李 卉，彭富治，楊振宇，田 豐*

0 引言

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是消化系統(tǒng)常見病，主要表現為急性上腹痛，可伴有血淀粉酶或脂肪酶升高，病情輕重不一。常見病因有膽石癥及膽道感染、酒精、高三酰甘油血癥及胰管梗阻等。2012年修訂的亞特蘭大標準[1]根據有無持續(xù)48 h以上的器官衰竭將AP分為：輕癥急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺炎(Moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)。MAP預后較好[2-3]，并發(fā)癥及死亡率低，而MSAP或SAP患者可伴有一過性或持續(xù)性的器官衰竭，其中SAP患者死亡率可達10%～15%[4-5]，因此，對中、重癥患者的治療一直是臨床關注的焦點和熱點。

近年來，營養(yǎng)支持治療在急性重癥胰腺炎的治療中起著越來越重要的作用。營養(yǎng)治療包括腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)，研究發(fā)現，早期腸內營養(yǎng)(Early entenral nutrition，EEN)可改善SAP患者的腸黏膜通透性，減少菌群移位，減小器官衰竭及手術干預的幾率，降低感染率和病死率[6]。腸內營養(yǎng)有兩種途徑：經空腸管(Nasojejunal tube，NJ)和經胃管(Nasogastric tube，NG)。系統(tǒng)回顧及Meta分析表明，兩種營養(yǎng)方式在SAP治療的安全性和耐受性上差異無統(tǒng)計學意義[7]。NJ需要在內鏡或放射線引導下置入距Treitz韌帶40 cm以外位置，才能減少對胰腺的刺激，操作復雜，成本高，早期置管風險高，因此常常延誤腸內營養(yǎng)的最佳時機；而NG可在床旁置入，操作簡便，成本低，患者依從性好，便與EN的早期實施[4]。MSAP雖有進展為SAP的傾向，但MSAP的死亡率和并發(fā)癥均少于SAP，住院周期短，預后好，因此，探討MSAP異于SAP的治療策略有重要的臨床價值。本研究比較了兩種不同途徑的腸內營養(yǎng)對MSAP的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年2月入我院消化內科的MSAP患者，年齡18～65歲。將入組患者隨機分為NG組及NJ組。

1.1.1 入選標準 參照2012年亞特蘭大的診斷標準。①年齡18～65歲，患者急性胰腺炎診斷明確，具備下列3條中任意2條：(1)急性、持續(xù)中上腹痛；(2)血清淀粉酶或脂肪酶>正常上限值3倍；(3)急性胰腺炎的典型影像學表現。②疾病嚴重程度：存在局部并發(fā)癥(急性胰周液體積聚，急性壞死物積聚，壞死性包裹，假性囊腫)和/或臟器功能障礙，且器官功能障礙持續(xù)時間<48 h。

1.1.2 排除標準 ①入院時已發(fā)病超過72 h或入院前已開放飲食；②活動性消化道出血；③腹部CT提示存在胃腸道梗阻或胃流出道梗阻。

本研究方案由我院醫(yī)學倫理委員會審核通過(倫理編號：2017PS117J)，納入的研究對象均簽訂告知書。

1.2 治療方法 所有患者入院后進行急性胃腸損傷分級(Acute gastrointestinal injury，AGI)評估[5]，予常規(guī)治療，液體復蘇，必要時進行血液凈化等治療。兩組患者均于入院后48～72 h內置入胃管或空腸管，NG組患者于床旁行鼻胃管放置，并經通氣試驗和胃內容物的檢測確認皆置于胃內；NJ組患者于內鏡輔助下置放鼻空腸管，并經X線確認置于約距Trietz韌帶以遠20～40 cm處位置。

AGI分級Ⅰ～Ⅱ級患者置入NG/NJ后即啟動腸內營養(yǎng)，AGIⅢ級及以上患者(表現為腹脹，可伴有惡心嘔吐，無排氣排便，腸鳴音消失，有大量胃潴留或胃腸道麻痹)給予胃腸減壓并隨時進行胃腸道功能評估，如腹脹緩解并排氣排便，即可開始啟動腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)具體實施方法：首先給予中藥和生理鹽水經管路滴入以促進腸蠕動，之后給予短肽型腸內營養(yǎng)制劑(商品名：百普力，紐迪希亞制藥有限公司) 500 ml，以30 ml/h經NG/NJ泵入，若患者可耐受，逐漸增加滴速至80～100 ml/h，并過渡至整蛋白飲食(商品名：能全力，紐迪希亞制藥有限公司)，在開始腸內營養(yǎng)后72 h內能量達標(2 000 kcal/d)。每日觀察并記錄患者的癥狀和體征。如患者出現腹脹明顯，予監(jiān)測胃殘余量(每4 h 1次，若胃殘余量>200 ml，減慢腸內營養(yǎng)滴速，若胃殘余量連續(xù)3次>200 ml，或胃殘余量>400 ml，暫停腸內營養(yǎng))。

