邵建文，王錦帆

(南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇 南京 211166，401129629@qq.com)

當今社會，隨著醫(yī)學模式從生物醫(yī)學模式逐漸轉(zhuǎn)向生物-心理-社會醫(yī)學模式，醫(yī)生的臨床思維也需要逐漸轉(zhuǎn)變[1]，這就意味著過去的“以疾病為中心”，要轉(zhuǎn)移到“以患者為中心”。醫(yī)學與人文的融合漸漸浮現(xiàn)出來，醫(yī)患溝通的重要性逐漸凸顯出來，和諧友善的醫(yī)患溝通更加有利于醫(yī)護人員與患者及其家屬建立相對密切信任的關(guān)系[2]。本文旨在對中外醫(yī)患溝通模式進行醫(yī)學和人文結(jié)合的細節(jié)化研究，并將各個模式的醫(yī)學與人文要素及融合狀態(tài)進行比較，分析并厘清臨床醫(yī)患溝通應用的恰當方式與實踐選擇。

1 相關(guān)概念

在社會學中，模式是研究自然現(xiàn)象或社會現(xiàn)象的理論圖式和解決方案，同時也是一種思想體系和思維方式[3]。

醫(yī)患溝通的含義，是在醫(yī)療衛(wèi)生和保健工作中，醫(yī)患雙方圍繞診療、服務、健康及心理和社會等相關(guān)因素，以患者為中心，以醫(yī)方為主導，將醫(yī)學與人文相結(jié)合，通過醫(yī)患雙方各有特征的全方位信息進行多途徑交流，使醫(yī)患雙方形成共識并建立信任合作關(guān)系，指引醫(yī)護人員為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，達到維護患者健康、促進醫(yī)學發(fā)展的目的[4]。

醫(yī)患溝通模式，是對于醫(yī)患溝通全過程的概括性、總體性描述，是指導醫(yī)患溝通實踐、教學以及研究的綱領(lǐng)。醫(yī)患溝通模式能夠?qū)⒏骶驮\環(huán)節(jié)的注意點、醫(yī)生行醫(yī)的要求、醫(yī)患溝通的技巧等內(nèi)容以一種提綱、列表等形式呈現(xiàn)[5]。

要素，《辭?！返慕忉屖侵笜?gòu)成事物必不可少的因素，是組成系統(tǒng)的基本單位。醫(yī)患溝通的醫(yī)學要素，是指醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員對患者個體實施的醫(yī)學專業(yè)行為，如問診、查體、實驗室檢查、護理、治療前談話等；醫(yī)患溝通的人文要素，是在實施醫(yī)學專業(yè)行為的過程中，體現(xiàn)醫(yī)學人文精神和職業(yè)操守，遵從醫(yī)學倫理和衛(wèi)生法規(guī)，行為上表現(xiàn)出示善、尊重、關(guān)懷、共情、傾聽、鼓勵、解釋、說明及教育等。將這些要素有目的、有意識地融入醫(yī)護工作細節(jié)中，可使得醫(yī)務人員與患者在情感上產(chǎn)生共鳴，在認知上能夠接近，能建立信任關(guān)系并能密切合作，從而優(yōu)化醫(yī)療服務質(zhì)量和提高患者滿意度。因此，分析醫(yī)患溝通模式中哪些是醫(yī)患溝通中醫(yī)學與人文要素及融合狀態(tài)，有利于醫(yī)務人員在醫(yī)患溝通中做出恰當?shù)摹耙?guī)定動作”和“自選動作”。

2 研究方法

2.1 文獻檢索方法

本研究在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、維普數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫分別以“醫(yī)患溝通/醫(yī)學模式/溝通模式/醫(yī)學/人文”作為檢索詞，通過瀏覽法、順查法、倒查法和追溯法相結(jié)合的檢索方法，檢索相關(guān)文獻。本研究共檢索出文獻87篇，閱讀文獻摘要后，共篩檢出37篇符合入選標準的文獻，下載全文并閱讀全篇文獻。

2.2 文獻入選標準

第一，研究方法選擇文獻回顧法、問卷調(diào)查法等；第二，文獻已明確相關(guān)醫(yī)患溝通模式已經(jīng)進入臨床使用；第三，文獻被引頻次較高，綜合以上三點，確定深入研究的中外醫(yī)患溝通模式相關(guān)文獻。

