李文婷，張蓓茹，邊曉慧，于 銳，張永哲，趙自霞

0 引言

膜性腎病是成人腎病綜合征的常見原因，可分為特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)和繼發(fā)性膜性腎病。IMN患者臨床表現(xiàn)各異，而預(yù)后也有所不同，大約1/3的患者可自發(fā)緩解，另外1/3表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，剩余的進(jìn)展為終末期腎病[1]。特發(fā)性膜性腎病的治療方案主要依據(jù)2012年KDIGO指南的建議而制定，將環(huán)磷酰胺和激素聯(lián)合治療作為IMN的一線治療方案，推薦鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(Calcineurin inhibitors，CNI)作為初始治療的唯一替代方案[2]。他克莫司是一種CNI，目前很多研究均證實(shí)其是治療IMN的有效藥物，有效率波動(dòng)在50%～75%之間，有部分患者對(duì)他克莫司治療效果不佳，無法達(dá)到臨床緩解[3]。目前評(píng)估他克莫司治療IMN療效的影響因素研究較少，臨床尚無有效方法去預(yù)測(cè)他克莫司治療的有效性，因此，本文的研究目的是評(píng)估哪些因素能夠影響他克莫司治療的有效性，以期為臨床患者治療方案的選擇提供更多的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2011年11月至2017年10月于我院腎內(nèi)科經(jīng)腎穿刺活檢明確IMN診斷，并且排除可能存在感染、自身免疫疾病、腫瘤、藥物、重金屬等繼發(fā)因素的43例患者，其中男33例，女10例，年齡14～73歲，平均年齡(46.2±14.1)歲。所有患者在納入本研究時(shí)均表現(xiàn)為腎病綜合征，并且接受他克莫司聯(lián)合激素治療方案，用藥后至少規(guī)律隨訪半年。治療期間維持他克莫司血藥濃度為5～10 ng/ml。其中有20例患者在起病最初使用環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療無效而改用他克莫司聯(lián)合激素的治療方案。排除未能規(guī)律住院隨訪或門診隨訪的患者以及臨床資料不完整者排除。

1.2 研究方法 收集患者的姓名、性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高尿酸血癥病史。所有患者開始使用他克莫司聯(lián)合激素治療方案前連續(xù)留取3次24 h尿蛋白定量，取其平均值作為基線尿蛋白定量，同時(shí)，開始本方案治療前早晨空腹采集靜脈血常規(guī)送檢完善血白蛋白(ALB)、肌酐(CREA)、胱抑素C(CysC)、尿酸(UA)、膽固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等檢查，eGFR根據(jù)CKD-EPI 公式進(jìn)行估算。記錄病理資料中膜性腎病的分期、腎小球硬化程度、腎小管間質(zhì)纖維化、間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤等情況?；颊咧委熀笾辽倜總€(gè)月規(guī)律隨訪復(fù)查上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為非同日3次測(cè)量血壓收縮壓均≥140 mmHg和(或)舒張壓均≥90 mmHg，患者既往有高血壓病史或正在使用降壓藥物，血壓雖正常，也診斷為高血壓。高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次測(cè)量空腹血尿酸水平女性大于360 mmol/L (6 mg/dl)，男性大于420 mmol/L (7 mg/dl)。病理改變參考 Ehrenreich和Churg標(biāo)準(zhǔn)[4]分為5期，Ⅰ期：光鏡下腎小球基底膜基本正常，電鏡下腎小球基底膜和上皮細(xì)胞間的足突間隙區(qū)域可見少量電子致密物沉積；Ⅱ期：腎小球基底膜增厚，釘突形成，電鏡下電子致密物增多；Ⅲ期：腎小球基底膜高度增厚，電子致密物由均勻分布變?yōu)椴灰?guī)則分布，呈雙軌征；Ⅳ期：腎小球基底膜重度增厚，沉積的電子致密物密度降低；Ⅴ期：修復(fù)期，增厚的腎小球基底膜逐漸恢復(fù)。若同時(shí)有2個(gè)分期，以較高分期為最終分期。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO) 提出的 “腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南”制定的標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)IMN治療效果[5]：完全緩解：血清白蛋白>35 g/L，尿蛋白定量<0.3 g/24 h，腎功能正常；部分緩解：血清白蛋白30～35 g/L，24 h尿蛋白定量較治療之前下降>50%，腎功能穩(wěn)定；無效：治療后未緩解，患者血清白蛋白<30 g/L，24 h尿蛋白定量較治療之前下降<50%，腎功能惡化。治療有效組包括完全緩解及部分緩解的患者，無效組為治療后未緩解的患者。

