雷瑞鵬,邱仁宗

(1 華中科技大學人文學院,湖北 武漢 430074，Lxp73615@163.com；2 中國社會科學院哲學研究所，北京 100732)

2013年，22歲的楊某因從未來過月經(jīng)，前去某醫(yī)院婦產(chǎn)科就診。B超檢查結(jié)果表明其先天性無子宮和陰道。2015年，該院婦產(chǎn)科等11個學科、38位專家協(xié)作，成功將其43歲母親的子宮移入女兒體內(nèi)，新移植子宮成活。整個手術(shù)歷時14個小時[1]。該手術(shù)是國內(nèi)首例，世界上第12例人子宮移植手術(shù)。2018年楊某順利產(chǎn)下一個男嬰[2]。本文要討論的問題有：子宮移植是一項新技術(shù)，實施這項新技術(shù)存在哪些倫理問題？如何鑒定、評估和降低風險，達到可接受的風險-受益比？如何從患者方面獲得有效的知情同意？應該具備哪些條件才能在臨床實踐中應用？

1 子宮移植技術(shù)的發(fā)展

2014年瑞典某團隊宣布子宮移植成功后第一個孩子順利誕生[3]，這時，對子宮移植的研究已經(jīng)進行了50年。20世紀60年代人們開始用狗做試驗，但進展甚微。2006-2010年在用小鼠和大鼠進行同種異體移植試驗，2009年微型豬子宮移植后能長期存活，2011年羊子宮移植成功。這證明了子宮移植在哺乳動物身上進行的可行性。2013年有關靈長類子宮移植試驗第一份報告發(fā)表，對18只雌性狒狒進行了子宮切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)、雙側(cè)子宮髂內(nèi)動脈和卵巢靜脈移植。移植受體分三組：無免疫壓制治療、單藥治療、用三聯(lián)療法作誘導免疫治療。手術(shù)后狒狒全部存活，40%恢復了激素周期性，然而都有不同程度的移植排斥。這次研究第一次表明在靈長類活體子宮移植的可行性，但尚沒有滿意的抗免疫辦法。2000年第一次人類子宮移植是在沙特阿拉伯進行的。第二次嘗試是在2011年，土耳其一位年輕婦女先天無子宮，接受供體子宮后定期來月經(jīng)沒有排斥。之后接受了兩次胚胎轉(zhuǎn)移(移植前體外受精)但均小產(chǎn)。這些試驗說明人子宮移植是可行的，于是正式進行子宮移植的臨床試驗。2012-2013年進行了第一次前瞻性臨床研究，9人參與，8人無子宮，1人因?qū)m頸癌被切除子宮，其中4個供體是患者母親，供體都是絕經(jīng)后的，所有受體都接受標準化的抗免疫治療。術(shù)后，2個受體由于并發(fā)癥要求摘除，7人在6個月隨訪期子宮存活恢復行經(jīng)，移植12～18個月行胚胎轉(zhuǎn)移，其中一人于2014年成功產(chǎn)子。2018年12月有報道稱，巴西第一次利用尸體子宮進行移植成功，誕生了一個正常的孩子[4-9]。

2 人類子宮移植從研究轉(zhuǎn)化到臨床需要解決的倫理問題

2.1 子宮移植的風險-受益分析

對一項新的干預措施，在倫理學上首先是對其進行風險-受益比的評估，包括對風險的鑒定，有哪些可能的風險，其發(fā)生的概率和嚴重程度如何，有哪些可能的受益，受益的對象是誰，受益的意義如何，然后評估風險-受益比是否可接受？但我們先要了解子宮移植與其他器官移植不同的特點。

子宮移植的特點之一是，子宮不是維持生命的器官(如心臟、肝臟或腎臟)，它只是一種“工具性器官”，其唯一的功能是生育，子宮移植的目的是恢復不孕婦女的懷孕能力。這與其他的器官移植不同，這些器官移植是挽救生命，患者因器官衰竭而瀕臨死亡，如果不進行移植，患者就會喪失生命，而子宮移植并非救命，而是滿足患者要生一個在遺傳學上與其有聯(lián)系的孩子需求，即為了生育。這一方面會使子宮移植在社會和倫理學上的可接受性較之其他器官移植要差一些；另一方面又使子宮移植在技術(shù)和倫理學上較之其他器官移植要更為復雜。技術(shù)上更復雜導致更大的風險，例如需要行許多手術(shù)，例如先在供體行子宮摘除術(shù)，后在受體行移植術(shù)，最后成功生出孩子后還要在受體身上行剖宮產(chǎn)術(shù)和子宮摘除術(shù)，因為不能讓受體終身接受抗免疫療法，且含連帶的血管吻合術(shù)等其他手術(shù)。因此，這項手術(shù)有巨大的風險，這使它成功的可能性相對較低。而且還有與手部移植類似的一種特殊的心理風險，一些接受過這種手術(shù)的患者后來要求切除移植的手，不是因為其組織兼容性有問題，而是因為患者認為移植的手不屬于自己的身體而產(chǎn)生的心理問題。倫理學上的復雜是因為在子宮摘除術(shù)，除了供體、受體需要關懷外，還有未出生的孩子需要關懷。

