韓 瑾，崔穎秋，許澍錚，陸軍燕，馬玉紅，楊濟(jì)敏，彭擁花，劉玉娟

(1 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)前診斷中心，廣東 廣州 510623，hanjin1123@163.com；2 東莞康華醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，廣東 東莞 523080)

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用，新一代基因測序技術(shù)(Next Generation Sequencing, NGS)為醫(yī)學(xué)研究和臨床診療帶來了前所未有的機(jī)遇，也面臨著諸多復(fù)雜問題。2018年7月，《分子遺傳學(xué)基因檢測送檢和咨詢規(guī)范及倫理指導(dǎo)原則2018中國專家共識》(以下簡稱《共識》)在《中華醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表[1]。這份經(jīng)5位院士指導(dǎo)，由分別來自于國家人口與健康科學(xué)數(shù)據(jù)共享服務(wù)平臺、中國醫(yī)師協(xié)會遺傳醫(yī)師分會和病理醫(yī)師分會等40余位專家審定完成的共識，把復(fù)雜的檢測和應(yīng)用過程總結(jié)為分子遺傳學(xué)檢測必要性評估、知情同意、檢測及報(bào)告、檢測后解讀和咨詢等四個方面，共十二條內(nèi)容，甚至對無行為能力和限制行為能力人基因檢測的決策也進(jìn)行了規(guī)范。所以，這份指南代表我國基因檢測和應(yīng)用倫理學(xué)準(zhǔn)則的最高水平，對保障已經(jīng)走向商業(yè)化的NGS檢測的規(guī)范應(yīng)用和發(fā)展具有重要指導(dǎo)作用。

但上述的這些指南中原則性的條文在實(shí)踐中有兩方面問題：①傳統(tǒng)的基因檢測方法比較容易規(guī)范，因傳統(tǒng)方式僅僅針對目標(biāo)疾病，結(jié)果與疾病的關(guān)系比較明確，較少會產(chǎn)生爭議；NGS由于可同時獲得多個與目標(biāo)疾病以及功能不相關(guān)的基因結(jié)果，因此在臨床上應(yīng)用NGS結(jié)果進(jìn)行遺傳咨詢時情況將更加復(fù)雜；②該原則用來指導(dǎo)成人疾病基因檢測和診斷時有優(yōu)越性，因?yàn)槌扇藱z測結(jié)果的采納和措施僅限于患者本人，對其他人不會產(chǎn)生后續(xù)的后果，而應(yīng)用NGS結(jié)果進(jìn)行產(chǎn)前遺傳學(xué)咨詢時，涉及胎兒生長發(fā)育的評估甚至未來發(fā)育預(yù)測，其面臨的倫理學(xué)問題將更加復(fù)雜多變。盡管NGS檢測，尤其是全外顯子組測序(Whole Exome Sequencing, WES)和全基因組測序(Whole Genome Sequencing, WGS)可以使產(chǎn)前基因診斷的手段更加高效、精確和全面，這些容易獲得的檢測和過度寬泛結(jié)果的出現(xiàn)會帶來另外的倫理學(xué)問題，稍有不慎或隨意主觀臆測，將有可能帶來不可估測的后果。未經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練的相關(guān)從業(yè)人員，如果不嚴(yán)格遵守NGS測序后咨詢有關(guān)基本倫理規(guī)范，那么同傳統(tǒng)檢測相比，發(fā)生類似問題后出現(xiàn)的結(jié)果將會更加嚴(yán)重。因此，在共識大原則指導(dǎo)下，專門針對NGS時代產(chǎn)前診斷的倫理學(xué)準(zhǔn)則進(jìn)行進(jìn)一步探討，具有非常重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