3 中外醫(yī)患溝通模式概要

3.1 國內(nèi)醫(yī)患溝通模式

3.1.1 “六要點”溝通模式

2002年，重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院在實行醫(yī)患溝通制度時，提出醫(yī)患溝通要做到“六要點”，其主要內(nèi)容是“一個要求”“兩個技巧”“三個掌握”“四個留意”“五個避免”“六種方式”?！耙粋€要求”是醫(yī)務人員要有誠信，對患者和家屬要尊重，具有同情心、耐心和細心；“兩個技巧”是要求醫(yī)務人員多聽患者的詢問，多向患者介紹病情、治療效果、安全用藥和檢查目的，關(guān)心患者在就醫(yī)過程中的生活或不便；“三個掌握”是要及時掌握患者的病情變化、醫(yī)療費用情況及患者的社會心理；“四個留意”是要留意溝通對象的情緒、受教育程度及對溝通的感受，留意患者對疾病的認知度和對溝通的期望值；“五個避免”是避免強求患者即時接受，避免使用刺激語言和患者不懂的醫(yī)學專業(yè)詞匯，避免強求患者改變觀點，避免壓抑患者的情緒；“六種方式”是針對不同的患者，分別采取預防為主的溝通，包括集體溝通、書面溝通、協(xié)調(diào)同意溝通等。以此六要點提高醫(yī)務人員在醫(yī)患溝通中的技巧和質(zhì)量，贏得患者的理解、認可和積極配合，此舉明顯減少了醫(yī)療糾紛[6]。

3.1.2 “GLTC”醫(yī)患溝通模式

2012年，王錦帆在醫(yī)患溝通專業(yè)網(wǎng)站(http://yh707.njmu.edu.cn/html/news/120902KCFB731186/)發(fā)布“GLTC”醫(yī)患溝通模式，次年編入普通高等教育本科 “十二五”國家級規(guī)劃教材《醫(yī)患溝通》。該模式即醫(yī)方示善(Goodwill)—醫(yī)方傾聽(Listening)—醫(yī)患交流(Talking)—醫(yī)患合作(Cooperation)，是人文言行與醫(yī)學言行密切結(jié)合的機制，是以醫(yī)方為主導，醫(yī)患全方位信息交流的模式。該模式要求在溝通的開始和全程中，醫(yī)護人員均要主動表達善意，用和善的肢體語言與口頭語言伴以必要的醫(yī)療行為，使患者及家人感受到尊重和及時救治；傾聽時，醫(yī)護人員要全神貫注接收患方全面信息，不隨意打斷患者；醫(yī)患交流時，需要注意八個環(huán)節(jié)：要點反饋、職業(yè)語言、討論選擇、鼓勵語言、撫觸肢體、告知壞消息、回避難題以及聊天；醫(yī)患合作中，醫(yī)患溝通后達成共同意向或決定，建立互信關(guān)系，醫(yī)護人員在患方配合下，以主導的姿態(tài)和負責的行為實施醫(yī)療服務[7]。該模式在溝通細節(jié)方面闡述較為詳細，佳木斯大學附屬第一醫(yī)院、江陰市人民醫(yī)院已經(jīng)將其應用于見習生臨床實踐和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[8-9]。

3.1.3 6S延伸醫(yī)患溝通模式

2014年，侯勝田等人提出“6S延伸醫(yī)患溝通模式”，即將溝通分為預備、融入、互動、教育、商定、維系六個階段。此溝通模式主要應用于醫(yī)生接診一名患者的完整診治和溝通過程，預備階段是指就診前患者通過網(wǎng)絡等各種途徑對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生建立初步了解；融入階段是指醫(yī)生在醫(yī)患雙方見面后，通過歡迎、問候等方式快速與患者建立聯(lián)系；互動階段是醫(yī)患雙方以疾病、治療為中心展開交流；教育階段是指醫(yī)生回答患者的問題、糾正其認知以及與疾病相關(guān)的健康教育；商定階段是指醫(yī)生與患者共同參與治療決策的制定；維系階段是指醫(yī)患面對面溝通結(jié)束后，患者與醫(yī)生的繼續(xù)溝通[5]。6S延伸醫(yī)患溝通模式，強調(diào)不僅僅是將信息收集、患者教育、醫(yī)患關(guān)系建立等作為目標，同時將提升醫(yī)療機構(gòu)形象，獲得患者信任作為醫(yī)患溝通的新目標。

