劉芳

【摘要】 目的：探討集束化管理在降低外周血管介入手術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用價(jià)值。方法：本院于2017年5月開始實(shí)施集束化護(hù)理管理模式，將2016年5月-2017年4月實(shí)施常規(guī)護(hù)理方案干預(yù)的外周血管介入手術(shù)患者50例納入對(duì)照組，將2017年5月-2018年4月實(shí)施集束化管理模式護(hù)理干預(yù)的外周血管介入手術(shù)患者53例納入觀察組。比較兩組止血相關(guān)事件、血管相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及干預(yù)前后的心理狀態(tài)（SAS、SDS）變化情況。結(jié)果：觀察組止血相關(guān)事件發(fā)生率為16.98%，低于對(duì)照組的46.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%，低于對(duì)照組的22.00%（P<0.05）;兩組術(shù)后腹脹、食欲下降發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后腰背酸痛、術(shù)肢麻木發(fā)生率分別為5.66%、5.66%，均低于對(duì)照組的20.00%、22.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化管理可有效改善外周血管介入手術(shù)患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，改善腰背酸痛、術(shù)肢麻木狀態(tài)，緩解術(shù)后焦慮、抑郁情緒，效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 外周血管介入手術(shù) 集束化管理 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To explore the application value of cluster management in reducing complications after peripheral vascular intervention surgery. Method： In May 2017， our hospital began to implement the centralized nursing management mode， of which 50 patients with peripheral vascular intervention surgery whose implemented the routine nursing program intervention from May 2016 to April 2017 into the control group， and 53 patients with peripheral vascular intervention surgery whose implemented the centralized management mode nursing intervention from May 2017 to April 2018 into the observation group. The hemostasis related events， vascular related complications， postoperative complications and the changes of psychological state （SAS， SDS） before and after intervention were compared between the two groups. Result： The incidence of hemostasis related events in the observation group was 16.98%， lower than 46.00% in the control group （P<0.05）. The incidence of vascular related complications in the observation group was 5.66%， lower than 22.00% in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of abdominal distention and appetite decline between the two groups （P>0.05）， the incidence of postoperative lumbago and numbness in the observation group were 5.66% and 5.66%， respectively， which were lower than 20.00% and 22.00% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the scores of SAS and SDS in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Centralized management can effectively improve the postoperative complications of patients with peripheral vascular intervention， improve the state of back pain and limb numbness， and relieve the postoperative anxiety and depression.

[Key words] Peripheral vascular intervention surgery Centralized management Complication

First-authors address： Pingxiang Peoples Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.023

現(xiàn)階段，外周血管介入術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，與心血管介入及神經(jīng)介入等相比較，其所涉及的病情一般較為復(fù)雜，病種類型較多，如動(dòng)靜脈血栓形成以及動(dòng)脈栓塞等[1]。外周血管介入術(shù)通過(guò)將導(dǎo)管插入到患者外周血管中，經(jīng)由導(dǎo)管將溶栓藥物注入患者體內(nèi)，有效降低患者發(fā)生全身應(yīng)激反應(yīng)的可能性，應(yīng)用較為廣泛[2]。由于介入術(shù)涉及多方面的理論知識(shí)以及操作技能，操作過(guò)程中稍有偏差，極有可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者臨床療效，嚴(yán)重時(shí)甚至對(duì)其生命安全構(gòu)成威脅，因此，采取有效的干預(yù)措施降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)于改善患者預(yù)后具有積極意義[3]。集束化管理是將通過(guò)循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)確認(rèn)證實(shí)的干預(yù)方法聯(lián)合到一起構(gòu)成護(hù)理方案，針對(duì)性地采取護(hù)理措施，系統(tǒng)化進(jìn)行管理，要求嚴(yán)格，針對(duì)性強(qiáng)[4]。本研究將集束化管理應(yīng)用到外周血管介入手術(shù)中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2017年5月開始實(shí)施集束化護(hù)理管理模式，將2016年5月-2017年4月實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)的外周血管介入手術(shù)患者50例納入對(duì)照組，2017年5月-2018年4月實(shí)施集束化管理模式護(hù)理干預(yù)的外周血管介入手術(shù)患者53例納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于本院進(jìn)行外周血管介入手術(shù);（2）年齡18～80歲;（3）總置導(dǎo)管時(shí)間在5 d以上;（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以激素、化療藥物、免疫抑制劑等進(jìn)行治療;（2）進(jìn)行血液凈化或器官移植;（3）治療期間放棄治療自動(dòng)出院。研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，患者入院后進(jìn)行術(shù)前檢查、備皮、碘過(guò)敏試驗(yàn)、心理護(hù)理以及健康教育等。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，關(guān)注是否出現(xiàn)低血壓、迷走反射、心律失常及胸痛等癥狀，及時(shí)觀察患者肢體皮膚溫度及色澤。采用的穿刺針主要由穿針管以及針芯組成，鞘管拔除后，以徒手壓迫止血點(diǎn)的方式止血。

