李艷嬌，曲曉宇，趙浩荻，宋燕青*

0 引言

巨細胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)是一種皰疹病毒組DNA病毒。原發(fā)性CMV感染常常導致輕微、非特異性的癥狀(如：疲勞、發(fā)燒、喉痛、腺體腫大)，呈隱性感染[1]。但其有較長的潛伏期，能被間歇性地重新激活[1]。對于健康者，CMV感染不是一個嚴重的問題，但是對于胎兒、新生兒和免疫功能低下的個體(如晚期HIV疾病、器官或骨髓移植受者)，容易發(fā)生顯性感染，可導致較高的發(fā)病率(如肺炎、胃腸道疾病)和致死率[1]。病毒預防或搶先治療是防止CMV血清學陽性的實體器官移植受者CMV疾病的有效方法，影響移植物存活和患者預后[2]。對于CMV疾病高危患者，特別是CMV陰性移植受者移植入CMV陽性的捐助者器官時，有效預防和治療CMV感染是器官移植成功的關鍵[3]。迄今為止，許多藥物對CMV疾病的預防和治療都有一定的療效，但其臨床應用仍然被嚴重的不良反應，如骨髓抑制(如更昔洛韋、纈更昔洛韋和西多福韋)、腎毒性(如膦甲酸鈉和西多福韋)和長期應用所產(chǎn)生的耐藥性所限制[4]。Letermovir是一種新型非核苷類抗CMV藥物，于2017年11月8日被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準上市，主要用于預防和治療巨細胞病毒感染，以及成人異基因造血干細胞移植(Hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)中巨細胞病毒陽性者的治療。

Letermovir(商品名：Prevymis?)，其中文名為樂特莫韋，化學名稱為(S)-[8-氟-2-[4-(3-甲氧基苯基)哌嗪-1-基]-3-(2-甲氧基-5-三氟甲基苯基)-3,4-二氫喹唑啉-4-基]乙酸，分子式為C29H28F4N4O4，相對分子量572.55?；瘜W結(jié)構(gòu)式如圖1。

圖1 Letermovir的化學結(jié)構(gòu)式

1 藥效學

Letermovir是一種強效的CMV DNA端粒酶抑制劑，DNA端粒酶復合物由pUL51、pUL56和pUL89蛋白協(xié)同組成，這種酶是病毒DNA加工和組裝所必須的。pUL56亞基將單位長度的DNA導入組裝的病毒粒子中[5]。Letermovir通過靶向pUL56(230～370位氨基酸)亞基，阻止病毒DNA連環(huán)體裂解并形成成熟的病毒顆粒[6]。Letermovir的這一新型的作用機制不同于其他抗CMV藥物，如更昔洛韋、纈更昔洛韋、膦甲酸鈉和西多福韋，其靶向作用是由CMV的UL54基因編碼的DNA聚合酶[6]。

CMV突變導致Letermovir敏感性降低。在一項體外細胞培養(yǎng)實驗中，研究者對發(fā)生pUL56的231～369位氨基酸耐藥相關替換進行比對，證實了這一點[7]。在臨床研究中，已發(fā)現(xiàn)存在Letermovir抵抗的患者發(fā)生了pUL56區(qū)域的相關替換[8-9]。在Ⅱb期和Ⅲ期臨床試驗中，使用Letermovir預防失敗的患者中，有4例患者發(fā)生了Letermovir耐藥相關抵抗的變異。在每個臨床試驗中都觀察到有1例患者發(fā)生了CMV的pUL56 V236M替換[8-9]，且在Ⅲ期試驗中還觀察到1例患者發(fā)生CMV的pUL56 C325W替換[8]。第4組預防失敗的患者(也在Ⅲ期)中，發(fā)生pUL56 E237G替換的頻率低(<5%)[8]。雖然已發(fā)現(xiàn)pUL56 E237D在細胞培養(yǎng)中與耐藥性有關，但臨床上這一頻率的替換意義是未知的[8]。