1.3 觀察指標 ①入院24 h及發(fā)病1周時CRP；②入院1周的CTSI評分；③腸內營養(yǎng)達標時間，腸內營養(yǎng)持續(xù)時間，腹痛緩解時間，住院時間；④癥狀指標：腹脹、腹瀉、腹痛加劇和反流等喂養(yǎng)不良反應；⑤胰腺壞死合并感染的發(fā)生率(患者滿足以下條件之一可確診胰腺壞死合并感染：(1)增強CT上胰腺及胰腺周圍組織可見氣泡征；(2)CT或超聲引導下經皮穿刺或細針穿刺活檢結果陽性；(3)AP發(fā)病3周及以上出現的臨床狀況惡化，如全身中毒性癥狀、器官衰竭或膿毒癥[8])；⑥器官衰竭并發(fā)癥、手術及死亡等不良事件。

2 結果

2.1 基本情況 本研究共入選2017年2月至2018年2月在我院第一消化內科住院的AP患者287例，將其中符合MSAP診斷標準的56例納入研究，NG組29例，NJ組27例。MSAP的病因中，膽源性27例(48.2%)，高脂血癥性18例(32.1%)，酒精性7例(12.5%)，不明原因4例(7.1%)。兩組患者的年齡、性別、BMI及入院時AGI分級、APACHEⅡ評分和Ranson評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者EN時間、喂養(yǎng)不耐受癥狀、腹痛緩解時間、器官衰竭、SIRS和胰腺感染并發(fā)癥的比較 EN達標時間NJ組為(4.3±1.9) d，NG組為(5.6±2.3) d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NJ組和NG組EN持續(xù)時間分別為(7.4±1.2)、(6.8±2.5) d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。喂養(yǎng)不良反應的發(fā)生率為51.8%，NJ組和NG組分別為44.4%和51.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NJ組喂養(yǎng)不良反應發(fā)生率最高的是腹瀉(33.3%)，其次為腹脹(4.8%)、反流(7.4%)，而NG組發(fā)生率最高的是腹脹，約占31%，腹瀉和反流比例分別為27.6%和24.1%。NG組腹脹和反流的發(fā)生率明顯高于NJ組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組均無腹痛加劇發(fā)生。兩組患者腹瀉癥狀均可通過減慢EN滴速、稀釋腸內營養(yǎng)液、給予益生菌制劑或止瀉劑(如蒙脫石散)等得到緩解而無需終止EN。腹脹和反流癥狀可通過抑酸、促動力治療后得到緩解，但NG組有6例患者經上述治療效果不佳而改為NJ喂養(yǎng)。

56例MSAP患者中10例出現一過性器官衰竭(持續(xù)時間<48 h)，3例因出現持續(xù)48 h以上的器官衰竭而轉為SAP。器官衰竭中ARDS發(fā)生率最高，占MSAP患者總數的21.4%，急性腎衰竭(ARF)和休克各占3.6%，兩組器官衰竭發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。69.6%的MSAP患者存在SIRS，33.9%患者出現胰腺壞死合并感染，NJ組和NG組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均無死亡病例。見表2。

2.3 兩組患者CRP、CTSI和住院時間比較 兩組患者入院24 h、1周的CRP及入院1周CTSI、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者基本情況比較(例，%)

表2 兩組患者EN時間、喂養(yǎng)不耐受癥狀、腹痛緩解時間等比較(例，%)

表3 兩組患者CRP、CTSI和住院時間比較

3 討論

本研究為一項前瞻性的隨機對照臨床研究，結果發(fā)現，經鼻胃管和鼻空腸管行早期腸內營養(yǎng)，在喂養(yǎng)不耐受癥狀、腹痛緩解時間、器官衰竭、SIRS和胰腺感染性壞死發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義，此外，兩種腸內營養(yǎng)方式在患者住院時間、1周CTSI評分和預后上差異無統(tǒng)計學意義。

