陳莉

喉罩作為聲門上氣道裝置在小兒麻醉氣道管理尤其短小手術(shù)中應(yīng)用普遍[1-2]。有報(bào)道喉罩可作為小兒甚至新生兒急救或特殊情況下緊急建立氣道的有效工具[3-4]?？蓮澢碚?flexible laryngeal mask airway，F(xiàn)LMA)較普通喉罩不易移位、不易打折，因此適用范圍更廣，已被用于小兒口咽部、眼部手術(shù)等[5-6]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于小兒俯臥位下使用喉罩的相關(guān)報(bào)道甚少。本研究選擇40例手術(shù)時(shí)間<2 h、 俯臥位下手術(shù)的患兒，仰臥位置入FLMA或氣管導(dǎo)管(endotracheal tube，ETT)，再翻身俯臥后進(jìn)行手術(shù)，觀察通氣效果，以便為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。選取2014年10月至2016年10月在安徽省兒童醫(yī)院擇期行俯臥位下手術(shù)患兒40例(預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間<2 h)，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，年齡1～10歲，體質(zhì)量10～39 kg，無(wú)心肺疾患，近期無(wú)呼吸道感染，無(wú)胃食管返流病史，頭頸部活動(dòng)度正常，預(yù)估無(wú)氣管插管困難；按隨機(jī)數(shù)字表法分為 FLMA組和ETT組，每組20例。

1.2研究方法患兒術(shù)前禁食、水6 h，病房里開(kāi)放靜脈。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度、上肢無(wú)創(chuàng)血壓。依次靜脈注射戊乙奎醚0.01 mg/kg、異丙酚3 mg/kg、芬太尼2～3 ug/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)，下頜松弛后行氣管插管或置入喉罩，ETT組喉鏡直視下插入帶套囊鋼絲導(dǎo)管，F(xiàn)LMA組采用常規(guī)喉罩插入法即氣囊充氣式插入法(不抽出氣囊內(nèi)空氣)置入FLMA，連接麻醉機(jī)呼吸回路，手控通氣聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱，呼氣末二氧化碳(PetCO2)波形正常。行機(jī)械通氣，容量控制模式，新鮮氣流量2 L/min，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率15～25次/分，吸呼比1∶1.5，維持PetCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。調(diào)整患兒體位為俯臥位，胸、髖部墊體位墊，頭偏向一側(cè)、墊頭圈，頸部空出。調(diào)整好體位，再次觀察呼吸情況，確認(rèn)無(wú)異常后開(kāi)始手術(shù)。

FLMA組翻身前后用纖維支氣管鏡確定喉罩位置情況[7](4級(jí)：僅見(jiàn)聲門；3級(jí)：見(jiàn)聲門和會(huì)厭后部分；2級(jí)：見(jiàn)聲門和會(huì)厭前部分；1級(jí)：看不見(jiàn)聲門)。術(shù)中采用吸入七氟醚和泵注瑞芬太尼復(fù)合維持麻醉，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，潮氣量>6 mL/kg，拔管送恢復(fù)室觀察完全清醒后返病房。記錄患兒入室(T1)、插管即刻(T2)、插管后1min(T3)、拔管后1 min(T4)4個(gè)時(shí)點(diǎn)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，兩組翻身前后的氣道峰壓、FLMA組翻身前后喉罩位置分級(jí)；記錄手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及喉痙攣、返流誤吸、漏氣等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1一般情況比較兩組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；FLMA組拔管時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患兒各時(shí)點(diǎn)循環(huán)參數(shù)比較組間：兩組T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組內(nèi)：ETT組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR與T1相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)LMA組T2時(shí)點(diǎn)MAP、HR與T1相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患兒通氣情況比較兩組患兒俯臥位氣道峰壓均較仰臥位時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FLMA組俯臥后喉罩位置4級(jí)的下降了25%。見(jiàn)表3。