3.2 國外醫(yī)患溝通模式

3.2.1 E4溝通模式

1994年，E4溝通模式由美國學者Keller提出，包含參與(Engage)、移情(Empathize)、教育(Educate)和支持(Enlist)4個維度。其中參與階段是指醫(yī)生與患者建立醫(yī)患聯(lián)系、使患者融入醫(yī)患溝通的過程。這一過程中，醫(yī)生可以詢問開放式問題、對患者的傾訴做出積極的反應，引導患者向醫(yī)師傳遞與自身疾病有關(guān)的信息；在移情階段，醫(yī)生應當細致體察患者的感受，在溝通中使用身體語言、注重傾聽，讓患者感受到醫(yī)生對他們的重視；E4模式的教育階段中醫(yī)生通過評估患者，對患者開展健康教育，使患者獲得與自身疾病治療有關(guān)的正確、充足的信息。E4模式的最后階段為支持，指醫(yī)生應當與患者協(xié)商治療方案，鼓勵患者，支持患者，使患者服從醫(yī)囑、接受治療。目前，E4醫(yī)患溝通模式主要用于醫(yī)患溝通實踐[10]。

3.2.2 卡爾加里-劍橋指南

1998年，卡爾加里-劍橋指南由加拿大學者Kurtz在著作TeachingAndLearningCommunicationSkillsInMedicine中提出，該指南分為兩個方案：第一個方案是與患者談話方案，包括5個維度，即開始談話、收集信息、提供咨詢框架、構(gòu)建關(guān)系鼓勵患者參與、解釋病情制定方案與結(jié)束談話；第二個方案是解釋與制定方案，是第一個方案的延伸。上述兩個方案共計包括具體的71個單項技能，其中以第一個方案為主，開始談話時醫(yī)生要問候患者，傾聽患者，建立融洽關(guān)系；收集信息時要鼓勵患者訴說病情，理解患者語言，共同積極決策；提供咨詢框架中，確認患者所說信息無誤，理清對話框架；構(gòu)建關(guān)系鼓勵患者參與時，要理解患者，鼓勵患者；解釋病情制定方案與結(jié)束談話中，盡量通俗解釋，告知有關(guān)信息，確認患者理解后結(jié)束談話。診療過程中，醫(yī)生應采用眼神、表情等非語言溝通方式發(fā)展友善互信的醫(yī)患關(guān)系，與其他模式相比，卡爾加里-劍橋指南更傾向于醫(yī)學生的醫(yī)患溝通教育[11]。

3.2.3 SEGUE框架

2001年，美國學者Makoul在PatientEducationandCounseling雜志提出了SEGUE溝通框架，SEGUE 是5個維度的首字母組合，即準備、信息收集、提供信息、理解患者、結(jié)束溝通，其中準備階段包括問診、查體、建立關(guān)系等；信息收集中，醫(yī)生需要用心傾聽，核實與疾病、健康有關(guān)的信息；提供信息指對患者的病情診斷提供詳細的解釋；在治療過程中要理解患者、尊重患者；結(jié)束問診時，再次確認患者是否有其他問題以及說明下一步治療方案。在上述5個維度中，共計25個注意點，臨床應用性較高，目前主要應用于指導醫(yī)患溝通，對醫(yī)患溝通技能進行測評[12]。

3.2.4 SBAR溝通模式

2006年，一種標準化、結(jié)構(gòu)化溝通模式SBAR 溝通模式由世界衛(wèi)生組織(WHO)提出。分為現(xiàn)況(Situation)、背景(Background)、評估(Assessment)、建議(Recommendation)四個模塊，現(xiàn)況指患者的病情狀況, 即患者的問題，溝通重點是患者目前的狀況，包括目前的病情、癥狀和體征等；背景指的是發(fā)病背景，即對問題的分析，溝通重點是患者的病史、診斷結(jié)果等;評估指的是對患者的病情、異常反應、心理狀態(tài)等相關(guān)問題的評估及觀察；建議指的是針對病情的建議，即已采取的措施、對問題的處理建議，溝通重點是建議后續(xù)的處理措施和護理方向。SBAR溝通模式目前已廣泛應用于醫(yī)療各個領(lǐng)域，許多國外專家一直致力于對于SBAR溝通模式在整個醫(yī)療體系中的應用，尤其是在醫(yī)、教、研中的運用。