2 結(jié)果

2.1 IMN患者的治療結(jié)果 共納入43例IMN患者，其中20例患者在采用本方案之前接受了激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的治療方案，治療無效而改用本方案。根據(jù)治療反應(yīng)，將患者分為無效組及有效組，他克莫司治療后無效組29例，占67.4%，其中有16例(占無效組的55.2%)初始應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療無效，更換為他克莫司治療也無效。有效組14例，占32.6%，其中有4例(占有效組的28.6%)初始應(yīng)用環(huán)磷酰胺無效，后更換為他克莫司治療有效，兩組使用環(huán)磷酰胺患者例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 治療后無效組及有效組臨床資料比較 無效組男21例，女8例，平均年齡為(48.79±10.87)歲，有效組男12例，女2例，平均年齡為(40.93±18.53)歲，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。為進(jìn)一步分析年齡對(duì)預(yù)后的影響，根據(jù)年齡進(jìn)一步分為3組:<30歲，30～60歲，>60歲，比較兩組年齡的差異，結(jié)果顯示，相對(duì)于有效組，無效組年齡偏大(χ2=12.444，P=0.002)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在并發(fā)疾病中，無效組的高血壓病比例高于有效組(58.6% vs. 14.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)；無效組及有效組在合并糖尿病、高尿酸血癥比例上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者24 h尿蛋白定量、血白蛋白、腎功能指標(biāo)(包括血肌酐、胱抑素C及eGFR值)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者膽固醇、TG、LDL-c、CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4 兩組患者病理指標(biāo)比較 兩組患者的病理分期、腎小球硬化程度、腎小管間質(zhì)纖維化、間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.5 多因素Logistic二元逐步回歸分析 將分析后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的合并高血壓及年齡(分類變量)2個(gè)變量納入二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，初始治療時(shí)患高血壓(β=1.968，OR=7.159，P=0.034)是特發(fā)性膜性腎病他克莫司治療效果欠佳的危險(xiǎn)因素，合并高血壓患者治療無效的可能性是未合并高血壓患者的7.159倍。而年齡分組與預(yù)后不具有相關(guān)性。見表4。

3 討論

IMN是腎病綜合征的主要原因之一，而且發(fā)病率逐年增加，已經(jīng)取代IgA腎病成為最常見的原發(fā)性腎小球疾病[6]。IMN臨床表現(xiàn)各異，從無癥狀性蛋白尿到腎病綜合征伴有大量蛋白尿。IMN的預(yù)后也相差很大，雖然相對(duì)于其他類型腎小球腎炎，IMN部分病例(大約25%～30%)可自發(fā)緩解，但仍有1/3表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，而剩余的1/3在未來的10年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎病[7]，因此，目前膜性腎病仍然是慢性腎功能衰竭的重要原因[8]。研究顯示，基線蛋白尿程度、血清肌酐水平、是否給予ACEI或ARB、隨訪1年內(nèi)蛋白尿下降是否超過50%與患者預(yù)后密切相關(guān)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)緩解患者常伴有較少的蛋白尿，更高的血清白蛋白水平[1]，而一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，非腎病綜合征患者的腎臟存活率可達(dá)100%，因此，對(duì)這部分患者可暫不予免疫抑制治療，但需要患者定期隨訪，否則需要權(quán)衡利弊，考慮是否加用免疫抑制劑[10]。因此，目前KDIGO指南推薦針對(duì)尿蛋白定量>4 g/d或高于基線水平50%以上且無降低趨勢(shì)，或者具有腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重或威脅生命的癥狀；診斷后6～12個(gè)月血清肌酐升高≥30%，但eGFR≥25 ml/(min·1.73 m2)需考慮開始免疫抑制治療[5]。本研究納入的43例IMN患者在基線時(shí)表現(xiàn)為腎病綜合征，因此均適合給予免疫抑制劑治療。

表1 兩組患者一般資料比較(例，%)

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表3 兩組患者病理資料比較

表4 他克莫司治療IMN患者預(yù)后影響因素多因素Logistic回歸分析

目前針對(duì)IMN免疫抑制劑治療仍然推薦將烷化劑環(huán)磷酰胺和激素聯(lián)合作為IMN的一線治療方案，有研究證實(shí)，經(jīng)過這種方式治療會(huì)使50%～60%患者在1年、70%～80%患者在2年內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿緩解，而對(duì)照組僅有30%發(fā)生緩解[11]，如果在診斷后即給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療，10年后進(jìn)展至終末期腎病的比例由30%～40%下降至10%[12]。對(duì)于不能耐受環(huán)磷酰胺治療或治療無效的患者，目前推薦CNI作為初始治療的唯一替代方案[2]。而在本研究中有20例患者最初使用環(huán)磷酰胺治療無效而改用他克莫司，其中有4例治療后有效，表明他克莫司可以作為可選擇的替代治療方案。

