趙遵江

電燒傷、酸堿腐蝕性損傷、車禍傷、刨床傷、切割傷等等各種外傷，常常導(dǎo)致體表軟組織缺損，給病人造成痛苦。隨著社會的發(fā)展，人們對臨床療效的要求越來越高，如何做到“最小的創(chuàng)傷，最大的康復(fù)”，即：既符合人體對美學(xué)的追求，又使病人最大限度的達到生理修復(fù)，給臨床醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)。

螺旋槳皮瓣的出現(xiàn)，從某種意義上講基本滿足了上述需求，近年來成為中外創(chuàng)面修復(fù)學(xué)界的熱點學(xué)術(shù)話題[1-4]。這里就螺旋槳皮瓣的概念、分類、設(shè)計等相關(guān)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用新進展進行綜述。

1 螺旋槳皮瓣的概念及其優(yōu)點

1.1螺旋槳皮瓣的概念螺旋槳皮瓣是一個皮瓣象形的稱謂，于1991年由Hyakusoku等[5]學(xué)者首次提出，當時他們設(shè)計了一個皮下復(fù)合軟組織蒂的雙葉島狀皮瓣，每葉之間由中間的皮下復(fù)合軟組織蒂相連，并以連接部為蒂的基地部，以此為中心旋轉(zhuǎn)90°覆蓋受區(qū)；因皮瓣外形像螺旋槳，故命名為螺旋槳皮瓣。近年來隨著螺旋槳皮瓣研究進展，其他學(xué)者進行改進，使螺旋槳皮瓣旋轉(zhuǎn)角度可達180°。螺旋槳皮瓣可設(shè)計為多葉[3]。

1.2螺旋槳皮瓣的分類早期多根據(jù)蒂部與螺旋槳皮瓣的位置關(guān)系，簡單的分為中心蒂和偏心蒂兩種。2009年6月在日本東京召開的第一屆螺旋槳皮瓣相關(guān)國際會議上，學(xué)術(shù)小組初步達成共識，根據(jù)螺旋槳皮瓣的蒂部的組織結(jié)構(gòu)分為3類，即：筋膜軟組織蒂型、穿支蒂型、穿支蒂-外增壓型[6]。螺旋槳皮瓣分型細化的目的是根據(jù)軟組織缺損不同選擇合適皮瓣類型來修復(fù)，以期達到“最小的創(chuàng)傷，最大的康復(fù)”的原則。筋膜軟組織蒂型，由于有軟組織的限制，皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度受限，一般不能超過90°；穿支蒂型，由于沒有軟組織的限制，旋轉(zhuǎn)角度大，可達180°；穿支蒂-外增壓型，由于攜帶組織的比較大或穿支血管相對較細，可通過顯微技術(shù)進行血管吻合，重建第二套動脈灌注或(和)靜脈回流，大大增加了螺旋槳皮瓣的組織攜帶量，從而進一步拓展其應(yīng)用范圍和覆蓋廣度。比如螺旋槳皮瓣在上肢的應(yīng)用[7]。

1.3螺旋槳皮瓣的應(yīng)用范圍螺旋槳皮瓣近年來廣泛應(yīng)用于臨床各種軟組織缺損的修復(fù)重建[8]。已經(jīng)在身體的幾乎所有區(qū)域，包括背部，腹部，腋窩，四肢和會陰進行了應(yīng)用。需注意的是：體表缺損創(chuàng)面的面積不宜過大；供區(qū)無廣泛和(或)無嚴重的損傷，如：廣泛瘢痕化或血管病變等等。

1.4螺旋槳皮瓣的優(yōu)點螺旋槳皮瓣的優(yōu)點有很多，概括起來主要包括以下方面：根據(jù)軟組織缺損所需要的組織質(zhì)量、體積和瘢痕方向，螺旋槳皮瓣在設(shè)計和選擇供體部位的時候有很大的自由度；螺旋槳皮瓣相對游離皮瓣具有操作更簡單，便捷的優(yōu)點，而且擴大和重建受區(qū)與供區(qū)缺組織損創(chuàng)面的覆蓋范圍等等[9]。供區(qū)的并發(fā)癥發(fā)生率保持在非常低的水平，無任何功能方面的喪失[10]。

