楊帥帥，李海玲，崔景利，張文星，孫作成

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用得到快速發(fā)展[1-4]，濰坊市人民醫(yī)院普通外科于2013年將納米炭示蹤劑應(yīng)用于臨床，本研究著重研究納米炭示蹤劑和3D腹腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用于遠端胃癌根治術(shù)的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2016年3月于濰坊市人民醫(yī)院普通外科接受納米炭引導(dǎo)下3D腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)的82例病人，其中男55例，女27例；年齡范圍為45～75歲，年齡(56.7±4.1)歲；腫瘤直徑≤3 cm 21例、腫瘤直徑>3 cm 61例；TNM分期Ⅰ期9例、Ⅱ期26例、Ⅲ期47例；中分化腺癌7例、中-低分化腺癌47例、低分化腺癌28例；Roux-en-Y式55例、布朗式27例。本研究符合一般醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，病人及其近親屬知情同意，均簽署手術(shù)同意書。

1.2納入標準(1)所有病人術(shù)前均經(jīng)胃鏡及病理診斷為胃竇或胃角癌；(2) 所有病人術(shù)前均未行放射、化學(xué)及生物藥物治療；(3)既往無胃、肝膽、胰腺等上腹部手術(shù)史。

1.3排除標準(1)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移的病人；(2)姑息性手術(shù)病人；(3)行近端胃切除；(4)合并其他惡性腫瘤，伴隨嚴重心肺疾病，不能耐受腹腔鏡手術(shù)者。

1.4納米炭示蹤劑及給藥方法納米炭混懸注射液采用每劑50 mg(重慶萊美藥業(yè))。給藥方法：術(shù)前1 d于胃鏡下在距腫瘤病灶邊緣漿膜層下，多點進行緩慢注射(4～6個注射點)，每點注射量0.1～0.3 mL，總共注射50 mg(1 mL)納米炭混懸注射液，3 min內(nèi)注射完畢。見圖1。

1.5手術(shù)方法82例病人手術(shù)均由同一組胃腸手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師按照同一標準施行，均行遠端胃切除(見圖2)。

該組病人均采用氣管插管全麻，術(shù)前常規(guī)準備，病人取仰臥位，于臍下穿刺氣腹針，建立人工氣腹，壓力維持在12～13 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔鏡探查，確定腫瘤位置，分別于左、右鎖骨中線肋緣下2 cm處做5 mm切口，穿刺Trocar，作為左、右操作孔，臍兩側(cè)5 cm處做5 mm切口，作為輔助操作孔。常規(guī)探查腹腔、盆腔、大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜等臟器表面有無種植和轉(zhuǎn)移，查找原發(fā)腫瘤部位，確定手術(shù)范圍。如無手術(shù)禁忌證，則進行D2根治手術(shù)，82例均清掃1，3，4sb，4d，5，6，7，8a，9，11p及12a組淋巴結(jié)(見圖3)。

取上腹正中4～6 cm切口，使用切口保護套保護，取出遠端胃，完成Roux-en-Y或布朗式吻合，置引流管，縫合切口。

1.6標本處理標本離體后由該科室專業(yè)醫(yī)師協(xié)助病理科醫(yī)師解剖離體組織，尋找淋巴結(jié)(見圖4)。

分組記錄淋巴結(jié)黑染數(shù)目，未黑染數(shù)目，分組送病理檢查，分組統(tǒng)計淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目。

1.7觀察指標觀察病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)黑染數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目。

2 結(jié)果

82例病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(205.3±23.2) min，術(shù)中出血量(105.7±22.3) mL，術(shù)后排氣時間(2.1±0.5) d，術(shù)后住院時間(8.5±1.3) d；術(shù)后腹腔出血1例，吻合口瘺2例；共檢獲淋巴結(jié)2 567枚，平均(31.3±4.3)枚，黑染淋巴結(jié)總數(shù)1 930枚，黑染率75.2%，黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)737枚，黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率38.2%，未黑染淋巴結(jié)總數(shù)637枚，未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)84枚，未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率13.2%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總數(shù)821枚，淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率32.0%。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，3D腹腔鏡逐步踏入普外科手術(shù)領(lǐng)域。3D腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡有多種優(yōu)勢，對局部術(shù)野的放大倍數(shù)更高，立體視野和精確的空間定位使淋巴結(jié)清掃更加精準減少并發(fā)癥；縮短腹腔鏡胃癌根治術(shù)初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線[5-6]。