他克莫司是一種具有免疫抑制活性的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可以抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的蛋白磷酸酶活性，從而抑制各種基因的核移位并抑制T細(xì)胞活化[13]。很多臨床研究證實(shí)了他克莫司在IMN中的有效性。Praga等[14]在18個(gè)月的隨訪期間發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用他克莫司治療的患者與應(yīng)用安慰劑治療的患者相比癥狀得到更顯著的緩解。Chen等[15]在中國組織的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中證實(shí)，在中國人群使用他克莫司治療IMN同樣有效。但是在不同研究中他克莫司治療有效率有所不同，一項(xiàng)來自西班牙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，他克莫司單藥治療組18個(gè)月的部分緩解和完全緩解率達(dá)76%[14]，最近印度的一項(xiàng)研究提示他克莫司治療12個(gè)月的緩解率為71%[16]。而來自中國的一項(xiàng)研究顯示，他克莫司治療IMN患者腎病綜合征總緩解率達(dá)66%，6個(gè)月和12個(gè)月內(nèi)累計(jì)緩解率(部分及完全緩解)分別為50%、63%[2]。但是在本研究中僅有32.6%的患者有效，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于上述的報(bào)道，考慮主要原因在于本研究納入了初始使用環(huán)磷酰胺無效的患者，如果不包括這些患者，那么對(duì)于初治的患者使用他克莫司有效率在本研究中將達(dá)到56.52%，與其他研究接近。這一結(jié)果說明對(duì)于環(huán)磷酰胺無效的患者更換他克莫司治療，有效率也會(huì)大大降低，這個(gè)結(jié)論將有助于臨床醫(yī)師對(duì)患者預(yù)后的判斷。他克莫司治療IMN起效相對(duì)較快，研究表明，應(yīng)用他克莫司治療的IMN患者達(dá)到緩解的平均時(shí)間為2.64個(gè)月[17]，而另一項(xiàng)研究同樣表明，他克莫司治療IMN達(dá)到緩解的平均時(shí)間為2.26個(gè)月[18]。在本研究中使用他克莫司平均起效時(shí)間為4.42個(gè)月，相對(duì)于其他研究延長，這也可能與納入既往使用環(huán)磷酰胺無效的患者有關(guān)。

以上研究證實(shí)了他克莫司在IMN治療中的有效性，但是同時(shí)也提示部分患者對(duì)他克莫司治療反應(yīng)差，因此，在臨床中預(yù)先判斷患者對(duì)他克莫司的敏感性將有利于指導(dǎo)臨床用藥，具有重要臨床意義。但是目前針對(duì)影響他克莫司治療IMN預(yù)后因素的研究較少，賀紅光等[19]研究表明，血尿、高三酰甘油血癥及早期腎小球節(jié)段病變?yōu)镮MN免疫抑制劑(激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或CNI，或單用CNI或雷公藤)治療效果不佳的危險(xiǎn)因素，但并非僅針對(duì)他克莫司聯(lián)合激素。因此本研究選取了應(yīng)用他克莫司治療的43例IMN患者為研究對(duì)象，重點(diǎn)觀察影響他克莫司治療效果的因素。單因素分析顯示，雖然兩組年齡的平均值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是對(duì)年齡進(jìn)行分層分析時(shí)發(fā)現(xiàn)有效組患者年輕人的比例更高。既往研究發(fā)現(xiàn)，IMN主要發(fā)生在老年人群中，但近年來隨著IMN發(fā)病率的增加，年輕患病人數(shù)也有明顯增加[20]。有研究顯示，年齡對(duì)IMN預(yù)后有影響。張玲等[21]研究提示，老年IMN患者治療后有效率低(79.66% vs.82.61%)，5年及隨訪終點(diǎn)時(shí)腎生存率較青年組低(77.39% vs.96.61%)，預(yù)后較差。而另一項(xiàng)研究同樣發(fā)現(xiàn)，老年組患者合并高血壓及腎功能不全比例明顯高于青年組，而腎間質(zhì)病變較青年組更嚴(yán)重，預(yù)后差[22]。因此，盡管多因素Logistic回歸分析中沒有發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)于他克莫司治療效果的影響，在臨床中仍需將高齡作為可能的影響因素。合并高血壓是另外一個(gè)可能與他克莫司治療密切相關(guān)的因素，而且這種相關(guān)性在回歸分析中依然存在，提示合并高血壓患者可能對(duì)他克莫司治療反應(yīng)性下降。長期持續(xù)高血壓可增加腎小球內(nèi)囊的壓力，促進(jìn)腎小球萎縮、纖維化及腎小動(dòng)脈硬化，促進(jìn)慢性腎臟病進(jìn)展。但是在本研究中沒有發(fā)現(xiàn)兩組之間腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化程度有差別，因此目前尚不明確高血壓通過何種機(jī)制影響他克莫司的治療效果，可能需要今后的研究進(jìn)一步證實(shí)。兩組其他因素包括基線血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、eGFR等指標(biāo)比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量偏少，與入選的人群不同有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究。

本研究存在一些不足。首先，本研究?jī)H進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪，雖然針對(duì)他克莫司治療的平均起效時(shí)間為2～3個(gè)月，但是仍有部分患者在6個(gè)月后起效，因此，不能準(zhǔn)確反映其治療效果，也無法評(píng)估患者的長期預(yù)后。其次，本研究是回顧性研究，在入組患者中可能存在選擇性偏倚，不能高質(zhì)量評(píng)估整體患者群體。最后，本研究入組人數(shù)較少，影響結(jié)果的可信度。這些不足希望在未來的研究中進(jìn)一步完善。

4 結(jié)論

患者初治時(shí)合并高血壓是特發(fā)性膜性腎病患者應(yīng)用他克莫司治療效果不佳的主要危險(xiǎn)因素，在臨床治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。