近年來，早期EN已廣泛應用于SAP的治療，EN在維持胃腸道的黏膜完整性和防止細菌易位及壞死組織感染中起著重要作用[9-10]。EN的途徑分為經鼻胃管和經鼻空腸管。以往認為，經NJ進行腸內營養(yǎng)不刺激胰腺分泌，達到“胰腺休息”的治療目的，然而O′Keefe等[11]研究發(fā)現，任何形式的腸內營養(yǎng)均可刺激胰腺的外分泌。由于重癥急性胰腺炎患者胰腺外分泌功能受損，對十二指腸的刺激反應減弱，因此，NG不加重胰腺炎的嚴重程度[12]。國外已有研究對比胃管和空腸管兩種方式行腸內營養(yǎng)治療SAP的效果，發(fā)現兩者無明顯差別。Eatock等[13]研究證實了經NG行腸內營養(yǎng)治療SAP的有效性，其中77.8%經胃管行腸內營養(yǎng)的患者可在EN啟動后60 h內達到目標喂養(yǎng)量，3例出現腹瀉的患者予降低鼻飼速度后耐受良好。Singh等[14]亦報道了喂養(yǎng)不良反應的病例，主要表現為腹痛加重，腹脹和腹瀉，但予減慢鼻飼滴速后均耐受良好，不良反應一般不會持續(xù)超過48 h。我們通過對比NG和NJ兩種腸內營養(yǎng)方式對MSAP患者的療效發(fā)現，51.8%的患者可達到很好的耐受，喂養(yǎng)不耐受癥狀中，NJ組腹瀉發(fā)生率最高，其次為腹脹，而反流較少出現。與NJ組不同，NG組最常見的癥狀為腹脹，其次為腹瀉，此外，反流的比例也很高，與NJ組相比差異有統(tǒng)計學意義。所有腹瀉病例均可通過減慢EN滴速，稀釋腸內營養(yǎng)液，給予益生菌制劑或止瀉劑(如蒙脫石散)等得到緩解而無需終止EN。腹脹和反流癥狀可通過抑酸、促動力治療后得到控制。但本研究亦發(fā)現給予胃管行腸內營養(yǎng)的患者中，有6例因喂養(yǎng)不良反應而更換為空腸管進行腸內營養(yǎng)，且更換EN喂養(yǎng)途徑并不增加患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生。經胃管行腸內營養(yǎng)的患者腹脹和反流的發(fā)生率高于空腸管組，且多于腸內營養(yǎng)加量過程中出現，分析其原因可能與MSAP患者胃腸道功能差，胰周滲出導致胃竇-十二指腸水腫，胃流出道不通暢等因素有關。因此重癥患者在開始腸內營養(yǎng)治療前應充分評估胃腸道功能和腹部影像學，如出現嚴重的胃腸道功能障礙或胃竇-十二指腸水腫，在用胃管行腸內營養(yǎng)尤其是增量過程中應密切觀察患者腹脹、反流等不耐受癥狀，并注意監(jiān)測胃殘余量，減慢滴速，緩慢增量，如經上述處理后患者仍不能耐受，應及時更換空腸管以利于腸內營養(yǎng)的順利實施。

最近，重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見提出，存在急性胃腸道損傷的患者，對于AGIⅠ級，建議損傷后24～48 h內，盡早給予腸內營養(yǎng)；AGIⅡ級，建議早期可予少量腸內營養(yǎng)，逐漸加量至營養(yǎng)達標；AGI Ⅲ級，需積極處理導致腹高壓的原因，可嘗試性給予少量的腸內營養(yǎng)；AGI Ⅳ級則不建議給予腸內營養(yǎng)[7]。我們的研究首先對所有入選的MSAP患者進行胃腸道損傷的評估，對于AGIⅠ～Ⅱ級患者置管后即啟動EN，而AGIⅢ級及以上患者則首先給予胃腸減壓待患者存在一定胃腸道功能后在開始啟動EN。在EN實施過程中，我們首先給予中藥促進胃腸道蠕動，之后給予生理鹽水行試探性EN治療，如患者耐受良好，即可給予短肽腸內營養(yǎng)制劑，通過以上措施保證EN實施的順利進行，同時避免直接給予腸內營養(yǎng)制劑后患者可能出現的不耐受和繼發(fā)腹高壓。本研究發(fā)現，入選的MSAP患者AGI分級均為Ⅰ～Ⅱ級，并可在入院3 d內啟動腸內營養(yǎng)，72～96 h達到目標喂養(yǎng)量，究其原因可能是MSAP發(fā)病早期腸道尚未到達損傷的高峰，而此時開始EN治療有利于患者腸道功能的恢復，此外早期液體復蘇和必要的血液凈化在一定程度上控制了疾病的進展，避免腸道損傷進一步加重。MSAP患者早期如不進行積極治療有轉為SAP可能。本研究中，3例MSAP因出現持續(xù)48 h以上的器官衰竭而轉為SAP。MSAP患者可合并一過性器官功能障礙，其中ARDS發(fā)生率最高，占患者總數的21.4%，急性腎功能不全和休克在MSAP的發(fā)生率均較低。另有33.9%患者出現胰腺壞死合并感染，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。以上結果表明，與NJ組相比，應用NG行早期腸內營養(yǎng)不增加器官衰竭和感染并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，與NJ相比，經NG行早期腸內營養(yǎng)治療MSAP患者具有短時、優(yōu)效、安全的特點，并可早期實施，此外，MSAP患者啟動EN前應進行胃腸道功能的評估。