馬玉娟，李秀川，鄭海燕，白茹

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是中長(zhǎng)期的中心靜脈輸液導(dǎo)管，由于其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，應(yīng)用范圍廣(間歇性化療、胃腸營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期靜脈輸液等)，經(jīng)濟(jì)安全，目前已得到越來(lái)越廣泛的運(yùn)用[1]。PICC導(dǎo)管通常是通過(guò)上肢靜脈置入，尖端位置的正確與否對(duì)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及導(dǎo)管功能的正常使用有很大影響[2-3]。2011年，美國(guó)靜脈輸液指南中指出中心靜脈導(dǎo)管尖端最安全的位置應(yīng)位于上腔靜脈(superior vena cava，SVC)與右心房(right atrium，RA)交界處(cavoatrial junction，CAJ)，或SVC下1/3處[4]。美國(guó)食品和藥物管理局建議：中心靜脈導(dǎo)管的尖端不應(yīng)當(dāng)或不允許異位到右心房?jī)?nèi)[5]。導(dǎo)管尖端位于SVC的中上部、或非上腔靜脈時(shí)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥[2]發(fā)生概率高于理想位置，同時(shí)，若導(dǎo)管置入過(guò)深進(jìn)入右心房則有可能會(huì)引起病人的心律不齊、室上性心動(dòng)過(guò)速[3]甚至一些致死性率較高的并發(fā)癥如上腔靜脈穿孔等[6]。雖然置管時(shí)預(yù)測(cè)導(dǎo)管長(zhǎng)度位于正常位置，但隨后的影像學(xué)圖像往往顯示導(dǎo)管尖端高于或低于理想位置，一方面是因?yàn)轶w外測(cè)量只是對(duì)預(yù)留導(dǎo)管長(zhǎng)度的預(yù)測(cè)，另一方面手臂及體位的改變對(duì)導(dǎo)管尖端位置影響顯著[7]。相關(guān)研究指出對(duì)于嬰幼兒或未滿18周歲的青少年當(dāng)置管手臂由置管時(shí)的外展90°到內(nèi)收于軀體側(cè)時(shí)，PICC尖端平均向心臟方向移動(dòng)2.2個(gè)肋間隙[8]，Kowalski等[9]通過(guò)對(duì)50例病人置管后及置管后24 h的兩組胸片對(duì)比發(fā)現(xiàn)，體位改變時(shí)導(dǎo)管尖端的移位率為100%。PICC置管體位通常為病人平臥且置管側(cè)手臂外展90°，而日常常用的體位為平臥位手臂內(nèi)收于軀體側(cè)或直立位手臂內(nèi)收于軀體側(cè)。因此本研究旨在探討手臂由置管體位到日常用體位變化時(shí)PICC尖端移動(dòng)的方向和距離，并對(duì)尖端移動(dòng)幅度的相關(guān)影響因素進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1一般資料前瞻性的觀察2015年12月至 2016年3月在安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤病區(qū)70名PICC置管病人，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18周歲，因治療需要置入PICC導(dǎo)管的病人；②PICC導(dǎo)管均為統(tǒng)一的單腔、直徑為4F、材質(zhì)為聚乙烯的導(dǎo)管；③病人神志清晰，能給予配合，自愿參與本研究并簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非經(jīng)上肢置入PICC的病人；②對(duì)醫(yī)用膠布過(guò)敏者；③無(wú)凝血功能障礙，具體為以下指標(biāo)在正常范圍內(nèi)：血小板(100～300×109/L)、凝血酶原時(shí)間(10.4～12.6 s)、活化部分凝血活酶時(shí)間(22.7～31.8 s)、纖維蛋白原(1.8～3.5 g/L)、凝血酶時(shí)間(14～21 s)。其中男性22例，占31%；女性48例，占69%。年齡范圍為23～72歲，年齡(47.94±9.93)歲。穿刺部位均經(jīng)上臂穿刺，其中左側(cè)置管24例，占34%；右側(cè)46例，占66%。貴要靜脈57例，占81%；肱靜脈13例，占19%。對(duì)置管后胸片顯示導(dǎo)管尖端不在SVC/RA交界處或SVC下1/3段的病人進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。本研究通過(guò)了蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批同意。

