朱鳳梅

(民政部政策研究中心，北京 100006)

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，截至2017年底，我國(guó)60周歲及以上人口2.4億人，占總?cè)丝诘?7.3%，65周歲及以上人口1.6億人，占總?cè)丝诘?1.4%，分別比2000年增長(zhǎng)了7.1個(gè)百分點(diǎn)和4.4個(gè)百分點(diǎn)。加快養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，提高養(yǎng)老服務(wù)供給能力已成為應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要舉措。近年來(lái)相關(guān)政府部門密集出臺(tái)一系列政策文件，旨在通過(guò)鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的決定性作用，實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)，這也使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

1 文獻(xiàn)綜述

國(guó)外對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的研究文獻(xiàn)較多，且大多集中在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所有權(quán)與運(yùn)行效率上。如Michael和Jon等[1]對(duì)賓夕法尼亞州461個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)的所有權(quán)性質(zhì)對(duì)機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率起決定作用。表現(xiàn)在運(yùn)營(yíng)成本上，Howard Birnbaum[2]在控制了患者的混合差異和服務(wù)差異后發(fā)現(xiàn)，政府運(yùn)營(yíng)的機(jī)構(gòu)比私人非營(yíng)利機(jī)構(gòu)具有更高的成本。Filippini[3]也發(fā)現(xiàn)公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)比私人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成本更高。同時(shí)，Lave[4]還發(fā)現(xiàn)公立機(jī)構(gòu)有多少補(bǔ)貼和支出，就有多少床位，而這種相關(guān)性并沒(méi)有發(fā)生在私人養(yǎng)老部門。對(duì)此，Santerre和Neun[5]從委托-代理關(guān)系以及所有權(quán)理論的角度進(jìn)行過(guò)解釋，即由于公立非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)沒(méi)有分配權(quán)和剩余索取權(quán)，這也就意味著沒(méi)有人有動(dòng)機(jī)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的行為，委托和代理之間利益的分割導(dǎo)致服務(wù)的產(chǎn)出和供給的無(wú)效率。Hart等[6]則認(rèn)為公立部門的管理者由于受到政府部門相關(guān)協(xié)議的限制，很難實(shí)施一些成本創(chuàng)新方面的決策，而私人非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)則可以自由的做出這些決策，同樣前者亦不會(huì)因管理或經(jīng)驗(yàn)不善而受到政府公共部門的懲罰。

國(guó)內(nèi)主要關(guān)注的是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)行現(xiàn)狀。如潘金洪[7]認(rèn)為社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)存在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位不足和供需結(jié)構(gòu)失衡，政府養(yǎng)老服務(wù)投入不足和投入方式不合理等問(wèn)題。黨博[8]基于山東省和陜西省農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在舉辦主體單一、收養(yǎng)對(duì)象單一，社會(huì)化發(fā)展不足、經(jīng)費(fèi)來(lái)源匱乏，護(hù)理人員短缺等問(wèn)題。穆光宗[9]則認(rèn)為我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在養(yǎng)老床位供不應(yīng)求但資源利用效率低、微利運(yùn)營(yíng)甚至負(fù)債、養(yǎng)護(hù)醫(yī)送四大功能分離、護(hù)理人員短缺等問(wèn)題。但具體到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特別是不同所有權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況目前缺乏全國(guó)范圍內(nèi)的調(diào)查數(shù)據(jù)和分析。本文基于中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所課題組2016年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)，從前期投資建設(shè)、服務(wù)提供和運(yùn)營(yíng)狀況3個(gè)方面對(duì)我國(guó)不同所有權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較研究，為我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)狀況的進(jìn)一步研究提供數(shù)據(jù)支持。

2 數(shù)據(jù)來(lái)源與說(shuō)明

本研究使用的數(shù)據(jù)來(lái)源于2016年中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所課題組開展的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)問(wèn)卷調(diào)查，此項(xiàng)調(diào)查共涉及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)795家，經(jīng)過(guò)問(wèn)卷內(nèi)容審核和邏輯剔除后有效樣本量721份。