臨床應(yīng)用中，就診者最常期望獲得三方面內(nèi)容：針對目標(biāo)疾病相關(guān)的確定性的基因檢測結(jié)果、目標(biāo)疾病外更多的胎兒遺傳信息以及根據(jù)產(chǎn)前診斷中的基因檢測結(jié)果來推測胎兒產(chǎn)后的發(fā)育方面的疾病信息。事實(shí)上，由于這些信息會嚴(yán)重影響妊娠是否繼續(xù)，導(dǎo)致非致命性疾病的胎兒失去出生機(jī)會，因此潛在的未知的風(fēng)險(xiǎn)非常之大。對結(jié)果本身的解讀和預(yù)測，除部分是遺傳專業(yè)知識，絕大部分與遺傳咨詢倫理有關(guān)。本文擬就如何在倫理學(xué)層面應(yīng)對以上問題進(jìn)行細(xì)致探討，力求給臨床實(shí)踐提供可操作性的倫理學(xué)指導(dǎo)。

1 目標(biāo)疾病基因檢測及咨詢倫理

1.1 目標(biāo)疾病基因檢測的動因是倫理學(xué)中的有利和有效性原則

目前廣泛認(rèn)為，WES能夠提供全面的產(chǎn)前基因檢測，人類85%的致病基因突變發(fā)生在僅占人類基因1%的蛋白編碼區(qū)[2]，WES在單核苷酸變化和小的重復(fù)/缺失檢測方面具有優(yōu)勢。采用這種檢測的原因是當(dāng)產(chǎn)前超聲檢查出現(xiàn)異常改變，而產(chǎn)前診斷醫(yī)生排除如感染、母體代謝、外傷、藥物、毒物、放射等因素的影響外，認(rèn)為該胎兒為遺傳性異常而進(jìn)行以明確可能的基因突變類型，為臨床胎兒診斷提供基因?qū)W支持。但產(chǎn)前醫(yī)生絕不是無原則建議進(jìn)行WES檢測，首先必須通過絨毛或羊膜穿刺取樣進(jìn)行胎兒核型分析，染色體微陣列(Chromosomal Microarray Analysis ，CMA)等技術(shù)對核型進(jìn)行初步診斷。由于核型分析僅可發(fā)現(xiàn)8.7%的孕婦有染色體非整倍體異常，CMA技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)額外的6%的拷貝數(shù)異常[3]，所以，產(chǎn)前醫(yī)生更加傾向于建議進(jìn)行WES等NGS技術(shù)檢測以盡早明確胎兒狀況。美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG)及美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)雖然也不支持WES作為常規(guī)產(chǎn)前檢測工具，但建議在針對表型的特定基因檢測未能確定異常胎兒的診斷時，需要首先考慮WES[4-5]。這些規(guī)定主要針對的就是，檢測必須符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的有效和有利原則。

NGS檢測技術(shù)及其分析大大提高了疾病相關(guān)遺傳異常信息的發(fā)現(xiàn)，也有利于在已經(jīng)明確的綜合征胎兒中進(jìn)行新的基因發(fā)現(xiàn)。一項(xiàng)研究提示，雖然WES診斷率波動性較大，介于6.2%～80%之間[6]，但經(jīng)過WES檢測確診后，患者將能夠?qū)κ欠窭^續(xù)妊娠作出更加客觀和理性的決定，對未來再次生育有很大益處，即使檢測陰性，患者也會因?yàn)檫@項(xiàng)檢測的全面性而更有信心繼續(xù)妊娠。

然而，NGS檢測也具有明顯缺陷，除了費(fèi)用較高，檢測所需時間長外，對其檢測到的海量的基因序列信息，我們能夠解釋和解讀的遺傳信息量極少，所以，其檢測及解讀結(jié)果與人體實(shí)際結(jié)果仍有一定差異。具體表現(xiàn)在：①由于測序的基因數(shù)據(jù)量較大，常出現(xiàn)未曾報(bào)道過的診斷性突變信息及未知意義的突變(Variants of Unknown Significance，VUSs)；②胎兒缺乏臨床表型信息也會影響醫(yī)生對其表現(xiàn)型—基因型關(guān)聯(lián)的診斷[7]。

