陳曉瑩 尹祚平 朱列和 陳康

【摘要】 目的：探討老年焦慮癥伴睡眠障礙患者應(yīng)用米氮平結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療效果。方法：選取本院于2018年1月-2019年2月收治的80例老年焦慮癥伴睡眠障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，各40例。對照組予以米氮平治療，研究組予以米氮平結(jié)合rTMS治療。比較兩組臨床療效、焦慮自評量表（SAS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）評分以及生活質(zhì)量評分。結(jié)果：研究組治療總有效率為92.50%高于對照組的70.00%（P<0.05）。干預(yù)前，兩組HAMA與SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組HAMA與SAS評分均明顯低于干預(yù)前，且研究組HAMA與SAS評分低于對照組（P<0.05）。干預(yù)前，兩組PSQI各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組PSQI各維度評分均明顯低于干預(yù)前，且研究組PSQI各維度評分均低于對照組（P<0.05）。干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量各維度評分均明顯高于干預(yù)前，且研究組生活質(zhì)量各維度評分高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：米氮平結(jié)合rTMS治療可明顯改善老年焦慮癥伴睡眠障礙患者焦慮情況以及睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 焦慮癥 睡眠障礙 米氮平 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 睡眠質(zhì)量

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of Mirtazapine combined with repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） in the treatment of elderly anxiety disorders with sleep disorders. Method： A total of 80 elderly patients with anxiety disorders and sleep disorders admitted to our hospital from January 2018 to February 2019 were selected and divided into control group and study group according to the random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with Mirtazapine， and the study group was treated with Mirtazapine combined with rTMS. The clinical efficacy， self-rating anxiety scale （SAS）， Hamilton anxiety scale （HAMA）， Pittsburgh sleep quality inventory （PSQI） and quality of life scores were compared between the two groups. Result： The total effective rate of treatment in the study group was 92.50% higher than 70.00% in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in HAMA and SAS scores between the two groups before intervention （P>0.05）. After intervention， HAMA and SAS scores of the two groups were significantly lower than those before intervention， and HAMA and SAS scores of the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in all PSQI scores between the two groups before intervention （P>0.05）. After intervention， all PSQI scores of the two groups were significantly lower than those before intervention， and all PSQI scores of the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the all scores of QOL between the two groups before intervention （P>0.05）. After intervention， the all scores of QOL in the two groups were significantly higher than those before intervention， the all scores of QOL in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Mirtazapine combined with rTMS in the treatment of elderly anxiety patients with sleep disorders can significantly improve anxiety and sleep quality， improve the quality of life.

[Key words] Anxiety disorder Sleep disorder Mirtazapine Repeated transcranial magnetic stimulation Sleep quality

First-authors address： Mental Sleep Clinic of Huizhou Central Peoples Hospital， Huizhou 516001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.007

焦慮癥是臨床中常見的一種疾病，焦慮癥患者常存在不同程度的認(rèn)知障礙和認(rèn)知模糊，經(jīng)常出現(xiàn)過分機(jī)警、身體緊張、擔(dān)憂未來、神經(jīng)反應(yīng)性強(qiáng)等情況。老年人由于身體機(jī)能下降，睡眠質(zhì)量較差，當(dāng)出現(xiàn)焦慮癥時(shí)容易伴有睡眠障礙，而焦慮癥伴睡眠障礙患者由于擔(dān)心病情情況，思維活躍，導(dǎo)致無法入睡，進(jìn)而形成惡性循環(huán)[1]。米氮平是臨床中常用的治療焦慮癥的藥物，可有效減輕患者焦慮情況，促進(jìn)睡眠，但容易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度、體重異常升高等副作用[2]。因此需要加以其他方式治療焦慮癥伴睡眠障礙。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種無創(chuàng)、無痛的神經(jīng)電生理技術(shù)，目前在精神科廣泛應(yīng)用，其可調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)元表達(dá)，改善焦慮[3]。本研究中，給予本院老年焦慮癥伴睡眠障礙患者使用米氮平結(jié)合rTMS治療，以探尋其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2018年1月-2019年2月收治的80例老年焦慮癥伴睡眠障礙患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-Ⅲ）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）睡眠總時(shí)間實(shí)際<6 h，睡眠潛伏時(shí)間>0.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重臟器疾病;（2）rTMS治療禁忌證;（3）治療藥物過敏;（4）近2周使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物;（5）惡性腫瘤;（6）有嚴(yán)重精神疾病;（7）由其他原因?qū)е碌氖?（8）免疫缺陷、免疫功能障礙;（9）伴有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、貧血。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，各40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組予以口服15 mg米氮平[生產(chǎn)廠家：華裕（無錫）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100103，規(guī)格：15 mg]治療，后根據(jù)患者病情情況調(diào)整劑量至15～45 mg，1次/d。研究組在對照組基礎(chǔ)上加以rTMS治療，選擇左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)（DLPFC）進(jìn)行刺激，刺激強(qiáng)度由80%逐漸調(diào)整至100%運(yùn)動閾值（MT），按照用的30個(gè)治療序列依次進(jìn)行刺激，每個(gè)刺激5秒，間隔40 s，30 min/次，5次/周。兩組均治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效?；颊吲R床癥狀完全消失，睡眠效率≥75%，無需藥物維持睡眠為治愈;患者臨床癥狀消失，睡眠效率≥65%，無需藥物維持睡眠為顯效;患者臨床癥狀減輕，睡眠效率≥55%，需藥物維持睡眠為有效;未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為無效[5]?？傆行?治愈+顯效+有效。（2）焦慮情緒。采用焦慮自評量表（SAS）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進(jìn)行評定，SAS：50～59分為輕度焦慮;60～69分為中度焦慮;69分以上為重度焦慮[6]。分值越高表明患者焦慮情況越嚴(yán)重。HAMA：采用0～4分的5級評分法，包括14個(gè)問題，總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮;≥21分，肯定有明顯焦慮;≥14分，肯定有焦慮;超過7分，可能有焦慮;如小于7分，便沒有焦慮癥狀。（3）睡眠質(zhì)量。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）進(jìn)行評定，18個(gè)條目組成7個(gè)維度，每個(gè)維度0～3分，累積各維度得分為總分，總分0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差[7]。（4）生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷進(jìn)行評定，共有74個(gè)條目，從軀體功能（條目F11～F30）、心理功能（條目F31～F50）、社會功能（條目F51～F70）、物質(zhì)生活狀態(tài)（條目F1～F10）四個(gè)維度評價(jià)，均換算為0～100分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25例，女15例;年齡61～76歲，平均（68.42±4.29）歲;病程3個(gè)月～7年，平均（3.61±0.55）年。研究組男24例，女16例;年齡62～74歲，平均（67.68±4.31）歲;病程4個(gè)月～8年，平均（3.67±0.16）年。兩組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.646，P<0.05）。見表1。