從調(diào)查結(jié)果上看，民辦機(jī)構(gòu)已成為養(yǎng)老服務(wù)供給的主要力量。721家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)25家，占3.5%；民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)507家，占70.3%；公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)128家，占17.8%；公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)61家，占8.5%。其中，東北和華北地區(qū)民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)占比最高，為85.0%左右；華東和華中地區(qū)民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)占比在70.0%左右；西北和西南地區(qū)民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)占比分別為59.6%和50.0%。從721家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)舉辦主體上來(lái)看，個(gè)體舉辦399家，占55.3%；機(jī)構(gòu)(公司)舉辦148家，占20.5%；政府部門舉辦174家，占24.1%。

3 不同所有權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特征分析

3.1 投資建設(shè)

3.1.1 在房屋來(lái)源和土地使用上：民辦機(jī)構(gòu)多租賃且土地性質(zhì)多樣化

不同所有權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在房屋使用來(lái)源上存在較大差異。民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)和民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)租賃房屋的比例高達(dá)60.0%和60.6%；民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)和民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的自建和自購(gòu)的比例分別為12.0%(自建)和20%(自購(gòu))、31.4%(自建)和4.3%(自購(gòu))。相反，公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)自建房屋的比例高達(dá)74.2%，而租賃房屋的比例僅為3.9%。

同時(shí)，相對(duì)于公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)和公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)和民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)房屋土地使用性質(zhì)也更為多元化，既有酒店的商業(yè)用地、廠房的工業(yè)用地，又有居民的住宅用地等。如民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)中商業(yè)用地和其他用地的占比均為28.0%，其次為養(yǎng)老用地占24.0%，最后為住宅用地占20.0%；民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)養(yǎng)老用地占比最高但也僅有29.1%，商業(yè)用地和其他用地性質(zhì)分別占25.9%和22.8%；住宅用地和醫(yī)療用地分別占17.4%和4.8%，見表1。

3.1.2 在床位規(guī)模與資金投入上：公辦機(jī)構(gòu)每張床位兼具面積大、投錢多的特點(diǎn)

總體來(lái)說(shuō)，50.0%以上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位規(guī)模分布在100～299張。其中，54.6%的民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)床位規(guī)模分布在100～299張，其次是公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)為45.9%和公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)為44.9%，民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)最低為36.0%。但民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)中48.0%的床位規(guī)模分布在300張及以上。

具體到每張床位的資金投入上，公辦機(jī)構(gòu)具有每張床位占有面積高和資金投入額度高的顯著特征。表現(xiàn)在，公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)每張床位平均占用面積高達(dá)65.45 m2，是民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的1.4倍、民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的1.8倍和公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)的2.0倍。而公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)每張床位前期投入資金為5.77萬(wàn)元，僅次于民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的6.28萬(wàn)元，高于民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的3.00萬(wàn)元和公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)的3.09萬(wàn)元。

從前期投入中政府資助比例不難看出，公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)較高的前期投入主要來(lái)自財(cái)政補(bǔ)貼，財(cái)政補(bǔ)貼比例高達(dá)95.3%，而民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)不足30.0%，見表2。

表2 不同所有權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位規(guī)模及資金投入情況

3.2 服務(wù)提供

3.2.1 在護(hù)理人員配比上：民辦機(jī)構(gòu)低于公辦機(jī)構(gòu)