1.2 目標(biāo)疾病基因檢測后遺傳咨詢需重視知情同意及不傷害原則

1.2.1 知情同意原則

知情同意原則，即倫理學(xué)中的尊重原則，是產(chǎn)前診斷相關(guān)倫理學(xué)的最基本原則。除了在檢測前需要耐心、清晰地告知目前胎兒狀況、臨床醫(yī)生影像判斷、NGS檢測的優(yōu)勢和無可替代性，從而取得患者配合外，對本次針對目標(biāo)疾病基因檢測的結(jié)果的公布范圍、方式、進(jìn)行咨詢解釋的時機(jī)以及對了解結(jié)果后的決策問題等也需要預(yù)先明確。確保檢測結(jié)果出來后，醫(yī)患雙方能在堅(jiān)持原則的基礎(chǔ)上，以合作的態(tài)度進(jìn)行咨詢以及后續(xù)處理。

知情同意原則執(zhí)行過程中，應(yīng)該充分考慮孕婦受教育程度和文化背景，解釋必須詳細(xì)、清晰。由于平時強(qiáng)調(diào)的知情同意，多數(shù)情況下更應(yīng)該理解為取得患者諒解，因?yàn)镹GS作為一項(xiàng)新的技術(shù)，雖然在檢測臨床異常方面較原先的單個基因檢測更加便捷和高效，但它仍然是一門新興的技術(shù)，需要大量臨床資料來完善，而且更大量的數(shù)據(jù)帶來另外一些偶然的和意義不明確的信息從而干擾診斷精確性。咨詢者根據(jù)已知的影像畸形來預(yù)測基因檢測結(jié)果和表型關(guān)聯(lián)要謹(jǐn)慎和保守，多數(shù)人認(rèn)為，根據(jù)對基因突變的功能性證據(jù)研究的清晰程度，給予分層次的預(yù)測是一種比較合理的方法。

檢測數(shù)據(jù)保存甚至殘留標(biāo)本的處理和保留時間也需要告知并取得同意，出于各種原因，患者很可能要求把原始數(shù)據(jù)而不是檢測報(bào)告拿來做進(jìn)一步咨詢，更加極端的情況是患者要求把原始標(biāo)本再檢測等，而這些均是患者的權(quán)利，所以，需要雙方取得一致意見并盡量滿足患者需求。

1.2.2 不傷害原則

需要特別強(qiáng)調(diào)，針對目標(biāo)疾病的基因檢測強(qiáng)調(diào)的是倫理學(xué)中的不傷害原則，檢測僅僅是為了更加清楚診斷目前胎兒缺陷的遺傳學(xué)背景，并為是否進(jìn)行宮內(nèi)治療以及產(chǎn)后急救措施做準(zhǔn)備。但基因檢測的結(jié)果不能用來指導(dǎo)和判斷是否繼續(xù)妊娠，因?yàn)閭惱韺W(xué)中的不傷害原則明確確定不傷害是根本原則。宮內(nèi)胎兒并無選擇能力，對是否繼續(xù)妊娠作出選擇的首要主體是其父母，而父母在面對有缺陷的胎兒時，可能考慮更多的是家庭、社會及經(jīng)濟(jì)原因，反而胎兒這個主體經(jīng)常會被遺忘。因此咨詢醫(yī)師需要明確，基因檢測出缺陷不代表孩子就要被放棄，因?yàn)橹挥谢紘?yán)重致死性疾病胎兒才建議孕婦盡早終止妊娠以減少孕婦負(fù)擔(dān)和身體損害，其他任何可以通過手術(shù)或者藥物等方法緩解的缺陷不可以輕易放棄。