4 中外醫(yī)患溝通模式醫(yī)學與人文要素及融合狀態(tài)分析

根據(jù)各個醫(yī)患溝通模式的程序和核心內(nèi)容，將要素列出，具體有口頭語言友善、肢體語言安撫、溝通伴處置、建立關(guān)系、信息收集、傾聽、通俗解釋與教育、共同決策、風險告知、共情與鼓勵、告知壞消息、處理矛盾等12個要素。根據(jù)醫(yī)療目的、要素特征及人文精神的內(nèi)涵，將該12要素歸分為三類：即維護關(guān)系要素、合作治療要素、處理問題要素，在此基礎上，對該12個要素醫(yī)學與人文特征分析如下：

維護關(guān)系4要素：①建立關(guān)系，指初次見面時，醫(yī)方以歡迎、問候的方式降低患者就醫(yī)的溝通障礙，短時間內(nèi)迅速與患者建立良好關(guān)系，體現(xiàn)人文特征；②口頭語言友善，在醫(yī)患溝通中，醫(yī)生以親切口頭語言與患者及家人交流，尊敬稱呼、介紹醫(yī)護信息、安慰患者等，讓患者感受到被尊重和關(guān)注，兼具醫(yī)學與人文特征；③肢體語言安撫，醫(yī)護人員對患者及家人給予溫馨的肢體語言，如表情祥和、舉止謙和、動作輕柔及撫慰動作等，如攙扶、撫摸、握手、擁抱等，人文特征顯著；④共情與鼓勵，醫(yī)護人員給予患者同理心,并鼓勵他們增強信心,戰(zhàn)勝疾病。這是危重患者和心理負擔重患者特別需要的精神支柱，凸顯了醫(yī)學的人文特征。

合作治療5要素：⑤信息收集，指醫(yī)生在與患者問診溝通中，創(chuàng)造輕松的氛圍來收集患者相關(guān)信息如疾病史、家族史等，也包括在體格檢查與實驗室檢查，以醫(yī)學特征為主；⑥風險告知，指治療前，醫(yī)生需要將治療方案可能存在的風險告知于患者，讓患者對于治療有一個全面的認知，包括用藥的禁忌事項以及其他有關(guān)治療、飲食的禁忌事項，以人文特征為主；⑦共同決策，患者確診后，醫(yī)生首先要讓患者及家屬全面知情并進行必要分析(知情需保護患者)，并設身處地考慮患者身心與社會經(jīng)濟因素，根據(jù)醫(yī)療條件和患者病情適度引導患方，但最后必須尊重患方選擇的治療方案，兼具醫(yī)學與人文特征；⑧通俗解釋與教育，指醫(yī)生在與患者溝通病情時，將專業(yè)的醫(yī)學語言通俗化，必要時制作PPT、模型，讓患者更容易理解與自己病情有關(guān)的信息，兼具醫(yī)學與人文特征；⑨傾聽，要求醫(yī)生全神貫注接收患方全面信息，不隨意打斷患者，要準確理解并掌握患方重要信息，醫(yī)生獲取患者信息中需要用醫(yī)學知識和經(jīng)驗分析判斷，同時要兼顧對患者訴說的尊重，兼具醫(yī)學與人文特征。

處理問題3要素：⑩溝通伴處置，與患者溝通時，根據(jù)患者身心狀況和需要進行必要的醫(yī)護技術(shù)處置，如急診溝通時檢查其生命體征、看望術(shù)后患者檢查其傷口等，兼具醫(yī)學與人文特征；告知壞消息，“壞消息”包括患者死亡或嚴重病情等。告知患者死亡消息，要采取“漸進式”方法告訴患方親屬，使其親屬心理逐步接受。告知嚴重病情，要提前了解患者及其家人相關(guān)信息，有所準備，一般先與家人溝通。針對不同的患者及家人或直接或間接告知，或委婉告知，或 “避重就輕”告知，體現(xiàn)人文特征；處理矛盾，擬采取回避難題的做法，醫(yī)生要態(tài)度真誠，控制好自己的情緒，并可說明不利于患方的因素或醫(yī)院條件限制困難或轉(zhuǎn)移同事來處理或需要向上級匯報等，要站在患者的角度思考，切忌欺騙患者，體現(xiàn)人文特征。