值得注意的是，Letermovir和其他抗病毒藥物沒有交叉耐藥性[10]。CMV DNA聚合酶抑制劑Letermovir抵抗的病毒種群有活性，而Letermovir對抗CMV DNA聚合酶抑制劑抵抗，包括CMV pUL54和pUL97替換的CMV感染群體有活性[8]。例如，在CMV感染的多藥耐藥(抵抗當時所有可用的DNA聚合酶抑制劑)肺移植受體中，Letermovir可快速、持久地解決感染的問題[11]。目前尚未觀察到Letermovir和CMV DNA聚合酶抑制劑聯(lián)合用藥存在抗病毒活性的拮抗作用[12]。

在健康志愿者的研究中，靜脈注射治療劑量或2倍的批準劑量Letermovir，不延長正常QT間期至臨床相關程度[8]。

2 藥動學

Letermovir的推薦劑量是口服或靜脈注射480 mg/d(未同時使用環(huán)孢素)。在健康志愿者中，Letermovir吸收迅速(達血漿峰濃度的平均時間為45 min～2.25 h)，絕對生物利用度高(在未使用環(huán)孢素的情況下，口服劑量范圍為240～480 mg，絕對生物利用度超過94%)，大于劑量成正比的藥代動力學(超過單次和多次口服或靜脈注射Letermovir 240、480 mg，呈劑量依賴性)，高蛋白結(jié)合率(濃度0.2～50 mg/L時，血漿蛋白結(jié)合率為99%)，達到穩(wěn)態(tài)的時間為9～10 d[8]。在HSCT受者中，絕對生物利用度根據(jù)Letermovir用量不同而變化，與環(huán)孢素使用有關(未用環(huán)孢素者口服Letermovir 480 mg/d的絕對生物利度為35%，用環(huán)孢素者口服Letermovir 240 mg/d為85%)。靜脈注射Letermovir的平均穩(wěn)態(tài)分布容積為45.5 L[8]。環(huán)孢素是OATP1B1/3和其他轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑，改變了Letermovir的藥代動力學特性[13]。

Letermovir在血漿中的多數(shù)藥物成分(97%)是以結(jié)構(gòu)不變的母體形式存在的，未檢測到大量代謝產(chǎn)物[8]。Letermovir通過肝攝取(OATP1B1/3)消除，少數(shù)經(jīng)UGT1A1/1A3介導代謝。靜脈注射Letermovir 480 mg/d的平均終末半衰期為12 h。單劑量口服放射性Letermovir后，大多數(shù)(93%)能在糞便中被回收，其中70%是以原型的形式，<2%的Letermovir能在尿液中找回[8]。

嚴重肝損害(Child Pugh C級)增加了相當于Letermovir健康志愿者3.8倍的曝光量[14]，不推薦嚴重肝功能損害者使用Letermovir，但輕度或中度肝損害(Child Pugh A級或B級)患者可在無劑量調(diào)整的情況下使用[8]?；颊呒◆宄?Ccr)>10 ml/min時需要調(diào)整劑量；但Ccr<10 ml/min或正在透析的患者的相關臨床資料不足。有報道，嚴重腎損害患者羥丙基β-環(huán)糊精復合物(靜脈注射的賦形劑，主要通過腎小球濾過消除)有積累。Ccr<50 ml/min的患者靜脈注射Letermovir時，應密切監(jiān)測這種賦形劑的血清水平。年齡(18～78歲)、體重(>100 kg)、種族和性別對Letermovir藥代動力學的影響沒有顯著的臨床意義。此外，目前還沒有年齡<18歲的受試者的相關數(shù)據(jù)[8]。

3 藥物相互作用

Letermovir是中度的CYP3A、CYP2C8抑制劑，可能增加一些血漿中底物的濃度。匹莫齊特和麥角生物堿是CYP3A的底物。Letermovir與匹莫齊特聯(lián)用時，可能導致QT間期延長或尖端扭轉(zhuǎn)；與麥角生物堿聯(lián)用時，可能導致麥角中毒。因此，Letermovir禁止與匹莫齊特或麥角生物堿聯(lián)合使用[8]。