1.2.2 觀察組 實(shí)施集束化管理模式，成立集束化管理小組，小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理組長(zhǎng)各1名，相關(guān)責(zé)任護(hù)士9名，管理小組成員均經(jīng)過(guò)護(hù)理理論與實(shí)踐培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方上崗。小組成員共同討論，分析外周血管介入手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，將高齡、躁動(dòng)、血液高凝、伴靜脈內(nèi)壓力增高、皮膚潮濕等納入高危因素，準(zhǔn)確識(shí)別高危人群的并發(fā)癥類型，并積極采取針對(duì)性的預(yù)防措施。（1）采用套管針，鞘管拔除后，首先采用手壓穿刺點(diǎn)的方式控制住出血后，使用TR-band止血器，總充氣量13～18 mL，氣囊綠點(diǎn)對(duì)應(yīng)穿刺點(diǎn)上方1～2 cm處，充氣完畢后觀察數(shù)分鐘，依據(jù)滲血及患者手掌腫脹情況追加或放出1～2 mL空氣。（2）規(guī)范減壓、及時(shí)撤除止血器：手術(shù)1 h后，每隔0.5小時(shí)放氣減壓1次，放氣量首次為2 mL，后續(xù)可增加至3～5 mL，保證無(wú)滲血情況發(fā)生的前提下，注意及時(shí)撤除止血器。（3）穿刺點(diǎn)觀察：術(shù)后1 h，15 min/次進(jìn)行巡視，術(shù)后24 h內(nèi)保證1次/h巡視，觀察患者動(dòng)脈搏動(dòng)狀態(tài)，檢查術(shù)肢、腋下、鎖骨區(qū)域的皮膚溫度、色澤、臂圍、張力，并和對(duì)側(cè)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)異常情況需及時(shí)報(bào)告采取處理措施。注意觀察穿刺點(diǎn)是否存在污染、滲血、敷料包扎松脫等情況。（4）制動(dòng)和活動(dòng)指導(dǎo)護(hù)理：穿刺部位需先壓迫，術(shù)后將手臂墊高45°。術(shù)后12 h內(nèi)，引導(dǎo)患者于病床上進(jìn)行屈曲膝關(guān)節(jié)、上半身抬高等運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)指導(dǎo)患者穿刺一側(cè)做手部握拳運(yùn)動(dòng)，30 s/次，3次/h。（5）加強(qiáng)健康教育：為增加患者自信心與安全感，積極配合術(shù)后康復(fù)，及時(shí)開展宣教活動(dòng)，講解手術(shù)治療期間各種禁忌證，以小卡片的形式提高患者及其家屬的注意。對(duì)患者實(shí)施分階段重點(diǎn)宣教，指導(dǎo)患者及家屬圍術(shù)期護(hù)理常識(shí)，幫助患者應(yīng)對(duì)圍術(shù)期各種不適。（6）心理護(hù)理：外周血管介入手術(shù)為有創(chuàng)操作，患者常伴有恐懼、悲觀、焦慮等負(fù)性情緒，觀察組患者針對(duì)患者心理狀態(tài)，針對(duì)性采取心理輔導(dǎo)干預(yù)，與患者和家屬交流溝通，積極鼓勵(lì)和開導(dǎo)患者，對(duì)其存在的關(guān)于生活以及疾病方面的問(wèn)題，耐心解答，并從心理學(xué)的角度出發(fā)，告知患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良情緒可能對(duì)疾病康復(fù)過(guò)程造成的影響，努力消除其心理壓力，樹立正確的態(tài)度，積極樂(lè)觀配合治療，保證介入手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者止血相關(guān)事件發(fā)生情況，包括手掌腫脹、穿刺部位出血、二次包扎。（2）比較兩組患者血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括冠狀動(dòng)脈痙攣、低血壓、血栓栓塞、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、下肢深靜脈血栓、皮下出血或血腫。（3）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腰背酸痛、術(shù)肢麻木、腹脹、食欲下降情況。（4）比較兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)變化，通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估，SAS由20個(gè)條目組成，每一條評(píng)分范圍1～4分，評(píng)分≥50分為焦慮，50～59分為輕度，60～69分為中度，≥70分為重度;SDS由20個(gè)條目組成，每一條評(píng)分范圍1～4分，評(píng)分≥53分為抑郁，53～62分為輕度，63～72分為中度，≥73分為重度[5-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男29例，女21例;年齡21～83歲，平均（54.75±8.60）歲;病種及治療分類：良惡性腫瘤化療、化療栓塞42例，管腔狹窄或梗阻行管腔成形、支架植入1例，血管狹窄或閉塞性病變行血管成形、溶栓治療、支架植入4例，血管出血性疾病行介入性止血2例，其他1例。觀察組男30例，女23例;年齡22～82歲，平均（54.83±8.66）歲;病種及治療分類：良惡性腫瘤化療、化療栓塞42例，管腔狹窄或梗阻行管腔成形、支架植入2例，血管狹窄或閉塞性病變行血管成形、溶栓治療、支架植入4例，血管出血性疾病行介入性止血3例，其他2例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組止血相關(guān)事件發(fā)生情況比較 觀察組止血相關(guān)事件發(fā)生率為16.98%，低于對(duì)照組的46.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.117，P=0.001），見(jiàn)表1。