2.3 兩組HAMA與SAS評分比較 干預(yù)前，兩組HAMA與SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組HAMA與SAS評分均明顯低于干預(yù)前，且研究組HAMA與SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組PSQI評分比較 干預(yù)前，兩組PSQI各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組PSQI各維度評分均低于干預(yù)前，且研究組PSQI各維度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量各維度評分均明顯高于干預(yù)前，且研究組生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

老年焦慮癥伴睡眠障礙患者容易出現(xiàn)惶恐、焦慮、感傷等情況，如果長時(shí)間處于這種狀態(tài)可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲不振、頭暈、呼吸急促等情況，患者身心均受到折磨。目前臨床中常采取藥物進(jìn)行治療。但研究表明，焦慮癥伴睡眠障礙患者容易受到心理因素影響，具有較大的反復(fù)性，并且長時(shí)間服藥容易出現(xiàn)毒副作用，因此需要尋找更為安全有效的治療方式[9]。

有研究表明，焦慮癥與抑郁癥的發(fā)病機(jī)制有相同之處，都與機(jī)體中樞神經(jīng)突觸間隙中5-羥色胺濃度有關(guān)[10]。因此臨床中常采取治療抑郁癥的藥物治療焦慮癥。米氮平是臨床中治療抑郁癥的常用藥物，其可選擇性的抑制5-羥色胺以及去甲腎上腺素的再攝取，從而增強(qiáng)腎上腺素能的神經(jīng)傳導(dǎo)。同時(shí)其具有鎮(zhèn)靜作用，可改善睡眠[11]。但是老年患者由于年齡較大，身體機(jī)能下降，加上依從性較差，單純采取藥物治療效果并不理想，因此多數(shù)學(xué)者在藥物治療基礎(chǔ)上加以物理療法進(jìn)行治療[12]。

rTMS是臨床中常用的一種神經(jīng)電生理技術(shù)，利用電流和磁場可以相互轉(zhuǎn)換的原理，可通過給予特定皮質(zhì)部位重復(fù)的繼發(fā)性感應(yīng)電流、電磁轉(zhuǎn)換等物理變化刺激，產(chǎn)生感應(yīng)電流改變神經(jīng)細(xì)胞興奮性，進(jìn)而影響大腦內(nèi)5-羥色胺傳遞，對興奮性神經(jīng)元表達(dá)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而改善患者腦代謝以及局部腦血流，改善焦慮癥、抑郁癥等精神疾病[13-14]。