受益：在臨床上推廣一項新技術(shù)，首先因為它有潛在的、比較有重要意義的受益，為人造福：①對供體沒有健康生命意義上的受益，但有精神上的受益。供體不管是親屬還是陌生人，捐贈子宮是他們做了超出義務以外的(supererogatory)好事或中文意義上的“行善”，他們因?qū)崿F(xiàn)自己樂于助人的價值而得到精神上的滿足，為親人捐獻供體，作了貢獻而在感情上得到滿足；②對于受體有非常重要的受益。子宮移植為患子宮因素不育癥的婦女提供除領養(yǎng)和“代理母親”以外的一個新的治療選項，使這些婦女生出的孩子與其有遺傳聯(lián)系。所以，子宮移植確實能給一部分婦女及其家庭帶來非常重要的、改善其生活質(zhì)量、促進家庭和諧的受益。在許多文化中不育不孕往往被人輕視、貶損甚至歧視，而糾正這種偏見不是一朝一夕能夠做到的，子宮移植如果成功也是不孕婦女及其家庭有免遭歧視獲得的社會受益；③幫助一個孩子平安出生也能使孩子受益。

2010年全世界有4800萬夫婦不育。1/3不育的原因是男子的精子量不足或缺乏運動力；1/3由于婦女卵子質(zhì)量低下、排卵困難、解剖異常影響卵子的正常軌跡，或影響受精卵從輸卵管植入子宮；1/3由于雙方的因素以及不明原因?；甲訉m因素不孕癥(uterus factor infertility,UFI)婦女的特定解剖異常，大約影響所有不孕婦女的3%，在美國6200萬育齡婦女中約有950萬患子宮因素不孕癥[4]。UFI可由于天生的、與疾病有關的或醫(yī)源性原因引起。例如有的婦女天生沒有子宮(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser 綜合征),因治療癌癥而被摘除，或分娩后產(chǎn)后出血或因創(chuàng)傷行緊急子宮摘除術(shù)。對此類不孕唯有領養(yǎng)或“代理母親”才能解決有孩子問題，但領養(yǎng)無遺傳聯(lián)系，許多國家禁止“代理母親”，二者均不能使母親有妊娠體驗。因此子宮移植成為一個患有子宮因素不孕癥的婦女、不愿領養(yǎng)、代孕又被禁止的唯一可替代辦法，隨著安全性逐步提高，需求越來越大。在該手術(shù)尚未顯示成功前，美國的一次臨床試驗在招募志愿受試者時，就有500名婦女申請參加。現(xiàn)在子宮移植技術(shù)越來越成熟，業(yè)已從臨床前研究階段進入臨床試驗階段。雖然在人身上行子宮移植的可行性已經(jīng)得到證明，但在手術(shù)中以及手術(shù)可能發(fā)生的風險還是很大的，因此將臨床試驗轉(zhuǎn)化為臨床實踐必須小心謹慎為好。在我國，由于代孕非法，因子宮因素不孕而不能懷孕的婦女只能求助于子宮移植，以實現(xiàn)生育目的。從倫理學的視角來看，因子宮因素不孕與因其他因素不孕者都應該能夠求助于輔助生殖技術(shù)，既然目前相關規(guī)定禁止代孕，子宮移植可以消除這一不平等、不公平的狀況。

風險：子宮移植風險巨大，這使得有必要從動物試驗開始一個漫長而周密的實驗階段。經(jīng)過幾十年的前臨床研究，子宮移植現(xiàn)已進入臨床研究階段。子宮移植不同于其他器官移植的一個特點，涉及供體、受體和未來的孩子，對他們的健康和生命都需要細心照護。