納米炭淋巴示蹤劑注射到局部組織后，巨噬細胞迅速吞噬這些超微炭顆粒，進入引流淋巴管和淋巴結(jié)，使其滯留大量的超微炭顆粒而染成黑色[7-8]。大部分納米炭隨術(shù)中淋巴結(jié)清掃，被清除體外，少數(shù)淋巴結(jié)術(shù)中未被清掃，在數(shù)月內(nèi)最終通過肺和腸道排泄而消除，不會長久蓄積在病人體內(nèi)，不會對病人產(chǎn)生不良后果。納米炭因具有安全、有效，顯色時間短，染色持續(xù)時間長等優(yōu)點，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[9-11]。

本研究結(jié)果示共檢獲淋巴結(jié)2 567枚，黑染淋巴結(jié)總數(shù)1 930枚，黑染率75.2%，可見納米炭示蹤劑有良好的淋巴染色效果。黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率38.2%，未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率13.2%，黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯大于未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，納米炭示蹤劑可提示淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。胃的血供豐富，胃的血管走向和淋巴結(jié)的分布和引流都在胃周系膜內(nèi)，3D腹腔鏡良好的立體視覺、解剖層次感和納米炭示蹤劑的聯(lián)合應(yīng)用，能更好辨認血管與淋巴結(jié)、周圍組織間關(guān)系，可以更清楚的進行黑染淋巴結(jié)的清掃。NO.7、8、9、10等組淋巴結(jié)與周圍血管關(guān)系緊密，納米炭混懸注射液將區(qū)域淋巴系統(tǒng)顏色，高清三維立體視野下利于指導(dǎo)外科醫(yī)生在重點部位進行更精細、更徹底的淋巴結(jié)清掃，不增加手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥。官國先等[12]在對878 例胃癌病人研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)中應(yīng)盡可能多地清除胃周淋巴結(jié)，清除15或30枚以上淋巴結(jié)的3年、5年累積生存率明顯高于清除少于 15枚淋巴結(jié)的病人。本研究中，平均每例病人清掃(31.3±4.3)枚淋巴結(jié)，這對病人的預(yù)后是大有益處的。在胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)的分檢工作中，黑染的淋巴結(jié)更加便于從胃周網(wǎng)膜、脂肪結(jié)締組織中分檢出來，進行準確的淋巴結(jié)計數(shù)、病理學(xué)檢查有無癌轉(zhuǎn)移，不僅可以節(jié)省淋巴結(jié)檢出的時間，也可以提高淋巴結(jié)檢出數(shù)目。Bouvier等[13]研究發(fā)現(xiàn)，胃癌手術(shù)檢出淋巴結(jié)數(shù)目少于10枚者進行病理分期是不可靠的。Chikura等[14]胃癌手術(shù)后切除、送檢淋巴結(jié)≥30枚才可能使N分期更準確為術(shù)后的放療、化療方案的選擇提供重要依據(jù)。本研究3D腹腔鏡和納米炭示蹤劑的聯(lián)合應(yīng)用，平均清掃的淋巴結(jié)大于30枚，提高了淋巴結(jié)檢出數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，這可以更精確胃癌術(shù)后分期，進一步指導(dǎo)術(shù)后的放療、化療方案。

綜上所述，3D腹腔鏡的高清三維立體術(shù)野，使組織抓取、解剖、分離、止血、縫扎等精準定位得以完美體現(xiàn)，降低了手術(shù)難度，提高了腹腔鏡手術(shù)的精確性與安全性[2，15]。納米炭示蹤劑染色效果好，黑染淋巴結(jié)清晰可見，提高了淋巴結(jié)檢出數(shù)目，對術(shù)后的分期、預(yù)后及進一步的治療提供可靠的依據(jù)，這些優(yōu)點將促進胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療的進一步發(fā)展。

(本文圖1～4見插圖1-3)