2 螺旋槳皮瓣的手術(shù)方法

2.1術(shù)前設(shè)計術(shù)前采用高頻彩色多普勒超聲對供區(qū)血管進行充分評估，以了解該區(qū)域所有的穿支動脈血管及靜脈血管，并對穿支血管的位置進行標記。如果設(shè)計軸型螺旋槳皮瓣計劃，該穿支血管的識別更容易，因為眾所周知軸型皮瓣的血管位置是恒定的。如滑車上動脈軸螺旋槳皮瓣一期修復(fù)鼻尖部缺損[11]。超聲標記與周圍的最好的血流信號和位置(或動靜脈血管束)即穿支孔，可以作為對供區(qū)的第一選擇。如果供區(qū)有一個以上不同穿支血管可供選擇，則可根據(jù)需要有多種設(shè)計；不同的蒂部的螺旋槳皮瓣設(shè)計切口不同，其他沒有被選擇的蒂部的螺旋槳皮瓣可以作為備選手術(shù)方式；如果螺旋槳皮瓣設(shè)計為游離皮瓣時，其血管可與受區(qū)血管直接吻合。如果在條件允許的情況下，皮膚切口的設(shè)計最好沿著先前瘢痕或自然褶皺的位置。常見的錯誤是在開始探查穿支血管時切口的寬度不夠，從而影響穿支血管淺出點的準確識別和干擾手術(shù)視野，因為切口是我們探查穿支血管淺出點的窗口，所以必須要有足夠的寬度。

2.2螺旋槳皮瓣切取手術(shù)可在一定放大倍率的顯微鏡下進行，切開皮膚在筋膜上或筋膜下探查穿支血管的淺出點，一旦所有穿支血管的淺出點已經(jīng)確定，最好選擇的一種口徑較大，搏動明顯，走行和方向明確，且一定數(shù)量的伴行靜脈，最好還伴隨感覺神經(jīng)支，因為全身較大的穿支血管通常伴隨感覺神經(jīng)。然而，在筋膜上探查的情況下，筋膜切口要足夠?qū)挘员愦┲а軓闹車M織充分釋放，以達到穿支根沿其分發(fā)的足夠長度即可，只有解剖越充分越有利于旋轉(zhuǎn)，但最長只能到穿支血管淺出點為限。特別注意，穿支血管淺出點的周圍組織的任何連接，比如側(cè)分支盡量保留，而不是電凝，以避免對穿支血管的熱損傷。為了防止穿支血管痙攣，必須保持其無張力狀態(tài)，對其淺出點的操作盡可能少。螺旋槳皮瓣不同于傳統(tǒng)的皮瓣，傳統(tǒng)的長/寬比率并不適用于螺旋槳皮瓣，因為通常蒂穿透圍繞其中心部分皮瓣。選擇供區(qū)封閉創(chuàng)面更多的是考慮螺旋槳皮瓣的大小，而不是其灌注問題，鑒于皮瓣螺旋槳皮瓣的多穿支等因素，其長∶寬可以突破3∶1，甚至可達4∶1。如果認為灌注不足，只要有可能可以通過顯微吻合技術(shù)給螺旋槳皮瓣增壓；出于這個原因，淺表靜脈應(yīng)保留足夠的長度及進入螺旋槳皮瓣其它穿支血管的應(yīng)該給予保留。李濤等[12]報道吻合淺靜脈的穿支螺旋槳皮瓣，可以減輕皮瓣的靜脈回流阻力，有利于皮瓣的存活。