已有研究文獻(xiàn)認(rèn)為人員配置高低是反映服務(wù)質(zhì)量的代理變量，常采用的指標(biāo)有醫(yī)護(hù)人員配比、人均醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)、機(jī)構(gòu)每天花在居住老人日?；顒?dòng)和醫(yī)療照護(hù)上的時(shí)間等[10-12]。本文結(jié)合調(diào)查數(shù)據(jù)，采用職工人員配比和護(hù)理人員配比兩個(gè)指標(biāo)來(lái)看，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人與在職職工的平均配比為2.68∶1，即平均2.68個(gè)老人配備1個(gè)在職職工；入住老人和護(hù)理人員的平均配比為4.15∶1，即平均4.15個(gè)老人配備1個(gè)護(hù)理人員。其中，公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)人員配置比例最高，入住老人與在職職工的配比為2.22∶1，入住老人與護(hù)理人員的配比為4.07∶1。而營(yíng)利性機(jī)構(gòu)人員配置比例最低，入住老人與在職職工的配比為3.18∶1，入住老人和護(hù)理人員的配比為4.74∶1，見表3。

在這種人員配置條件下，營(yíng)利性機(jī)構(gòu)護(hù)工流失率最高為15.5%，民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)次之，均為15.0%，而公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)護(hù)工流失率最低僅為9.2%。

表3 不同所有權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員配置情況

3.2.2 在服務(wù)內(nèi)容的提供上：民辦機(jī)構(gòu)做了更多的居家服務(wù)延伸，且醫(yī)療服務(wù)的可得性更高

在服務(wù)內(nèi)容的提供上，用提供上門服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)指標(biāo)來(lái)衡量。其中，公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù)的比例僅占15.6%，而民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)的比例在30.0%以上。民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)主要通過(guò)自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)務(wù)室的方式來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)，這一比例高達(dá)51.6%，而公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)比例最低為38.0%，反而主要通過(guò)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作來(lái)提供老人所需的醫(yī)療服務(wù)，見表4。

表4 不同所有權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)情況 %

3.2.3 在收費(fèi)水平上：養(yǎng)老服務(wù)在一定程度上帶有“奢侈品”的特征

首先從不同所有權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在各地的收費(fèi)情況上看，民辦營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能自理老人平均月收費(fèi)為3360.7元，自理老人平均月收費(fèi)為2110.2元；民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)不能自理老人平均月收費(fèi)為2636.1元，自理老人平均月收費(fèi)為1665.1元；公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)不能自理老人和自理老人的月收費(fèi)水平均較低，分別為2197.1元和1354.0元，其中，北京、河北和山西公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)不能自理老人收費(fèi)水平相對(duì)較高，分別達(dá)3550元、3066.7元和3500元；公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)不能自理老人和自理老人的平均月收費(fèi)分別為2808.5元和1783.1元。

然而與老年人的支付能力相比，當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)水平仍顯過(guò)高。通過(guò)比較不同所有權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)水平與當(dāng)?shù)厝司B(yǎng)老金水平，由表5可以看出，大部分地區(qū)的人均養(yǎng)老金水平僅夠支付不能自理老人入住公辦公營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。在當(dāng)前制度撫養(yǎng)比逐年下降，各地養(yǎng)老金當(dāng)年收支穿底，人口流動(dòng)加劇的情況下，養(yǎng)老金支出能力堪憂。舉例來(lái)說(shuō)，像北京、上海、廣東這樣的人口大規(guī)模流入地區(qū)，意味著養(yǎng)老金繳費(fèi)人數(shù)的上升，在一定程度上使得制度撫養(yǎng)比不至于下降太快，緩解養(yǎng)老金支出壓力；但對(duì)于安徽、湖北、湖南、四川、河南等這樣人口大規(guī)模流出的地區(qū)以及內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江等制度撫養(yǎng)比低于2.0的地區(qū)，養(yǎng)老金收支可持續(xù)性堪憂，養(yǎng)老問(wèn)題迫在眉睫。

表5 不同省份企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度撫養(yǎng)比、人均養(yǎng)老金水平與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)水平

注：①制度撫養(yǎng)比等于在職繳費(fèi)人員數(shù)比上離退休領(lǐng)取養(yǎng)老金人員數(shù)，表示多少個(gè)繳費(fèi)人員供養(yǎng)一個(gè)離退休人員。②當(dāng)年收支差額等于當(dāng)前基金收入減去當(dāng)年基金支出。③外來(lái)流動(dòng)人口數(shù)量等于常住人口減去戶籍人口，若值為負(fù)則表明該地區(qū)存在人口外流