Letermovir在有/無環(huán)孢素給藥的濃度-時間曲線下幾何均值比為2.11[8]。因此。Letermovir與環(huán)孢素同時給藥時，劑量應減少至240 mg/d[8]。Letermovir和環(huán)孢素聯(lián)用相當于一種強效的CYP3A抑制劑，血漿中匹伐他汀或辛伐他汀濃度明顯增高，可能會導致橫紋肌溶解或肌肉病變。因此，Letermovir和環(huán)孢素共同給藥時，禁止使用匹伐他汀或辛伐他汀[8]。

利福平是一種普遍的肝藥酶誘導劑，可降低血藥濃度，因此不推薦二者合用。伏立康唑或其他CYP2C9/19底物與Letermovir合用時血漿濃度降低，因此，Letermovir可能是CYP2C9/19的誘導劑。Letermovir和OATP1B1/3轉(zhuǎn)運蛋白的底物(如阿托伐他汀，一種已知的CYP3A、OATP1B1/3的底物)合用可導致血漿中OATP1B1/3底物濃度增加。其他潛在的藥物相互作用還包括胺碘酮(CYP3A的底物)、降糖藥[如格列苯脲(OATP的底物)、瑞格列奈和羅格列酮(CYP2C8的底物)]、HMG-CoA還原酶抑制劑、伏立康唑、華法林和苯妥英(CYP2C9/19的底物)、質(zhì)子泵抑制劑、CYP3A的底物(芬太尼、咪達唑侖)、免疫抑制劑環(huán)孢素、雷帕霉素和他克莫司。目前，沒有Letermovir與阿昔洛韋、地高辛、麥考酚酯、泊沙康唑、炔雌醇和左炔諾孕酮合用產(chǎn)生相互作用的臨床相關資料[8]。

4 臨床前研究

體外研究采用經(jīng)典的細胞病變抑制法和綠色熒光蛋白的熒光法，在不同CMV病毒株上評估Letermovir活性。結(jié)果顯示，其具有較強的抗病毒活性。其半數(shù)有效量(EC50)比400倍量的更昔洛韋更強[15]。在CMV感染的細胞培養(yǎng)模型中，Letermovir對一組臨床CMV分離物的半數(shù)有效濃度是2.1 nmol/L(范圍0.7～6.1 nmol/L)[16]。病毒接種量增加后，其效力僅有輕微下降，表明其即使在高病毒載量的情況下也可能有效。除了人巨細胞病毒(Human cytomegalovirus，HCMV)外，Letermovir沒有表現(xiàn)出任何其他體外的抗皰疹病毒活性，對小鼠或大鼠的CMV也不活躍[17]。小鼠異種移植模型(移植感染HCMV的明膠海綿)的體內(nèi)研究中，移植細胞CMV滴度的減少顯示有統(tǒng)計學意義的劑量依賴性(強于纈更昔洛韋)[15]。

5 臨床研究

在一項隨機、開放、探索性、多中心、Ⅱa期的概念驗證性試驗中，在CMV感染者病毒血癥的治療中，口服Letermovir與使用纈更昔洛韋者相比同樣有效(25例，除了1例骨髓移植受者之外，所有人均是腎和/或胰腺移植受者)[18]。

在一項隨機、雙盲、多中心、安慰劑對照研究中，Ⅱb期劑量范圍試驗(131例)中，接受異基因HSCT、CMV血清反應陽性的成人患者，在移植后口服Letermovir 60、120、240 mg/d或安慰劑12周。結(jié)果表明，口服Letermovir進行抗CMV預防性治療比使用安慰劑更有效[4]?？诜﨤etermovir 60 mg/d預防失敗(被定義為因終末器官疾病、CMV病毒血癥或任何其他原因而停止治療)的患者比例是48%；而口服Letermovir 120、240 mg/d預防失敗的患者的比例(32%、29%)低于安慰劑(64%)(P<0.01)?？诜﨤etermovir 60、120、240 mg/d和安慰劑組在病毒學上失敗的發(fā)生率分別為21%、19%、6%、36%，無CMV終末器官病例。事后分析排除了篩選出CMV陽性和/或第1天感染者(中心實驗室檢測到CMV DNA)，Letermovir 60、120 mg/d和安慰劑組在病毒學上失敗的發(fā)生率分別為15%、6%、24%，Letermovir 240 mg/d不存在病毒學上的失敗[4]。