本研究中，研究組在米氮平藥物治療基礎(chǔ)上給予rTMS聯(lián)合治療，結(jié)果顯示研究組治療總有效率高于對照組（P<0.05），治療后研究組HAMA、SAS評分、PSQI各維度評分均低于對照組（P<0.05），且生活質(zhì)量各維度評分高于對照組（P<0.05）。結(jié)果可見，米氮平結(jié)合rTMS治療老年焦慮癥伴睡眠障礙患者可顯著改善患者焦慮情況以及睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。分析原因：（1）老年患者出現(xiàn)焦慮癥主要是因?yàn)榛颊叽竽X皮質(zhì)與皮質(zhì)下核團(tuán)的交互作用不協(xié)調(diào)所致[15]。而患者的正性情緒與顱腦左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)有關(guān)，負(fù)性情緒與顱腦右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)有關(guān)[16]。有研究表明，焦慮癥患者通常表現(xiàn)為左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)功能出現(xiàn)異常減弱，而右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)功能出現(xiàn)異常增強(qiáng)[17]。因此rTMS通過給予患者左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)持續(xù)的刺激，從而促進(jìn)局部神經(jīng)元細(xì)胞自身性修復(fù)以及元細(xì)胞電沖動的傳遞完整性，促進(jìn)神經(jīng)間質(zhì)成分中蛋白的合成，具有皮質(zhì)重建作用，從而緩解患者焦慮情況[18-19]。（2）rTMS可間接刺激胼胝體，促使邊緣系統(tǒng)及紋狀體釋放多巴胺，降低突觸前膜對于5-羥色胺的再攝取，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體5-羥色胺水平，提高突觸間隙成分中相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，促進(jìn)腦組織血液微循環(huán)，促進(jìn)睡眠，增強(qiáng)睡眠質(zhì)量[20-21]?；颊咚哔|(zhì)量得到改善后，生活質(zhì)量隨之上升。

綜上所述，米氮平結(jié)合rTMS治療老年焦慮癥伴睡眠障礙患者可顯著改善患者焦慮情況以及睡眠質(zhì)量，療效確切。

參考文獻(xiàn)

[1]顧翠，可秦，張平，等.米氮平聯(lián)合西酞普蘭治療抑郁癥患者睡眠障礙的臨床觀察[J].中國藥房，2017，28（5）：670-673.

[2]王愛芹，李濤，趙明軍.艾司西酞普蘭聯(lián)合米氮平治療抑郁癥睡眠障礙患者療效[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2018，30（9）：11-12，15.

[3]高巖，趙亞明，馬辛.米氮平與度洛西汀對老年抑郁癥失眠者的療效及5-HT的影響[J].西北藥學(xué)雜志，2018，32（2）：241-244.

[4]中華醫(yī)學(xué)會精神科學(xué)會主編.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：105-107.

[5]段敬利，潘偉盟，寧夔.比較米氮平和氟西汀治療原發(fā)性抑郁癥患者的療效及對其自主神經(jīng)功能的影響[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2017，29（4）：11-12，37.

[6]余正和，楊永芬，王晟東，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合唑吡坦治療原發(fā)性失眠的療效評價(jià)[J].中華精神科雜志，2017，50（1）：31-34.

[7]湯超華，蔣建昌，李曉玲，等.rTMS治療中重度抑郁癥患者睡眠障礙的臨床研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2018，39（8）：881-884.

[8]陳琪，徐樂平，李寧.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對焦慮癥患者血清腦源性神經(jīng)生長因子和γ-氨基丁酸濃度的影響[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2018，31（3）：185-187.

[9]劉艷華，王麗娜，邊艷輝，等.不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對于老年癡呆患者的認(rèn)知能力與精神行為癥狀的影響[J].國際精神病學(xué)雜志，2017，44（2）：263-266.

[10]袁珊，馮勝剛，母其文.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失眠研究進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué)，2017，29（6）：881-883.

[11]張義，阿地拉·阿吉，佟鈣玉，等.米氮平聯(lián)合rTMS治療伴睡眠障礙的老年焦慮癥患者的臨床療效[J].國際精神病學(xué)雜志，2017，44（3）：457-459.

[12]胡樹罡，沈?yàn)]，顧曉美，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療老年人失眠癥的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2018，40（3）：187-190.

[13]袁俊枚，李學(xué)欣，許耀坤.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療原發(fā)性失眠癥的隨機(jī)對照研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（1）：57-60.

[14]姜超，袁也豐，鄒卿.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療廣泛性焦慮癥的相關(guān)研究進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥，2017，52（3）：277-279.

[15]孟輝，高樹河，步春雷，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失眠癥的臨床對照研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（8）：895-897.

[16]申麗娟，何益群，肖偉霞，等.經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥睡眠障礙120例[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2018，13（6）：318-319.

[17]陳圣麗，黃茲高，洪亮，等.阿戈美拉汀與米氮平治療抑郁癥伴睡眠障礙的療效比較[J].西南國防醫(yī)藥，2018，28（4）：375-377.

[18]胡喬，陳士華，向白璐，等.rTMS與米氮平聯(lián)合治療焦慮癥患者睡眠障礙的療效觀察[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2018，15（5）：95-98.

[19]陳友濤，秦傳蓉.經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合帕羅西汀治療伴有焦慮癥狀的老年抑郁癥效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（22）：141-142.

[20]賈娟，郭彥祥，張淑芳，等.米氮平聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療伴睡眠障礙的老年焦慮癥患者的療效觀察[J].國際精神病學(xué)雜志，2018，45（5）：881-883，887.

[21]王楨楨.米氮平聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對伴睡眠障礙焦慮癥老年患者焦慮情緒改善及睡眠質(zhì)量的影響[J].臨床研究，2018，26（6）：48-50.

（收稿日期：2019-06-13） （本文編輯：田婧）