此外，由于宮內(nèi)胎兒的發(fā)育時間不同，其表型具有多變性，所以，某個就診時段關(guān)注的目的基因與表型可能并不完全一致，根據(jù)宮內(nèi)胎兒超聲影像取得的表型確定的可能目的基因本身就具有一定程度的不確定性,加上超聲影像的獲得具有較高的檢查者依賴性，超聲技術(shù)的限制也會使胎兒微小的異常難以表現(xiàn)出來。此外，WES等檢測需時多超過一個月時間，由此導(dǎo)致胎兒表型與基因型的關(guān)聯(lián)會更加復(fù)雜，對檢測結(jié)果的解釋更加困難且需要根據(jù)胎齡不斷重新評估，因此，即使有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生也很難通過一個靜態(tài)的超聲檢測結(jié)果來決定是否繼續(xù)妊娠，沒有醫(yī)學(xué)知識的胎兒父母就更加無能力作出理性判斷和取舍。僅僅根據(jù)生物學(xué)不相關(guān)因素，如心理、社會和經(jīng)濟(jì)因素等，就作出是否放棄的決定，是對胎兒的嚴(yán)重傷害，明顯違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不傷害原則。

1.2.3 多學(xué)科參與原則

因?yàn)榧夹g(shù)進(jìn)步及學(xué)科劃分的更加細(xì)致，很難要求一個領(lǐng)域?qū)＜夷軌驅(qū)GS基因檢測結(jié)果及其表型關(guān)聯(lián)和后續(xù)結(jié)局進(jìn)行完整咨詢，在基因組時代這種復(fù)雜結(jié)果的解釋需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與，包括臨床醫(yī)師、遺傳咨詢師，尤其是產(chǎn)前診斷學(xué)、胎兒醫(yī)學(xué)、新生兒外科、ICU的專家。

1.2.4 聚焦于目標(biāo)疾病原則

研究表明，多數(shù)患者希望獲取所有檢測的結(jié)果，而對目標(biāo)疾病外的基因，如果有新的確定性的發(fā)現(xiàn)，她們也需要再次被告知[8]，但目前絕大多數(shù)專業(yè)醫(yī)生認(rèn)為，我們應(yīng)該更多地聚焦于目標(biāo)疾病與基因的關(guān)聯(lián)探索，而且對結(jié)果的解析一定要與取材時胎齡相結(jié)合，因?yàn)樘旱谋硇蜁S著月齡增大而有所變化[8-9]。所以，無論患者如何急切地想了解全部信息，咨詢醫(yī)生還是要盡量聚焦于目標(biāo)疾病，盡管咨詢醫(yī)生可能對額外或偶然發(fā)現(xiàn)的基因有非常多的個人經(jīng)驗(yàn)。但對于產(chǎn)前診斷，目標(biāo)疾病才是需要專注解決的問題。

2 目標(biāo)疾病基因之外生物學(xué)信息咨詢倫理原則

2.1 目標(biāo)疾病基因之外信息解釋的難點(diǎn)

目標(biāo)疾病基因之外信息包括未曾報(bào)道過的診斷性突變信息及VUSs，NGS檢測帶來的這種狀況已經(jīng)被廣泛報(bào)道[10]。由于這些信息的意義并不清楚，也沒有類似Clin Var[11]或人類基因突變數(shù)據(jù)庫[12]等提供參考，其結(jié)果使孕婦本人因?yàn)槲粗男畔⒍a(chǎn)生緊張情緒的比率高達(dá)70%[13]，甚至很可能會因?yàn)椤巴昝佬睦怼倍a(chǎn)生終止妊娠的想法。過多的這種信息甚至即使專業(yè)人員也經(jīng)常面臨更多的窘迫和挑戰(zhàn)。由于沒有公認(rèn)的權(quán)威數(shù)據(jù)庫，在遇到這些情況時，專業(yè)人士唯一能依靠的是他們部門實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告，而這些報(bào)告經(jīng)常比較局限、一致性較差。從文獻(xiàn)中得來的知識也是零散的，有時是過時的，所以，對VUSs等信息的解釋如何進(jìn)行爭議比較大。