在一項隨機、雙盲、安慰劑對照Ⅲ期試驗(565例)中，對于成人CMV血清學陽性的異基因HSCT受試者，與安慰劑相比，使用Letermovir預防能顯著降低CMV感染的發(fā)生率(臨床上顯著的CMV感染定義為CMV終末端器官病或CMV病毒血癥導致?lián)屜戎委?[19]。該試驗對5 d內(nèi)未檢測到血漿CMV DNA的患者，在0～28 d開始，到HSCT后14周，隨機接受Letermovir口服/靜脈注射或安慰劑?；颊呖诜﨤etermovir 480 mg/d，不能吞咽藥片或藥片的吸收受干擾的患者靜脈注射Letermovir 480 mg/d。同時接受環(huán)孢素A的患者口服或靜脈注射Letermovir 240 mg/d?；颊甙碈MV重新被激活風險水平分層(高、低)。在FAS人群(隨機抽取未檢測到血漿CMV DNA的患者，共295例)中，使用Letermovir的造血干細胞移植24周后CMV感染率低于安慰劑組(38% vs. 61%，-23.5經(jīng)過階層調(diào)整的質(zhì)量差異，95%CI：-32.5～-14.6，P<0.001)[19]。這些患者中，1.5%的Letermovir受試者和1.8%的安慰劑受試者有胃腸道CMV終末器官疾病[19]。

目前，沒有正在進行的Letermovir臨床試驗[20]。但是，一些上市后的臨床試驗正在計劃中。其中包括一項隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗，其主要目的是評估Letermovir與纈更昔洛韋相比預防成人腎移植受者巨細胞病毒病的療效[20]。

6 不良反應

由于Letermovir的作用機制獨特，因此其是一種高度特異性的抗病毒藥物，與其他抗病毒藥物沒有交叉耐藥性。端粒酶復合物的端粒延長是病毒特有的功能，在人體正常組織活性受抑制，不會出現(xiàn)與靶點相關的不良反應。該藥在臨床試驗中不良反應輕微，最常見的是胃腸道不良反應[21]。常見的不良反應(Letermovir受試者≥10%，高于安慰劑受試者的≥2%)有惡心(27% vs. 23%)、腹瀉(26% vs. 24%)、嘔吐(19% vs. 14%)、咳嗽(14% vs. 10%)、末梢水腫(14% vs. 9%)、頭痛(14% vs. 9%)、疲勞(13% vs. 11%)和腹部疼痛(12% vs. 9%)[8]。心臟不良事件發(fā)生率升高(未考慮研究者評估的因果關系，13% vs. 6%)：其中心動過速(4% vs. 2%)、心房顫動(3% vs. 1%)最常見，多數(shù)不良事件的嚴重程度為輕度或中度[8]。未觀察到骨髓毒性或腎毒性[21]。因不良反應導致受試者停止治療的主要原因是惡心(2% vs. 1%)[8]。有報道，移植24周后，在所有原因的死亡率中，Letermovir受試者占12%，安慰劑受試者占17%；移植48周后，Letermovir受試者占24%，安慰劑受試者占28%[8]。

7 結(jié)語

Letermovir作為一種新型非核苷類CMV抑制劑，其作用機制不同于其他抗CMV藥物，可通過靶向病毒終止酶復合物抑制病毒的復制。目前，正在開發(fā)以用于預防CMV感染和成人異基因HSCT中巨細胞病毒陽性患者的治療。Letermovir能有效降低CMV感染者的發(fā)病率和致死率，并且耐受性良好。因此，Letermovir能夠為患者提供一種新的治療方案，其具有較好的發(fā)展前途，為預防和治療CMV感染的新型藥物提供了借鑒。