1.2研究方法(1)本研究為觀察性研究，置管前將一不透X線可彎曲的紙尺貼在病人后背，并用醫(yī)用膠布固定，PICC專(zhuān)科護(hù)士在超聲及透視下行PICC置管，置管前由研究者指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)平靜呼吸，不同體位的影像觀察均在病人平靜呼吸下進(jìn)行，所有影像學(xué)操作均由具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生執(zhí)行。

(2) 不同觀測(cè)體位及測(cè)量基線的定義。置管時(shí)的體位為平臥位，手臂外展90°將其定義為體位1；體位2：平臥位，手臂內(nèi)收于軀體側(cè)；體位3：直立位，手臂內(nèi)收于軀體側(cè)。每名病人均取固定的胸椎體下緣(第9胸椎體)作為尖端移動(dòng)時(shí)的測(cè)量基線，以不透X線的紙尺作為測(cè)量刻度，讀出體位1、2、3時(shí)尖端距測(cè)量基線的距離，將體位1轉(zhuǎn)變?yōu)轶w位3時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)的距離作為導(dǎo)管移動(dòng)的最大距離。見(jiàn)圖1。

(3)以上數(shù)據(jù)均由影像科醫(yī)生同另一名PICC專(zhuān)科護(hù)士同時(shí)觀察并測(cè)量。

1.3影像學(xué)操作及觀察時(shí)的注意事項(xiàng)X線透視下引導(dǎo)PICC置管中觀察不同體位時(shí)導(dǎo)管尖端距氣管隆突的距離，最后留取直立雙臂自然下垂體位的X線胸片影像作為最終的臨床資料。尖端位置不正確時(shí)及時(shí)予以調(diào)整。每次透視前均將機(jī)器球端和放射板間距調(diào)節(jié)為固定的15cm，每個(gè)圖像的觀察均在病人平靜呼吸下進(jìn)行。

1.4導(dǎo)管尖端位置的判斷標(biāo)準(zhǔn)SVC/RA交界處的影像學(xué)標(biāo)記為氣管隆突下3cm處；SVC下 1/3段的影像學(xué)標(biāo)記為氣管隆突下至第一個(gè)3cm處的距離范圍；RA上1/3部的影像學(xué)標(biāo)記為氣管隆突下3～5cm的距離。將導(dǎo)管尖端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭靜脈及頸內(nèi)靜脈等非上腔靜脈時(shí)為導(dǎo)管異位[10-11]。

1.5觀察、分析指標(biāo)①體位1、體位2、體位3時(shí)導(dǎo)管尖端距測(cè)量基線的距離；②不同體位與置管體位(體位1)相比導(dǎo)管尖端移動(dòng)的方向和距離；③不同體位間改變時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)幅度比較；④PICC尖端最大移動(dòng)幅度的影響因素。

2 結(jié)果

2.1不同體位時(shí)導(dǎo)管尖端移動(dòng)的方向和距離體位2到體位1及體位3到體位1時(shí)導(dǎo)管尖端均向心臟方向移動(dòng)。表1顯示的是不同體位時(shí)導(dǎo)管尖端距測(cè)量基線的距離。經(jīng)方差分析，不同體位改變時(shí)導(dǎo)管尖端較原置管位(體位1)均有明顯改變(P<0.05)；移動(dòng)的幅度大小為：體位3>體位2，其中體位1時(shí)PICC導(dǎo)管留置體內(nèi)的長(zhǎng)度最短。

表1 不同體位與置管體位(體位1)時(shí)導(dǎo)管尖端移動(dòng)的情況/(cm，±s)

注：a均為與體位1比較不同體位時(shí)導(dǎo)管尖端移動(dòng)的方向和距離；體位2到體位1及體位3到體位1時(shí)導(dǎo)管尖端均向心臟方向移動(dòng)