供體：子宮摘除對活體供體是有風險的，可能會引起多種并發(fā)癥，如血凝、感染、過量出血、對麻醉的不良反應，手術(shù)損傷泌尿道、膀胱、直腸或其他骨盆結(jié)構(gòu)而要求手術(shù)修補，即使卵巢沒有摘除可能引起過早停經(jīng)等。使用尸體子宮可消除對供體的風險。

受體：子宮移植會給受體帶來較大的健康和生命的風險。與其他器官移植一樣，子宮移植術(shù)后可能出現(xiàn)出血、導致嚴重疾病甚至死亡的感染或移植的器官最終被摘除。術(shù)后在整個妊娠期直到分娩以前都必須服用抗免疫藥物，而這些藥物削弱免疫系統(tǒng)使感染的治療和組織的恢復更為麻煩，而且還會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，例如高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松癥、肺栓塞、心肌梗死、纖維性顫動、胸膜積液等。子宮移植手術(shù)進入臨床研究的時間較短，相關手術(shù)有待改進，例如連接血管的吻合術(shù)，而子宮的血管很難重新連接。為了避免長期服用免疫抑制藥物，分娩后移植子宮必須摘除，這樣受體需要經(jīng)受至少兩次大的腹部外科手術(shù)(移植和摘除)，這就會增加風險。為了避免終生接受抗免疫治療，必須采取兩項后續(xù)的程序：剖宮產(chǎn)和子宮摘除。然而子宮不像腎臟和肝臟是靜態(tài)的器官一樣，移植入受體后大小和寬度不會改變，子宮的大小在懷孕時會發(fā)生相應變化。而摘除子宮又有大出血、對腸和膀胱的損傷以及血栓、不良麻醉反應甚至死亡等風險。當然，對于一些患子宮因素不孕癥的婦女來說，這些風險再大，也沒有生出一個與其有遺傳聯(lián)系的孩子更重要。

未來的孩子：與正常妊娠或借助輔助生殖技術(shù)妊娠不同，子宮移植后懷孕的孩子會受到額外因素的不利影響。為防止器官排斥必須對受體進行抗免疫治療，雖然抗免疫不會致畸，但仍然可能影響胎兒的發(fā)育或引起并發(fā)癥包括有早產(chǎn)、低體重的風險，甚至嚴重時必須將這個未來的孩子流產(chǎn)。

因此，子宮移植團隊必須認真而仔細地鑒定對供體、受體和未來孩子的可能風險，對風險的嚴重性和概率做出盡可能精確的評估，并采取降低風險、使風險最小化的辦法，使得有一個有利的可接受的風險-受益比。為此，有的醫(yī)院的移植團隊在臨床試驗中分成兩組，一組關懷供體，努力保護供體的最佳利益，如果對特定的供體風險太大，甚至危及生命，則拒絕采用供體的器官；另一組關懷受體，對受體要測試其醫(yī)學和生理學的適宜性，評估對受體的風險和受益努力維護受體的最佳利益，如果對于特定的受體風險過大，而成功生出一個孩子的希望不大，則應拒絕對受體進行子宮移植[4-8]。

有關尸體子宮與活體子宮的爭論。對于利用尸體子宮還是活體子宮何者為優(yōu)，一直存在爭論。人們懷疑尸體子宮質(zhì)量是否有保證。2018年12月22日英國《柳葉刀》(The Lancet)雜志發(fā)表了一篇世界首例利用尸體供體成功生出一個女孩的論文[9]，該論文說明尸體子宮質(zhì)量一如活體子宮。該例子宮移植手術(shù)在2016年9月實施，2018年出生一個正常的孩子。這個案例顯示移植來自尸體供體的子宮與活體相比較有若干優(yōu)點，包括消除了對活體供體的健康生命風險；其次，尸體供體作為移植子宮的來源要比活體供體好得多。此外在該案例中，早一點植入受精卵可減少服用抗免疫藥物的時間，這有助于減少副作用和費用。研究表明，如果子宮來自與受者有血緣關系的供體，例如姐妹或母親，那么移植成功的概率會更高一些。雖說子宮不是與生命有關的器官，但捐贈將對供體的身體健康、完整性，甚至生命產(chǎn)生不利影響。權(quán)衡起來，能夠獲得尸體供體的子宮應該是更好的選擇。