資料來(lái)源：2015年中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒；2015年中國(guó)人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒

3.3 機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)狀況

3.3.1 不同所有權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率差異并不大，但收住老人類型上差異明顯

除民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)外，其他三種類型機(jī)構(gòu)入住率差異并不大，均在64.0%左右，但入住老人類型差異明顯。其中，公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)和公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)完全不能自理老人所占比例分別為22.2%和28.9%，而民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)和民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)這一比例分別為49.4%和41.8%。算上半自理老人數(shù)量，公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)不能自理(半自理和完全不能自理)老人比例也僅為49.5%，公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)為58.6%，而民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為70.9%，民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為70.0%，見表6。

表6 不同所有權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位入住情況

注：不能自理老人包括半自理和完全不能自理

運(yùn)營(yíng)時(shí)長(zhǎng)、床位規(guī)模可能是影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)入住率的重要因素。首先，從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開始運(yùn)營(yíng)的時(shí)間上看，民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)在2006-2012年開始運(yùn)營(yíng)的平均入住率最高，為82.9%；民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)在2000年以前就開始運(yùn)營(yíng)的平均入住率最高，為74.0%；公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)和公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)均在2001-2005年開始運(yùn)營(yíng)的平均入住率最高分別為72.8%和86.2%。本文把運(yùn)營(yíng)時(shí)長(zhǎng)定義為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自開始運(yùn)營(yíng)到問(wèn)卷調(diào)查之日的時(shí)間，并以年來(lái)衡量。從圖1可以看出，不管是公辦還是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，運(yùn)營(yíng)時(shí)間的長(zhǎng)短與入住率之間存在一定的相關(guān)性，且隨著運(yùn)營(yíng)時(shí)間的增加，入住率有上升趨勢(shì)。

其次，從不同床位規(guī)模上看，民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)床位規(guī)模在100～299張的平均入住率最高為82.1%；民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)床位規(guī)模在0～99張的平均入住率最高，分別為74.0%和68.5%；而公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)床位規(guī)模在300～499張的平均入住率最高為73.6%，見表7。

圖1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)時(shí)長(zhǎng)與平均入住率

注：民辦機(jī)構(gòu)包括民辦營(yíng)利性和民辦非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；公辦機(jī)構(gòu)包括公辦公營(yíng)和公辦民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

表7 不同所有權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位規(guī)模與平均入住率的交互 %

3.3.2 大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠獲得財(cái)政補(bǔ)貼，但財(cái)政補(bǔ)貼主要流向公辦機(jī)構(gòu)

已往的研究顯示，有無(wú)財(cái)政補(bǔ)貼是機(jī)構(gòu)能否實(shí)現(xiàn)收支平衡或機(jī)構(gòu)能否長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)下去的關(guān)鍵因素。問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，有財(cái)政補(bǔ)貼的機(jī)構(gòu)占比高達(dá)83.6%。從財(cái)政補(bǔ)貼的方式上看，有359家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有床位補(bǔ)貼，275家機(jī)構(gòu)有服務(wù)量補(bǔ)貼，109家機(jī)構(gòu)有其他方式補(bǔ)貼。由于一家機(jī)構(gòu)可能同時(shí)有兩種或三種補(bǔ)貼方式，因此，從應(yīng)答率上看，有床位補(bǔ)貼的應(yīng)答率為60.5%，有服務(wù)量補(bǔ)貼的為46.4%，有其他方式補(bǔ)貼的為18.4%。但公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)總收入中來(lái)自財(cái)政補(bǔ)貼收入的比例最高，平均在44.9%；營(yíng)利性機(jī)構(gòu)總收入中來(lái)自財(cái)政補(bǔ)貼收入的比例最低，平均在8.4%。這里的財(cái)政補(bǔ)貼收入主要指顯性補(bǔ)貼，包括按床位、服務(wù)量或人頭給予財(cái)政補(bǔ)貼，除此之外，公立機(jī)構(gòu)還有人員支出補(bǔ)貼等，見圖2。