上述醫(yī)學與人文要素中，信息收集、通俗解釋與教育這兩個要素在以上溝通模式均有體現(xiàn)，GLTC醫(yī)患溝通模式12個要素均有涉及；卡爾加里-劍橋指南有10個要素；E4模式包含7個要素；“六要點”溝通模式與6S延伸醫(yī)患溝通模式均涉及6個要素，其余均為3至5個要素，詳見表1。

表1 中外醫(yī)患溝通模式醫(yī)學與人文要素比較

5 中外醫(yī)患溝通模式在醫(yī)學與人文要素中的比較

生物-心理-社會醫(yī)學模式中，人文關(guān)懷已經(jīng)是不可或缺的一部分，更是醫(yī)生、患者尤為關(guān)注的重點，醫(yī)患溝通模式不僅在醫(yī)療環(huán)節(jié)中具有可應用性，更需要融入人文關(guān)懷。將國內(nèi)外醫(yī)患溝通模式的醫(yī)學與人文特征及融合狀態(tài)列表比較，詳見表2。

醫(yī)患溝通模式，從某種角度是一種理論構(gòu)建，但是更重要的是將這種理論應用到臨床實際活動中去，經(jīng)過整合，研究者總結(jié)出問診、查體、實驗室檢查、護理、手術(shù)、出院談話和隨訪等七個最廣泛、最具有代表性的醫(yī)療環(huán)節(jié)，研究各個醫(yī)患溝模式在這些醫(yī)療環(huán)節(jié)中的可應用性，詳見表3。

表3 醫(yī)療環(huán)節(jié)中各醫(yī)患溝通模式適宜應用

6 結(jié)語

醫(yī)患溝通，是每一位醫(yī)務人員都面對的工作過程，是醫(yī)學與人文要素的融合體，幾乎每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)和技術(shù)舉措都有人文要素深深嵌入其中，如何與患者進行有效溝通，讓患者有高質(zhì)量就醫(yī)體驗，適時適當?shù)貞?2項醫(yī)患溝通要素就顯得尤為重要。在不同醫(yī)療環(huán)境和環(huán)節(jié)中，面對不同需求的患方個體和家屬群體，需要醫(yī)務人員全面認知這些醫(yī)學與人文要素的功能和意義，需要有效運用這些溝通要素技能，還需要持續(xù)學習和練習應用具體技巧，也需要有一定的臨床工作經(jīng)驗加以支持。

這些要素沒有固定階段性嵌入要求，都是融入于日常的醫(yī)療活動中，貫穿于整個醫(yī)患溝通過程。上文分析表明，恰當運用各種溝通模式，往往會使溝通事半功倍?！傲c”溝通模式對于醫(yī)療的要素概括性較強，直接提出了醫(yī)患溝通值得注意的關(guān)注點，并總結(jié)、凝練形成基本的醫(yī)患溝通概括性建議，雖然沒有具體溝通技能指導，但是對于醫(yī)務人員日常醫(yī)療活動進行了系統(tǒng)性引導；“GLTC”醫(yī)患溝通模式從醫(yī)療過程和相關(guān)溝通問題入手，對溝通環(huán)節(jié)的技能應用更加明確和清晰，其內(nèi)容和方式都比較適用于復雜的醫(yī)患關(guān)系國情環(huán)境，也便于醫(yī)務人員學習掌握。6S延伸醫(yī)患溝通模式突出了溝通階段的劃分，對溝通重點進行概述，對于一整套醫(yī)療流程有著建設性的指導作用。

E4溝通模式、SEGUE框架、SBAR溝通模式在模式構(gòu)成上相似，側(cè)重于與患者常規(guī)類醫(yī)學溝通，對于醫(yī)務人員在日常醫(yī)療過程中的溝通結(jié)構(gòu)進行了系統(tǒng)性指導，具有一定借鑒意義，卡爾加里劍橋指南模式，相比較其他模式而言，更加細致并且全面，包括71個單項技能，雖然不容易快速學習與掌握，但對于醫(yī)患溝通具有重要指導意義，它不僅適用于醫(yī)學生醫(yī)患溝通教育，同樣適用于醫(yī)務人員日常參考行動方案，可以說是國外醫(yī)患溝通研究領(lǐng)域中的代表性醫(yī)患溝通模式。