表1 兩組患兒一般資料比較/±s

注：與ETT組比較，aP<0.05

表2 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較/±s

注：T1為患兒入室，T2～T4依次為插管即刻、插管后1 min、撥管后1 min；與 T1比較，aP<0.05；與ETT組比較，bP<0.01；與T1比較，cP<0.05；與ETT組比較，dP<0.01

表3 兩組患兒通氣情況比較/(cmH2O，±s)

注：與仰臥位比較，aP<0.05

FLMA組仰臥位纖支鏡分級(jí)：4級(jí)～1級(jí)依次為16例、3例、1例、0例，而俯臥位則依次為11例、6例、3例，兩種體位下纖支鏡位置比較，Z=-2.236,P=0.025。

3 討論

FLMA與經(jīng)典喉罩同為第一代喉罩，F(xiàn)LMA通氣管較長(zhǎng)、管口較細(xì)，通氣管內(nèi)壁帶有螺旋走向的鋼絲、增加了通氣管的抗折及扭曲能力，通氣管的可彎曲性使其可被固定于任何方位而通氣罩并不發(fā)生位移；FLMA具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)呼吸道刺激小、對(duì)氣道黏膜損傷輕、不刺激喉頭和氣管壁、心血管反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[8-10]，本研究結(jié)果也體現(xiàn)了這一優(yōu)勢(shì)，置入喉罩和拔出喉罩時(shí)引起血壓、心率的變化都明顯低于氣管導(dǎo)管，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。鄭義林等[11]比較FLMA與加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管用于成人俯臥位手術(shù)，結(jié)果FLMA組循環(huán)波動(dòng)更小、呼吸道并發(fā)癥更少。

目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)道俯臥位使用喉罩有兩種方法：一種是仰臥位插入喉罩后翻身俯臥，另一種直接在俯臥位下置入喉罩。NG等[12]觀察了73例俯臥位下置入第一代喉罩，結(jié)果術(shù)中通氣良好；Ngan[13]報(bào)道過(guò)兒童仰臥位置入一代普通喉罩后翻身俯臥成功進(jìn)行呼吸道管理的案例。本研究選擇時(shí)間<2 h 的手術(shù)，仰臥位麻醉誘導(dǎo)后置入喉罩，再翻身俯臥，俯臥后，由于頭頸部活動(dòng)，通氣阻力、氣道壓力等因素改變，導(dǎo)致喉罩的位置發(fā)生改變，結(jié)果翻身前后纖維支氣管鏡檢查喉罩位置分級(jí)發(fā)生變化，俯臥位時(shí)喉罩位置4級(jí)即僅見(jiàn)聲門較仰臥位降低了25%，但未出現(xiàn)嚴(yán)重移位而不見(jiàn)聲門的情況，且患兒術(shù)中通氣滿意，未發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積，這與Rowbottom等[14]研究結(jié)果較一致即使用喉罩獲得良好的臨床通氣效果時(shí)、纖維支氣管鏡觀察并不一定能獲得完美的視野暴露。

Flexible喉罩與二代、三代及i-gel喉罩相比，其密封性較低，不能同時(shí)插入胃管引流胃內(nèi)液體或氣體從而減少胃腸脹氣和返流誤吸的發(fā)生。因此Bahk[15]提出旁邊應(yīng)備有空床，必要時(shí)立即翻身仰臥。本組小兒并未發(fā)生喉罩脫出、返流誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但出于安全考慮，俯臥位下使用喉罩術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格禁食、水，術(shù)中維持合適的麻醉深度與通氣壓力，加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)通氣不良情況、及時(shí)處理。

綜上所述，盡管小兒俯臥位使用喉罩進(jìn)行氣道管理仍然有一定的局限性，但是根據(jù)本研究的結(jié)果及過(guò)去我們一百多例成功的臨床案例經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于已經(jīng)熟練掌握喉罩使用技術(shù)的小兒麻醉醫(yī)生，在面對(duì)小兒俯臥位下的一些短小手術(shù)，管理呼吸道的過(guò)程中可以多一種工具可選擇。