圖2 不同所有權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)貼收入占總收入的比例/%

3.3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在較高的人力支出成本

人員支出是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)支出結(jié)構(gòu)中的重要部分，占公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)總支出的47.9%，占民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的45.4%，占公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)的47.1%，占民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的43.4%。其次是房屋租金支出，分別占民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)和民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)總支出的27.6%和20.5%，見圖3。

人員支出成本較高，其中一個(gè)主要原因是養(yǎng)老服務(wù)提供過(guò)程中存在著難以降低的勞動(dòng)力投入。在目前無(wú)技術(shù)可替代的情況下，護(hù)理人員和老人的配比至少為1∶4，而從調(diào)查數(shù)據(jù)上看，全國(guó)護(hù)工月工資水平與不能自理老人平均月收費(fèi)水平相當(dāng)，甚至略高于后者(如圖4所示)。也就是說(shuō)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均收住一個(gè)不能自理老人才能夠支付一個(gè)護(hù)理人員的工資。可知，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅護(hù)理人員支出占其業(yè)務(wù)收入的比例就在20%～25%，還不包括管理人員和后勤人員的支出。

難以降低的勞動(dòng)力成本也使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)容易陷入虧損的困境。通過(guò)分析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在2012-2014年實(shí)現(xiàn)收支平衡的狀況來(lái)看，民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)在這三年間均實(shí)現(xiàn)收支平衡的比例為34.8%，民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為30.7%，公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)為59.5%，公辦民營(yíng)為28.3%。

圖3 不同所有權(quán)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員支出和房屋租金支出占比/%

圖4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人月收費(fèi)水平與護(hù)工月工資水平比較

4 主要結(jié)論與政策建議

4.1 主要結(jié)論

首先，在前期投資建設(shè)上，公辦和民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)差異較為明顯。其中，半數(shù)以上的民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)和民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)采用租賃房屋提供養(yǎng)老服務(wù)，而70%以上的公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)通過(guò)自建房屋提供養(yǎng)老服務(wù)，這也進(jìn)一步使得民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在房屋土地使用性質(zhì)上更為多元化，能夠拿到養(yǎng)老用地資格的比例不足三成。不僅如此，相對(duì)于公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)，作為養(yǎng)老服務(wù)主要提供主體的民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)每張床位占用面積和每張床位前期投入資金更低，僅有前者一半，主要原因在于，政府承擔(dān)了公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)的房屋建設(shè)和設(shè)備投入，從硬件上決定了公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)和民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)之間的差距。

其次，在服務(wù)提供上，主要表現(xiàn)出以下兩個(gè)特征：一是民辦機(jī)構(gòu)做了更多的居家服務(wù)延伸且醫(yī)療服務(wù)的可得性更高。體現(xiàn)在提供上門服務(wù)上，民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù)的比例分別為33.7%和24.0%，高于公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)的15.6%；體現(xiàn)在自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)務(wù)室上，民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)和民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)通過(guò)自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)務(wù)室來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)的比例分別為51.6%和47.1%，高于公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)的38.0%。二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)水平高于老年人的支付能力。從全國(guó)的平均水平來(lái)看，民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)、民辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)、公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)和公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)不能自理老人月收費(fèi)水平分別為2636.1元、3360.7元、2197.1元和2808.5元，而全國(guó)人均月養(yǎng)老金水平為2109.6元。