2.3 兩組血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%，低于對(duì)照組的22.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.849，P=0.016），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后腰背酸痛、術(shù)肢麻木、腹脹、食欲下降發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后腹脹、食欲下降發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后腰背酸痛、術(shù)肢麻木發(fā)生率分別為5.66%、5.66%，均低于對(duì)照組的20.00%、22.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)變化比較 干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

外周血管介入手術(shù)中術(shù)者需充分利用臨床經(jīng)驗(yàn)以及基礎(chǔ)的理論知識(shí)，綜合評(píng)估患者病情，最終確定治療方案，進(jìn)行精準(zhǔn)的手術(shù)操作，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏忽或是失誤，均可引起并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[7]。

集束化管理模式是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出的一種管理理念，具有明確的目標(biāo)性與實(shí)踐性，集合了一系列具有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，為患者提供優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)[8]。集束化管理模式強(qiáng)調(diào)經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員、有效的交流方式、高效的領(lǐng)導(dǎo)措施，將任務(wù)落實(shí)到每一個(gè)人，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免錯(cuò)誤重復(fù)出現(xiàn)，注重護(hù)理質(zhì)量管理體系的完善以及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)價(jià)體制的建立，有效進(jìn)行基礎(chǔ)管理，控制危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，優(yōu)化護(hù)理流程，改善患者預(yù)后[9-10]。

集束化管理模式實(shí)施前采用的穿刺針由穿刺管以及針芯構(gòu)成，穿透血管前后壁，回收穿刺針時(shí)，針頭斜面一半處于血管壁內(nèi)部，另一半則在血管腔中，手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中可能會(huì)誤認(rèn)為已經(jīng)將穿刺針的針頭退回到了血管腔內(nèi)，此時(shí)若將短導(dǎo)絲送入，易進(jìn)入到患者血管內(nèi)膜下，從而導(dǎo)致血管夾層[11-12]。觀察組采用的套管針，針管較細(xì)且其外套的軟管彈性較好，可有效避免拔針過(guò)程中導(dǎo)絲進(jìn)入到血管內(nèi)膜中。本研究對(duì)照組采用徒手壓迫止血點(diǎn)的方法進(jìn)行止血，這種方法雖然較為經(jīng)濟(jì)可靠，但是對(duì)于肥胖患者、穿刺部位過(guò)高或過(guò)低情況下，可能會(huì)導(dǎo)致局部出現(xiàn)血腫、假性動(dòng)脈瘤、壓迫困難、迷走反射等[13]。觀察組采用TR-band止血器進(jìn)行止血，材料柔軟，便于對(duì)病情的觀察，可充分加壓，并對(duì)壓力進(jìn)行量化處理，方便調(diào)整壓力大小以及壓迫力度，減少動(dòng)脈壓迫的發(fā)生，可有效縮短患者肢體制動(dòng)所需時(shí)間，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組止血相關(guān)事件發(fā)生率為16.98%，低于對(duì)照組的46.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%，低于對(duì)照組的22.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與宋彥彬等[14]研究結(jié)果相似。