2.3螺旋槳皮瓣轉(zhuǎn)移為螺旋槳皮瓣的存活，有一個關(guān)鍵步驟，即在完全皮瓣游離后，在旋轉(zhuǎn)前靜置至少20 min，以觀螺旋槳皮瓣的血運情況。皮瓣旋轉(zhuǎn)到新的位置后，檢查其蒂是否扭轉(zhuǎn)或彎曲，如果有任何影響皮瓣轉(zhuǎn)移的組織，需進一步解剖游離，使皮瓣達到無張力轉(zhuǎn)移。是順時針還是逆時針旋轉(zhuǎn)，根據(jù)穿支血管的淺出點情況選擇旋轉(zhuǎn)角度最好的一個。如果旋轉(zhuǎn)困難，則螺旋槳皮瓣蒂部需要再次探查。然后皮瓣固定在受區(qū)位置，注意觀察皮瓣的顏色毛細血管充盈情況、出血情況等等。如果觀察到動脈痙攣引起動脈流入不足時，皮瓣應(yīng)恢復(fù)原始位置，直到痙攣解除。如果再次旋轉(zhuǎn)后痙攣仍然存在，皮瓣不應(yīng)該強行旋轉(zhuǎn)，而將皮瓣恢復(fù)在原處，并延遲幾天，再行皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)。

2.4螺旋槳皮瓣術(shù)后護理皮瓣在肢體位置，可用夾板保持在一定位置；頭部和四肢皮瓣應(yīng)避免皮瓣受壓，讓其處于仰角位置。尤其術(shù)后d1密切觀察皮瓣血運等情況，需每次2 h，盡量預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3 螺旋槳皮瓣的臨床應(yīng)用

3.1螺旋槳皮瓣在頭面部的臨床應(yīng)用頭部和頸部是一個血管非常豐富的特殊區(qū)域，當該區(qū)域出現(xiàn)軟組織缺損時，常常需要幾個局部皮瓣聯(lián)合方可修復(fù)重建；有時需要兩次或更多次的手術(shù)修復(fù)重建，然而選用螺旋槳皮瓣可以將兩次手術(shù)變成一次手術(shù)，從而簡化了手術(shù)，加快恢復(fù)，給病人帶來最小的不適。它們在設(shè)計自由度也允許對切口瘢痕選擇在一個更隱藏的位置。比如：面部動脈穿支血管的游離螺旋槳皮瓣可以一期重建鼻翼[13]。也可用滑車上動脈螺旋槳皮瓣行一期鼻再造[11]。

3.2螺旋槳皮瓣在軀干的臨床應(yīng)用軀干部的體表軟組織缺損的修復(fù)是臨床難點之一，螺旋槳皮瓣作為一種修復(fù)體表皮膚軟組織缺損的方法，近年來在國內(nèi)運用已逐步增多。朱珊等[14]報道肋間后動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)軀干軟組織缺損具有穿支血管多、口徑較大、無需顯微血管吻合、手術(shù)操作相對簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。

設(shè)計多葉螺旋槳皮瓣采用自由組合的方式修復(fù)軀干軟組織缺損，類似把拼圖拼在一起，通過多葉皮瓣分散張力，實現(xiàn)無張力縫合皮瓣，提供足夠組織量封閉創(chuàng)面消滅死腔，并具有可靠穿支血管作為保障，甚至不是最大的穿支血管。采用多葉螺旋槳皮瓣修復(fù)軀干廣泛軟組織缺損是一個可行的方法[3]。螺旋槳皮瓣對脊髓脊膜膨出缺損的重建也有明顯的優(yōu)勢[4]。螺旋槳皮瓣用于乳房切除術(shù)后的重建，病人有安全和美觀的部分乳房再造的效果，且供區(qū)損傷小[15]。用預(yù)制擴張螺旋槳DIEP皮瓣可以修復(fù)腹部燒傷瘢痕[16]。螺旋槳皮瓣也可用于復(fù)雜的胸部放射性潰瘍[17]。