2.2 有效的知情同意

按照有效的知情同意的條件，首先要向供體和受體提供有關子宮移植的全面的、充分的信息?！叭妗笔侵敢獙⒆訉m移植手術(shù)以及其他相關手術(shù)對供體的風險和受益，與移植手術(shù)相關的治療對受體的風險和受益以及其他可供選擇的辦法的信息分別如實地告知給供體和受體，不可夸大受益，縮小風險；“充分”是指所提供的信息足以使供體和受體分別做出捐贈的決定和接受子宮移植的決定。要向她們說明子宮移植目前尚屬實驗性質(zhì)，要向供體說明手術(shù)對她自己健康沒有受益，而摘除子宮可能有多種風險，包括可能失敗的概率；對受體尤其要說明，她需要經(jīng)受三種侵入性手術(shù)，即子宮移植、剖宮產(chǎn)和子宮摘除，醫(yī)生應清楚告知患者這三種醫(yī)療程序都可能會導致并發(fā)癥和副作用，此外還要告知受體抗免疫治療的使用情況及其對受體和胎兒的可能風險。子宮移植臨床研究中的退出辦法要比其他移植更復雜。如果妊娠時發(fā)生排斥，醫(yī)生需要決定是否和何時終止妊娠，以挽救排斥移植子宮的患者。要求醫(yī)生提供給受體的信息量和復雜性遠遠超過其他器官的移植。其次，要幫助供體和受體理解告知她們的信息，可以用提問和測驗等辦法了解她們對信息的理解程度；最后給她們充分時間就是否參與做出理性的、經(jīng)過充分考慮的自愿和自由的決定，不要使他們處于脅迫或不正當利誘的情況下。目前子宮移植仍處于臨床研究(即臨床試驗)階段，必須從供體和受體那里分別獲得本人簽署的同意書。但知情同意是一個過程，不能將它歸結(jié)僅僅為取得一份同意書，而是要認真地經(jīng)歷告知信息、幫助理解信息和自由同意這一全過程的三個階段，否則即使取得同意書，這個同意也是無效的。

另外，由于移植子宮的需求大大超過供應，申請參加子宮移植的婦女往往要排很長的隊，要告知這些婦女需要漫長的等待，很難預測需要多長時間才能進行真正的手術(shù)。由于要移植的器官必須與受體相匹配，往往不可能按照預定時間安排手術(shù)，這種不確定性會引起情緒和心理緊張，必須讓受體了解這一點。

因此，有些國家為子宮移植設立專門的專家委員會負責處理與子宮移植有關的知情同意問題，檢查供體和受體是否都被告知全面而充分的信息，她們是否已經(jīng)理解了這些信息，她們的同意是否都是自愿的和自由的。醫(yī)療團隊要把有關于臨床病例所有可能的信息、涉及的風險因素、移植的結(jié)果、供體和受體的存活率、出生孩子的成功率等相關數(shù)據(jù)向該專家委員會匯報，這樣有利于總結(jié)經(jīng)驗，改進子宮移植技術(shù)。

2.3 其他倫理問題

公平可及問題：從目前子宮移植技術(shù)發(fā)展趨勢來看，其成功率正在不斷提高。從臨床試驗轉(zhuǎn)化到臨床應用，也可能為期不遠。然而由于子宮手術(shù)復雜，費用也比較高。而目前在我國所有輔助生殖費用都不為醫(yī)療保險覆蓋。一旦允許在臨床廣泛應用，必定會出現(xiàn)不公平問題，使得生物醫(yī)學技術(shù)的成果只能為一小部分高收入人群享用，而將大多數(shù)中低收入患者排除在外，這將擴大社會不公正問題。

資源分配問題：子宮移植不是救命的技術(shù)，而且目前其成功的概率很低，因此有人認為大規(guī)模投資于子宮移植技術(shù)研究妨礙了有限的資金流向成功率更高的技術(shù)或手術(shù)，這是不合倫理的。這需要對子宮移植技術(shù)進行成本-效果(cost-effectiveness)評估，即資金投入后能產(chǎn)生多大的健康受益，主要指標是能延長該患者群體多少經(jīng)過質(zhì)量調(diào)整的生命年(QALYs)，以便就是否進行投入以及投入多少做出合適的決策。

商品化和商業(yè)化問題：一旦子宮移植被批準在臨床應用，而求大于供的局面必然會形成，這樣可能會產(chǎn)生將子宮商品化的壓力，即將子宮作為一種商品來對待。在我國更令人擔心的是將子宮移植的臨床應用商業(yè)化，將其作為盈利的來源，這樣很容易出現(xiàn)類似干細胞亂象那樣的惡劣情況，這樣不僅傷害患者，破壞子宮移植手術(shù)的可信性，也是對婦女尊嚴的褻瀆，將婦女看作生育工具[6-9]。

