病情，損害受試者利益。③知情同意書是否對(duì)CAR-T細(xì)胞免疫療法特有的風(fēng)險(xiǎn)，如細(xì)胞因子風(fēng)暴、脫靶效應(yīng)、神經(jīng)毒性、腫瘤溶解綜合征、二次腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分告知，知情過程是否公正、合理。④研究中涉及基因信息，是否有防止隱私信息泄露的必要保護(hù)措施，是否體現(xiàn)受試者對(duì)其基因信息應(yīng)有保密、維護(hù)、支配等相關(guān)權(quán)利。⑤是否告知受試者目前還可能選擇的替代治療方案，使受試者充分了解研究的風(fēng)險(xiǎn)并遵循完全自愿的原則參與臨床試驗(yàn)。⑥費(fèi)用與賠償部分是否明確受試者在臨床研究過程中不收取任何研究相關(guān)費(fèi)用，如果發(fā)生研究相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，受試者應(yīng)得到及時(shí)免費(fèi)的治療，并根據(jù)國家法律得到相應(yīng)的賠償和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

2.4 持續(xù)跟蹤，降低風(fēng)險(xiǎn)

回顧我中心倫理委員會(huì)在多項(xiàng)CAR-T臨床研究審查中對(duì)嚴(yán)重不良事件(SAE)提出的意見，部分案例如下：針對(duì)該例SAE需密切關(guān)注研究中受試者安全，與實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步討論分析，核查細(xì)胞輸入活性陽性率檢測(cè)方法和穩(wěn)定性驗(yàn)證，建議降低回輸劑量，必要時(shí)暫緩入組，修改研究方案；結(jié)合細(xì)胞因子水平檢測(cè)結(jié)果,考慮該例SAE為CAR-T細(xì)胞相關(guān)嚴(yán)重細(xì)胞因子釋放綜合征所致,建議停止該劑量組入組,由藥物安全委員會(huì)討論、評(píng)估后決定后續(xù)劑量的調(diào)整，并進(jìn)行方案修正。

在細(xì)胞治療產(chǎn)品臨床試驗(yàn)中，不良反應(yīng)的頻率及嚴(yán)重程度存在很大的不確定性。如上述案例，在倫理審查時(shí)應(yīng)關(guān)注事件發(fā)生的根本原因，評(píng)估其處理措施的合理性，是否需要采取更多保護(hù)措施或需要修訂方案及知情同意書，必要時(shí)組織相關(guān)專家、倫理委員進(jìn)行實(shí)地訪查，甚至?xí)和ＥR床研究入組。由于目前尚無預(yù)測(cè)嚴(yán)重細(xì)胞因子釋放綜合征的有效指標(biāo)[1]，因此倫理審查對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)控制更需嚴(yán)格謹(jǐn)慎，包括：①研究者是否具備相應(yīng)的資質(zhì)及能力，尤其是利用已有經(jīng)驗(yàn)對(duì)于可能發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征的預(yù)防與處理的能力。必要時(shí)按照方案風(fēng)險(xiǎn)防控啟動(dòng)應(yīng)急計(jì)劃，多學(xué)科多團(tuán)隊(duì)配合。②關(guān)注上報(bào)的嚴(yán)重不良事件是否為預(yù)期不良事件，是否與研究相關(guān)以及患者轉(zhuǎn)歸，全面評(píng)估研究中受試者的入組間隔、給藥周期的設(shè)置是否合理。對(duì)發(fā)生較大風(fēng)險(xiǎn)可能時(shí)，建議逐例入組，甚至停止該劑量組的入組，以盡可能地減低對(duì)受試者的安全威脅。③加強(qiáng)全程監(jiān)管意識(shí)，注重定期跟蹤審查的頻率與力度，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較大的項(xiàng)目，建議縮短審查頻率至3個(gè)月或6個(gè)月，并提醒研究者按時(shí)提交項(xiàng)目進(jìn)展報(bào)告。

2.5 完善機(jī)制，提升能力

我中心是國內(nèi)較早開始CAR-T細(xì)胞臨床研究的中心之一，至今已開展多項(xiàng)臨床試驗(yàn)。如何使臨床研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施更加符合倫理要求，在受試者安全與權(quán)益得到充分保障下盡早獲得有意義的研究數(shù)據(jù)，我中心倫理委員會(huì)在審查實(shí)踐中一直努力探索，并啟動(dòng)系列措施以健全審查機(jī)制、提升倫理審查能力，包括：①梳理適用于細(xì)胞治療臨床研究的各項(xiàng)法規(guī)、指南、質(zhì)量管理規(guī)范及相關(guān)部門針對(duì)CAR-T細(xì)胞的具體指導(dǎo)意見，定期組織醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員對(duì)最新法規(guī)及政策進(jìn)行學(xué)習(xí)。②合理選擇項(xiàng)目主審委員，在專業(yè)上兼顧臨床與實(shí)驗(yàn)室并重，數(shù)量上主審專家不限于2名，必要時(shí)聘請(qǐng)獨(dú)立的專家顧問。③進(jìn)行階段性回顧，對(duì)審查工作中的代表性案例，近期審查情況再討論、分析、總結(jié)要點(diǎn)。④組織細(xì)胞免疫治療多學(xué)科專家組會(huì)議，提高專業(yè)認(rèn)知，從多角度確保受試者的安全與權(quán)益得到充分考量與討論，提高對(duì)研究風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)能力。

3 總結(jié)

綜上所述，CAR-T細(xì)胞治療的研究是隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)和免疫學(xué)等理論的發(fā)展而出現(xiàn)的新型細(xì)胞免疫治療技術(shù)，目前對(duì)這類技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知尚不充分。對(duì)于CAR-T細(xì)胞免疫療法的臨床研究，倫理審查應(yīng)遵循國家法規(guī)，同時(shí)借鑒發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，不斷加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)發(fā)展的認(rèn)知，提升審查能力，為推進(jìn)CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品及細(xì)胞治療臨床研究在國內(nèi)健康發(fā)展保駕護(hù)航。