總之，VUSs等有關(guān)信息事實(shí)上對檢測主體是弊大于利的，因?yàn)橐粋€確定性的陽性結(jié)果會使孕婦本人和家庭更容易作出判斷，而陰性結(jié)果的未知性反而會使得孕婦更加迷茫。因此這些額外獲得的目標(biāo)外的基因信息到底是否需要給被檢測者，目前業(yè)內(nèi)有兩種不同的意見，絕大多數(shù)專家認(rèn)為對這些模糊的、容易引起緊張情緒的信息傳遞給患者并無益處[9]，但也有少數(shù)專家認(rèn)為，所有結(jié)果都應(yīng)該動態(tài)地、全面地呈現(xiàn)給患者個人[13]。所以，臨床醫(yī)師需要詳細(xì)了解患者的文化背景、受教育狀況以及家族等多個方面的實(shí)際情況，以決定是否對這些目標(biāo)疾病外的基因信息進(jìn)行一定程度的解釋和告知。

2.2 目標(biāo)疾病基因外生物學(xué)信息咨詢需重視無關(guān)遺傳信息不知情權(quán)

根據(jù)以上分析，我們認(rèn)為關(guān)于目標(biāo)疾病基因外的生物學(xué)信息披露方面，我們需要強(qiáng)調(diào)的是重視基因遺傳信息的不知情權(quán)。通?；驒z測之后，我們都更多地關(guān)注接受檢測孕婦的知情同意權(quán)，對于接受檢測者及其家屬對于包括偶然發(fā)現(xiàn)在內(nèi)的疾病相關(guān)遺傳信息的不知情權(quán)常常忽視。在醫(yī)學(xué)研究和臨床診療過程中，不知情權(quán)與知情同意權(quán)、拒絕權(quán)、隨時退出權(quán)等權(quán)利，本質(zhì)上都是尊重個體的自主權(quán)。雖然知情權(quán)/不知情權(quán)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中爭論最為激烈的方面，但多數(shù)專家仍堅(jiān)持認(rèn)為，對不確定的或者沒有應(yīng)對措施的信息，選擇無視可能是最為合理的辦法[14]。由于目標(biāo)疾病基因外生物學(xué)信息的過度告知不但無助于目標(biāo)疾病的明確診斷，而且會給主體帶來不必要的焦慮與猜測，甚至由此引發(fā)不理智行為，所以，不予過分告知，恰恰符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的無關(guān)不知情權(quán)原則。

從臨床操作層面上來說，除了一些已經(jīng)明確的單基因遺傳疾病需要依照臨床診療工作的相關(guān)法律法規(guī)履行告知，非檢測目的基因的偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上沒有反饋或報(bào)告的法定義務(wù)。所以，需要在知情同意書中對偶然發(fā)現(xiàn)明確不進(jìn)行檢測結(jié)果解讀與咨詢，除非確信披露后對患者有利。

3 應(yīng)用產(chǎn)前基因檢測結(jié)果預(yù)測胎兒生產(chǎn)后發(fā)育狀況咨詢倫理原則

3.1 產(chǎn)前基因檢測結(jié)果對胎兒出生后預(yù)測的局限性和危害

根據(jù)產(chǎn)前基因檢測結(jié)果來預(yù)測產(chǎn)后的生長發(fā)育情況有不確定性，即使進(jìn)一步結(jié)合超聲的影像學(xué)檢查，甚至三人家系檢測結(jié)果，也通常會出現(xiàn)偏差。除了基因與表型之間復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)狀況，從表觀遺傳學(xué)的角度來看，胎兒未來生長發(fā)育情況除了與基因狀況有關(guān)，環(huán)境、營養(yǎng)甚至后天疾病都有可能改變其表型。因此，直到出生后相當(dāng)長時間內(nèi)，我們很難明確預(yù)測胎兒未來進(jìn)程；其次，如果醫(yī)生使用有某些文獻(xiàn)上有報(bào)道而并未達(dá)成廣泛共識的信息進(jìn)行預(yù)測，這些沒有太多研究支持的、近乎主觀的、不精確的預(yù)測，極有可能導(dǎo)致患者在局限性的、不正確的認(rèn)識狀態(tài)下，對缺陷胎兒采取僅符合自身利益的行動，而完全不顧及胎兒本身是否具有致死性或者不可治療性。