3.3螺旋槳皮瓣在下肢的臨床應(yīng)用下肢尤其腿的下部1/3的軟組織缺損，由于可用于重建局部組織的缺乏，其修復(fù)是一個具有挑戰(zhàn)性的難題。雖然游離皮瓣仍是大的軟組織缺損修復(fù)的金標準，但螺旋槳穿支皮瓣是中小型軟組織缺損一個有優(yōu)勢的選擇。根據(jù)病人的身體和腿部的大小、皮膚松弛、缺損的面積、穿支血管的數(shù)量及粗細、供區(qū)充足與否等諸多因素來設(shè)計螺旋槳皮瓣的大小。基于下肢的血管供應(yīng)特點，相對于其他解剖區(qū)域，可以設(shè)計非常長的縱向皮瓣。脛骨后動脈穿支似乎有超過脛前及腓動脈穿支一個優(yōu)勢，因為他們通常有較大的口徑，更長的脈絡(luò)延續(xù)。沈立鋒等[18]報道腓動脈穿支螺旋槳皮瓣切取最長達34 cm。同側(cè)脛后動脈穿支單葉螺旋槳皮瓣修復(fù)內(nèi)踝及小腿內(nèi)側(cè)脛骨外露具有良好效果[1]。多穿支供體血管蒂的小腿后外側(cè)螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損具有諸多優(yōu)點[19]。

3.4螺旋槳皮瓣在上肢的臨床應(yīng)用在上肢螺旋槳皮瓣的臨床經(jīng)驗比下肢少很多，但有一定類似的優(yōu)勢。它們可以就近取材和簡易采用聯(lián)合螺旋槳皮瓣修復(fù)封面軟組織缺損創(chuàng)面，另一個優(yōu)點是供區(qū)可以直接拉攏縫合。它們可以用于前臂區(qū)域和肘部的重建[20]，也可以用于手的軟組織缺損。采用同指指固有動脈終末背側(cè)支穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)兒童指腹缺損并重建感覺是一種較佳的修復(fù)方法[2]。指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)手指熱壓傷，是一種較理想的手術(shù)方式[21]。

3.5螺旋槳皮瓣在其他部位的臨床應(yīng)用螺旋槳皮瓣的設(shè)計的選擇范圍非常大，旋轉(zhuǎn)角度非常廣，因此在身體其他部位也廣泛應(yīng)用。比如：以腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣可以用于修復(fù)臀部和會陰部的缺損[22-23]。皮瓣螺旋槳也可以用于化膿性汗腺炎缺損的修復(fù)重建[24]。螺旋槳皮瓣也可以修復(fù)高壓電燒傷創(chuàng)面[25]。

4 展望

螺旋槳皮瓣是修復(fù)難愈創(chuàng)面一個有效的選擇，并且可以在身體的任何部位(頭頸、胸腹、后背、會陰、四肢)均可設(shè)計。在具有良好的臨床解剖技能的前提下，螺旋槳穿支皮瓣可以選擇不同穿支血管，克服了傳統(tǒng)的皮瓣只有一個穿支血管可選的缺點；是目前臨床應(yīng)用中幾大優(yōu)勢皮瓣之一，他們的設(shè)計可選擇余地大，可以一次修復(fù)多個復(fù)雜軟組織缺損的創(chuàng)面，操作起來簡單、方便、快捷，術(shù)后恢復(fù)快，最大程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生和病人的不適，具有更好的美容效果，和供區(qū)瘢痕隱蔽的優(yōu)勢。

最近，在用螺旋槳皮瓣修復(fù)前采用高頻彩色多普勒超聲探測穿支血管，一方面可以清晰地顯示穿支血管的淺出點即出肌點，另一方面可以明確穿支血管與其主干兩者之間的走行關(guān)系，還有穿支血管粗細及流速，甚至可以顯示穿支血管在皮瓣內(nèi)部的分支及分布情況，利于臨床醫(yī)生確定術(shù)前方案和術(shù)中探查血管。彩色多普勒超聲對優(yōu)勢穿支血管的識別率可達95%[26]。因此，隨著高頻彩色多普勒超聲探測穿支血管技術(shù)日益成熟，必將為螺旋槳皮瓣在臨床中的應(yīng)用提供更為廣闊的空間和前景。