2.2不同體位相互改變時(shí)，導(dǎo)管尖端移動(dòng)的幅度比較表2顯示的是不同體位相互改變時(shí)，導(dǎo)管尖端移動(dòng)的幅度，經(jīng)方差分析三組間導(dǎo)管移動(dòng)幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)行組間兩兩比較后得出體位1到2變成體位1到3時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，體位2到3變成體位1到3時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，體位1到2變成體位2到3時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 不同體位間改變時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)幅度差異情況比較/(cm，±s)

注：兩兩比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)。a、b分別為和A、B組比較，P<0.05

2.3導(dǎo)管尖端總體移動(dòng)幅度及其影響因素分析表3顯示：置管靜脈、置管手臂、性別對(duì)導(dǎo)管總體移動(dòng)幅度影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 體位改變時(shí)導(dǎo)管尖端最大移動(dòng)幅度的影響因素分析/(cm，±s)

3 討論

PICC尖端異位使導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率大大增加[12-13]。目前臨床中，PICC置管前體外測(cè)量采用的體位通常是平臥位手臂外展90°，而病人靜脈輸液及日常生活中手臂都將較此體位有較大的變動(dòng)。為保證病人帶管安全性及維持導(dǎo)管正常功能，本研究通過(guò)觀察兩個(gè)常用體位較原置管位時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)的方向和距離，為PICC置管護(hù)士最終留置體內(nèi)的長(zhǎng)度判斷及置管后的健康教育提供依據(jù)。

3.1體位改變時(shí)，導(dǎo)管尖端位置較原置管體位均有改變(1)導(dǎo)管移動(dòng)的方向。由體位1到體位2時(shí)，導(dǎo)管尖端向心臟方向移動(dòng)，這和Connolly等[8]的研究相同，Connolly推測(cè)是因?yàn)楫?dāng)手臂由外展90°到內(nèi)收于軀體側(cè)時(shí)上臂內(nèi)側(cè)軟組織收縮，腋靜脈相對(duì)縮短，因此導(dǎo)管尖端向心臟方向移動(dòng)；由體位1到體位3時(shí)PICC尖端亦向心臟方向移動(dòng)這和Nadroo等[7]對(duì)新生兒的研究相同，其原因推測(cè)為當(dāng)病人由平臥手臂外展90°到直立內(nèi)收手臂與軀體側(cè)時(shí)，除Connolly提到的原因外，還有重力作用使膈肌下沉，連帶SVC及其內(nèi)的PICC導(dǎo)管向下移動(dòng)也是導(dǎo)管向心臟方向移動(dòng)的原因之一。

(2)導(dǎo)管尖端移動(dòng)的距離。由體位1到體位2時(shí)導(dǎo)管尖端移動(dòng)的幅度為(1.69±0.59)cm。Nadroo等[7]的研究結(jié)果為(0.77±0.13) cm，導(dǎo)致兩者不一樣的原因推測(cè)有四：其一，兩研究的研究對(duì)象不同，本研究為東方成人，Nadroo的研究對(duì)象為西方新生兒，新生兒許多解剖組織發(fā)育不完全，且成人手臂移動(dòng)幅度大于新生兒，研究對(duì)象的不同可能是導(dǎo)致本研究所得均值大于Nadroo的原因之一；其二導(dǎo)管的型號(hào)不同，Kowalski等[9]指出導(dǎo)管移位的距離長(zhǎng)短和導(dǎo)管的類(lèi)型有關(guān)，導(dǎo)管管徑較粗時(shí)，導(dǎo)管移動(dòng)的距離幅度就較大。本研究為單腔直徑為4F的三向瓣膜成人PICC導(dǎo)管而Nadroo為直徑1.9F的前裁剪的小兒PICC導(dǎo)管，本研究的導(dǎo)管管徑大于Nadroo的研究所用導(dǎo)管；其三，Kowalski等[9]的研究亦指出；材質(zhì)較硬的導(dǎo)管尖端移動(dòng)幅度大于材質(zhì)較軟的導(dǎo)管，本研究所有病人均使用的為材質(zhì)較軟的聚氨酯導(dǎo)管，而Nadroo的研究未對(duì)導(dǎo)管的材質(zhì)進(jìn)行報(bào)道；其四，導(dǎo)管尖端的移動(dòng)幅度和病人的呼吸相亦有關(guān)[11]，Patrick的一項(xiàng)成人研究指出當(dāng)病人從吸氣到呼氣的變化中，導(dǎo)管尖端會(huì)向心臟方向平均移動(dòng)9 mm。本研究參考Connolly等[8]的研究統(tǒng)一在病人平靜呼吸下觀察，而Nadroo的研究中對(duì)于患兒的呼吸相并沒(méi)有報(bào)道，也是造成兩研究差異的原因之一。