為防止術(shù)后出血的發(fā)生，外周血管介入手術(shù)患者術(shù)后采用常規(guī)絕對(duì)臥位，術(shù)側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)，由于長(zhǎng)時(shí)間使用同一姿勢(shì)臥床休息，使得患者腰背部肌肉松弛，導(dǎo)致其出現(xiàn)腰酸背痛、肢體麻木等不適感，甚至出現(xiàn)一系列胃腸道反應(yīng)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腰背酸痛、術(shù)肢麻木發(fā)生率分別為5.66%、5.66%，均低于對(duì)照組的20.00%、22.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？紤]原因?yàn)?，集束化管理在避免穿刺點(diǎn)出血的情況下，縮短患者患肢制動(dòng)時(shí)間，指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范化的活動(dòng)，有利于減輕患者腰酸背痛、肢體麻木等情況的發(fā)生。本研究干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，采用集束化管理模式進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，關(guān)注患者心理狀態(tài)，可有效緩解患者不良情緒，使患者以積極的心態(tài)配合護(hù)理工作，有利于患者疾病的恢復(fù)。

綜上所述，集束化管理模式可改善外周血管介入手術(shù)患者心理狀態(tài)，降低止血相關(guān)事件、血管并發(fā)癥以及腰背酸痛、術(shù)肢麻木發(fā)生率，效果顯著。

參考文獻(xiàn)

[1]趙晴，李海平.外周血管介入治療圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的分析及處理[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2018，20（8）：1235-1236.

[2]梁學(xué)剛，李志欣，王素珍，等.足先進(jìn)體位左橈動(dòng)脈途徑在外周血管內(nèi)介入診療中的臨床價(jià)值[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（6）：741-743.

[3] White K，Macfarlane H，Hoffmann B，et al.Consensus Statement of Standards for Interventional Cardiovascular Nursing Practice[J].Heart Lung Circ，2018，27（5）：535-551.

[4] Newcombe J，F(xiàn)ry-Bowers E.Improving Postoperative Neonatal Nutritional Practices in an Intensive Care Unit Using the PDSA Cycle[J].J Pediatr Health Care，2018，32（5）：426-434.

[5]程浩，王馨，閆美辰，等.經(jīng)股動(dòng)脈徑路和經(jīng)橈動(dòng)脈徑路冠心病介入診療術(shù)后外周血管并發(fā)癥發(fā)生原因及相關(guān)護(hù)理[J].河北醫(yī)藥，2018，40（19）：3035-3037.

[6]宮艷俠.延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)急性心肌梗死病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心理狀態(tài)和服藥依從性的影響[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（4）：765-768.

[7]楊彥，何森，劉雪慧.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者焦慮與抑郁及心理自評(píng)狀況的影響[J].西部醫(yī)學(xué)，2017，29（12）：1770-1773.

[8]謝芳，梁艷，郭水華.PDCA在醫(yī)院消化內(nèi)科中的護(hù)理效果及對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響[J].世界華人消化雜志，2017，25（13）：1214-1217.

[9]何明鳴.PDCA循環(huán)護(hù)理模式對(duì)伴有焦慮抑郁狀態(tài)的老年胃食管反流病患者的臨床應(yīng)用[J].世界華人消化雜志，2017，25（7）：627-631.

[10]劉學(xué)鋒，包世成，李卓倫，等.經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后外周血管并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J].血栓與止血學(xué)，2018，24（4）：655-657.

[11]徐爭(zhēng)鳴，南佩云，王志超，等.股動(dòng)脈穿刺縫合技術(shù)在B型主動(dòng)脈夾層介入治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2017，12（11）：1041-1042.

[12]陳盧峰，蔡旭東.預(yù)置血管縫合器行B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的療效觀察[J].中國(guó)普通外科雜志，2017，26（12）：1562-1567.

[13]范曉燕，劉艷萍，解金紅，等.耳穴貼壓對(duì)降低冠脈介入診療中橈動(dòng)脈穿刺后血管痙攣和迷走反射的臨床研究[J].中國(guó)針灸，2018，38（2）：137-140.

[14]宋彥彬，李娜，郝東寧，等.血管縫合器與動(dòng)脈壓迫器止血用于腦血管病股動(dòng)脈穿刺介入的隨機(jī)對(duì)照研究[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2018，13（1）：44-45，50.

[15]蔣鋒，王莉，袁婕，等.止血敷料在介入術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（10）：1432-1433.

[16]李蕓，余涵，張華瑜，等.集束化管理對(duì)降低ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者EN并發(fā)癥的效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（28）：169-170.

（收稿日期：2019-09-25）（本文編輯：董悅）