3.2 應(yīng)用產(chǎn)前基因檢測結(jié)果預(yù)測未來生長需堅(jiān)持受益原則

基因檢測結(jié)果對產(chǎn)后胎兒的預(yù)測按照其價(jià)值程度可以分為明確、不明確及未知等三個級別，對已經(jīng)明確的內(nèi)容，咨詢醫(yī)生可以據(jù)實(shí)告知，但對不明確及未知兩個級別的內(nèi)容則需要結(jié)合胎兒畸形程度、患者本人及其家屬的受教育程度、文化背景等多方面因素而謹(jǐn)慎對待。需要和患者明確以下方面:①完全準(zhǔn)確預(yù)測并不可能，總是會有變化和例外，因?yàn)樘荷L發(fā)育情況復(fù)雜，檢測結(jié)果與人體實(shí)際結(jié)果仍有一定差異。除了基因因素，外在的許多其他因素也會影響未來狀況；②關(guān)于基因型與表型的關(guān)聯(lián)性研究，目前的一些認(rèn)識多是建立在一定樣本量基礎(chǔ)上的總結(jié)性資料，隨著研究不斷進(jìn)展，對某些基因功能的認(rèn)識會進(jìn)一步優(yōu)化或改變；③因?yàn)檫@種預(yù)測具有不確定性，專業(yè)醫(yī)生傾向于不預(yù)測或者僅進(jìn)行有限預(yù)測，因此，患者不能根據(jù)這些預(yù)測來單獨(dú)決定胎兒存留；④基因診斷醫(yī)學(xué)是一門年輕的科目，還有很多未知，即使是已查明致病基因和預(yù)期的致病基因，也未必會短時間內(nèi)發(fā)生影響，特別是對一些到成人或老年時才發(fā)病的一些疾病信息，除了引起焦慮、絕望感并由此帶來的可能導(dǎo)致終止妊娠的行為外，并不能對患者及胎兒產(chǎn)生任何確定的、積極的意義，違反醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的受益原則。

3.3 規(guī)范咨詢告知程序

基因測序結(jié)果及解讀，由于產(chǎn)前遺傳學(xué)咨詢涉及多學(xué)科知識及臨床經(jīng)驗(yàn)的綜合判斷，應(yīng)建立適合中國醫(yī)療國情的告知程序，即病例多學(xué)科討論—書面意見—正式告知—后續(xù)醫(yī)療服務(wù)的程序。最好由產(chǎn)科學(xué)、遺傳學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)等學(xué)科專家進(jìn)行案例研討、給予綜合判斷意見和建議，并書寫正式的告知遺傳咨詢意見，由產(chǎn)科醫(yī)師聯(lián)合遺傳咨詢醫(yī)師給予正式的告知，而后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，如內(nèi)分泌、外科、新生兒科等涉及的相關(guān)治療科室在患者需要后續(xù)治療服務(wù)時，也應(yīng)相應(yīng)的給出指導(dǎo)。

但當(dāng)前國內(nèi)衛(wèi)生資源存在不足，特別是在經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)前遺傳學(xué)咨詢專家極缺的現(xiàn)況下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)注意多學(xué)科的咨詢前研討后再提供咨詢服務(wù)和開展相應(yīng)人才培養(yǎng)和研究。

綜上所述，NGS在產(chǎn)前診斷中的廣泛應(yīng)用，促進(jìn)了產(chǎn)前基因診斷的全面性和準(zhǔn)確性，使患者產(chǎn)生了更高期望。但由此產(chǎn)生的檢測結(jié)果的復(fù)雜性及其不確定性也給未來的臨床的挑戰(zhàn)和壓力。只有秉承各項(xiàng)基本醫(yī)學(xué)倫理原則，才能夠在臨床應(yīng)用中趨利避害，真正有益于患者，同時也促進(jìn)NGS事業(yè)更好更快地發(fā)展。