由體位1到體位3時(shí)導(dǎo)管尖端移動(dòng)的幅度為(3.02±0.87)cm。Kowalski等[9]的研究中指出病人由置管時(shí)的平臥位到直立位時(shí)，外周中心靜脈導(dǎo)管尖端平均移動(dòng)距離為(3.2±1.8)cm，但其并未明確指出病人是否有手臂的移動(dòng)。目前檢索到的國(guó)內(nèi)外研究中鮮存關(guān)于由體位1變化到體位3時(shí)PICC導(dǎo)管移動(dòng)幅度的比較。Forauer和Alonzo等[14]的研究指出手臂內(nèi)收時(shí)導(dǎo)管平均移動(dòng)22mm，Nadroo等[7]的研究為(0.77±0.13)cm。在不考慮導(dǎo)管尖端移動(dòng)的諸多影響因素基礎(chǔ)上，體位1到體位3時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)的距離大于Forauer和Nadroo所得結(jié)果。Nazarian等[15]將胸片中從無(wú)名靜脈到右心房下部劃分為8個(gè)導(dǎo)管位置，發(fā)現(xiàn)當(dāng)病人從平臥位到直立位時(shí)導(dǎo)管平均移動(dòng)1.5個(gè)導(dǎo)管位置。說(shuō)明當(dāng)病人由平臥位到直立位時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)的幅度差異顯著。因此推測(cè)由體位1到體位3的體位變化時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)的幅度是由手臂內(nèi)收及平臥位到直立位兩個(gè)因素共同所致。

3.2不同體位中導(dǎo)管尖端移動(dòng)幅度的影響因素分析置管手臂及性別同樣對(duì)尖端移動(dòng)幅度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肱靜脈和貴要靜脈置管時(shí)不同體位改變對(duì)尖端移動(dòng)幅度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究和Connolly等研究結(jié)果相似，推測(cè)由于本研究所有病人均采用的是超聲引導(dǎo)下上臂靜脈置管，導(dǎo)管在肱靜脈和貴要靜脈的上臂深部組織中長(zhǎng)度差別不大所致[8]。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究通過(guò)前瞻性的觀察得出當(dāng)手臂由置管時(shí)的外展90°到內(nèi)收于軀體側(cè)，病人由平臥位到直立位時(shí)導(dǎo)管尖端向心臟方向移動(dòng)，且移動(dòng)的距離較原置管手臂位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。置管手臂位置時(shí)導(dǎo)管留置于體內(nèi)的長(zhǎng)度最短，直立位且雙手臂下垂時(shí)尖端會(huì)向心臟方向平均移動(dòng)(3.05±0.79)cm；置管手臂及置管靜脈對(duì)尖端移動(dòng)的幅度影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此PICC置管護(hù)士在最初決定導(dǎo)管尖端預(yù)留于體內(nèi)的長(zhǎng)度以及最終X線的判讀時(shí)都應(yīng)將手臂及體位改變對(duì)尖端位置的影響考慮在內(nèi)。

本研究的不足：(1)尖端移動(dòng)總體幅度的相關(guān)因素分析中，每個(gè)單因素的樣本量并非相同，是由于臨床中病人置管部位的選擇是根據(jù)病人的個(gè)體情況而定并不能統(tǒng)一規(guī)定，因此需大樣本的進(jìn)一步驗(yàn)證；(2)研究數(shù)據(jù)僅來(lái)自單中心，多中心的研究需進(jìn)一步探討；(3)本研究?jī)H研究了兩個(gè)日常常用體位，其他體位的相關(guān)研究需進(jìn)一步的探討。

(本文圖1見(jiàn)插圖1-2)