第三，在運(yùn)營(yíng)狀況上，全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均空床率接近40%，機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)時(shí)長(zhǎng)、人員支出是重要影響因素。具體來(lái)說(shuō)，民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)、公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)和公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)平均入住率均在64.0%左右，但三者收住的老人類型存在較大差異，其中民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)收住不能自理老人的比例為70.0%，顯著高于公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)的49.5%。運(yùn)營(yíng)時(shí)長(zhǎng)與入住率存在相關(guān)關(guān)系，運(yùn)營(yíng)時(shí)間越長(zhǎng)，入住率表現(xiàn)出越高的趨勢(shì)。人員支出占各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成本支出的比例平均高達(dá)46.0%，在當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)仍為勞動(dòng)密集型服務(wù)業(yè)的情況下，人力投入難以降低，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還可以通過(guò)較高的財(cái)政投入部分彌補(bǔ)部分成本，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卻容易陷入虧損的困境。

綜上，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受著政府部門大量的財(cái)政補(bǔ)貼，既有顯性的也有隱性的。顯性補(bǔ)貼表現(xiàn)在政府對(duì)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼以及人員投入等；隱性補(bǔ)貼表現(xiàn)在土地、建筑房屋的免費(fèi)使用，僅隱性補(bǔ)貼這一項(xiàng)就帶來(lái)了公辦機(jī)構(gòu)成本的大幅度下降，而民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒(méi)有或有很小比例的政府補(bǔ)貼，必須承擔(dān)巨大的前期投入成本和后期的擴(kuò)大再生產(chǎn)成本。同時(shí)，由于老人照護(hù)服務(wù)的提供目前很難用新技術(shù)代替人力投入，導(dǎo)致其勞動(dòng)生產(chǎn)率較低，價(jià)格難以下降，長(zhǎng)期遭受成本病的困擾，運(yùn)營(yíng)艱難。

4.2 政策建議

第一，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“去行政化”改革，實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)公平。說(shuō)其具有“行政化”的特征，是因?yàn)樗械墓k機(jī)構(gòu)都受到行政性協(xié)調(diào)機(jī)制的制約，在組織上屬于事業(yè)單位，隸屬于行政等級(jí)化體系。由于行政性協(xié)調(diào)機(jī)制具有分散性的特征，易出現(xiàn)多頭管理、多頭治理的局面。因此，首先，應(yīng)打破舊的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，使公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)真正走向“管辦分開、政事分離”。其次，理順政府和公立機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償關(guān)系：改政府包養(yǎng)為政府購(gòu)買的新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公立、民營(yíng)一視同仁，并通過(guò)激勵(lì)相容機(jī)制的設(shè)計(jì)提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的積極性，促進(jìn)民辦養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。唯有如此，才能形成良好的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序，并根據(jù)市場(chǎng)需求情況自動(dòng)形成多層次、多元化的供給局面。

第二，重視家庭內(nèi)部養(yǎng)老照護(hù)的提供，降低養(yǎng)老服務(wù)成本。養(yǎng)老服務(wù)是一項(xiàng)“勞動(dòng)密集型”服務(wù)，存在較高的機(jī)會(huì)成本和難以降低的“成本病”，這也就使得養(yǎng)老服務(wù)價(jià)格短期內(nèi)難以降低。因此，我國(guó)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)供給的取向應(yīng)該是在政策上設(shè)計(jì)有針對(duì)性的促進(jìn)居家社區(qū)照護(hù)和家庭內(nèi)部照護(hù)服務(wù)的提供。這不僅是因?yàn)榧彝ヰB(yǎng)老使得照護(hù)者與被照護(hù)者之間可以建立天然的情感聯(lián)系，這是社會(huì)化的和市場(chǎng)化的照護(hù)服務(wù)難以替代的。其次，家庭內(nèi)部的照護(hù)提供還可以降低養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)供給的成本，相反，如果將我國(guó)接近五千萬(wàn)失能、半失能人群的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)供給主要放在機(jī)構(gòu)上，對(duì)我國(guó)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金、政府財(cái)政以及個(gè)人而言顯然都是不可承受的負(fù)擔(dān)。但實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部養(yǎng)老的一個(gè)重要的條件是破除阻礙居家社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)發(fā)展的各種政策障礙，打破對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的政策壁壘，鼓勵(lì)醫(yī)療資源如社區(qū)診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開辦進(jìn)入社區(qū)。