2.4 對子宮移植技術(shù)研究和應用的治理

對子宮移植技術(shù)的研究和臨床應用需要監(jiān)控和治理。應該有專業(yè)的監(jiān)控和治理，機構(gòu)的監(jiān)控和治理，以及國家的監(jiān)控和治理[10]。目前唯有意大利對子宮移植有監(jiān)控和治理的法律，其余的監(jiān)控和治理規(guī)定都是屬于專業(yè)性的。例如：

2012年一些國家的專家制定了《蒙特利爾子宮移植倫理可行性標準》[7]，以指導臨床醫(yī)生和研究人員合乎倫理地進行子宮移植。隨著子宮移植的臨床試驗向前推進，一組專家聚集在印第安納波利斯，討論與子宮移植的當前和未來狀態(tài)相關的問題，他們提出了《印第安納波利斯共識》，呼吁“持續(xù)而仔細地對移植進行倫理反思、評估和批準”[11]。此后更新了蒙特利爾標準[8]。大致內(nèi)容為：①受體。為育齡女性，無移植醫(yī)學禁忌證；存在備有證明文件的先天性或后發(fā)性子宮因素不孕癥，且所有現(xiàn)行標準治療和保守治療均失?。辉趥€人或法律上不能進行代孕和領養(yǎng)，具有想要一個孩子的愿望；申請子宮移植是體驗妊娠、生出一個與自己有遺傳聯(lián)系的孩子的一種措施，并了解子宮移植在這方面的局限性；做出子宮移植的決定經(jīng)專家心理評價不認為不合理，不存在干擾診斷檢查或治療的心理疾??；沒有明顯不適合做母親的因素；可服用抗排斥藥物，并以負責任的方式與治療團隊進行隨訪；且有足夠的責任心去表達同意，已被告知和理解足夠的信息做出一個負責任的決定。②供體。為育齡婦女，對捐贈無醫(yī)學禁忌證；多次檢查證明她同意捐贈；簽署了一項關于死后器官捐贈的事先指令；無子宮損傷或疾病史；能負責任地表示同意，足夠知情作出負責任的決定，而不是在脅迫之下。③醫(yī)療團隊。所屬機構(gòu)穩(wěn)定可靠；能夠就風險、潛在后果和成功與失敗的機會向供體和受體提供充分的信息并從她們那里獲得有效的同意；與任何一方均無利益沖突；如果供體或受體沒有明確放棄這一權(quán)利，則有義務保持匿名。

2018年美國生殖醫(yī)學會發(fā)表《子宮移植聲明：委員會意見》[6]如下：子宮移植是一種治療絕對子宮因素不孕的實驗性手術(shù)；子宮移植應該在機構(gòu)審查委員會批準的研究方案內(nèi)進行；子宮移植團隊應該協(xié)調(diào)一致，多學科合作；在嘗試在人類受試者體移植之前，動物模型和/或尸體實驗室的外科訓練是必要的；子宮移植過程中使用的器官可以來自在世或已故的捐贈者；透明的納入和排除標準應該指導移植受者的選擇；需要對子宮移植的結(jié)果進行標準化報告以評估與此手術(shù)相關的真實風險、受益和結(jié)局；需要收集每一例子宮移植有關數(shù)據(jù)以及新生兒和孩子長期存活及其健康的數(shù)據(jù)，納入網(wǎng)絡平臺與他人共享。

根據(jù)以上論述，我們可以得出這樣的結(jié)論：唯有滿足下列條件，將子宮移植從臨床試驗轉(zhuǎn)化為臨床應用才能在倫理學上得到辯護：①在臨床前研究基礎上，臨床試驗的風險大為降低，尸體子宮移植成功率大為增加，移植子宮存活率和生出一個正常孩子的成功率大為提高并穩(wěn)定；②經(jīng)過多年反復的臨床試驗已經(jīng)可以據(jù)以制訂子宮移植的技術(shù)規(guī)范；③已經(jīng)形成一個對動物實驗和臨床試驗經(jīng)驗豐富和技術(shù)熟練的醫(yī)療團隊；④該團隊是屬于一家綜合性的、具有相關學科的研究性醫(yī)院；⑤該團隊所屬醫(yī)院已經(jīng)建立行之有效、能夠進行獨立審查、倫理審查質(zhì)量較高的機構(gòu)倫理審查委員會；⑥該團隊已經(jīng)擁有較豐富的獲得有效知情同意的能力；⑦作為一種輔助生殖技術(shù)，子宮移植應納入我國《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》進行監(jiān)管和治理，該辦法應補充有關子宮移植的條款。