王春寒，石偉，張茜英，賀艷光，刁平，楊啟超

常染色體顯性遺傳性多囊腎(ADPKD)，在人群中屬于一種常見的遺傳性腎病[1]，也是導(dǎo)致腎衰竭的主要原因之一。該疾病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率大約在1/400～1/1 000[2]，病人的發(fā)病年齡一般約在30～40歲，如果病人的年齡超過60歲，則半數(shù)以上已經(jīng)進(jìn)入了腎衰竭的終末期[3]。在所有導(dǎo)致腎衰竭的疾病中，該疾病占據(jù)了病因的1/10[4]。

ADPKD的病變是以病人的雙側(cè)腎臟的皮質(zhì)和髓質(zhì)出現(xiàn)多發(fā)性的充液囊泡為主要臨床特征，并且這些囊泡呈現(xiàn)進(jìn)行性加重和增大的趨勢(shì)[5]。最終就會(huì)導(dǎo)致腎衰竭[6]。ADPKD的病變除了會(huì)累及人體的腎臟外，還有可能對(duì)人體的其他組織產(chǎn)生影響，比如會(huì)導(dǎo)致胰腺囊腫，肝臟囊腫，心臟瓣膜出現(xiàn)病變，顱內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤等等[7]。該疾病給病人的家庭和社會(huì)帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。

由于該疾病屬于基因遺傳性疾病，所以盡管經(jīng)過了多年的研究，尚沒有找到可以針對(duì)病因的干預(yù)方法，盡管已經(jīng)有不少針對(duì)ADPKD的治療方法，比如手術(shù)治療中的利用腹腔鏡進(jìn)行去頂減壓術(shù)，腎臟替代治療，藥物治療和基因治療等等[8]。所以對(duì)于新的治療方法的尋找，一直是針對(duì)ADPKD研究的焦點(diǎn)問題之一。筆者在長期針對(duì)ADPKD的治療過程中，發(fā)現(xiàn)利用中醫(yī)腎區(qū)經(jīng)穴敷熨的方法與常規(guī)對(duì)癥治療的方法相結(jié)合，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年1月至2016年12月之間，在石家莊腎病醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行ADPKD治療的680例病人的資料進(jìn)行分析，病人的年齡范圍為32～49歲，年齡(40.50±7.22)歲，本研究已經(jīng)經(jīng)過石家莊腎病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和通過，所有病人和其近親屬都簽署了知情同意書。

1.2病例的納入標(biāo)準(zhǔn)① 病人按照《腎臟病學(xué)》第3版的標(biāo)準(zhǔn)，被確診為多囊腎，主要標(biāo)準(zhǔn)為腎臟的皮質(zhì)和髓質(zhì)布滿多個(gè)液性囊腫和明確的ADPKD家族史[9]；② 病人因?yàn)楦鞣N原因無法進(jìn)行腎臟替代治療，手術(shù)治療等方法的干預(yù)，只能進(jìn)行對(duì)癥治療和本研究所提供的中醫(yī)治療方法；③ 病人處于腎功能代償期，而且預(yù)期壽命大于6個(gè)月；④ 病人的精神狀態(tài)良好，可完成自主活動(dòng)并配合完成研究過程中的檢查；⑤ 病人或其近親屬對(duì)本研究知情同意并且簽署知情同意書。

1.3病例的排除標(biāo)準(zhǔn)①病人不符合多囊腎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人可以進(jìn)行腎臟替代治療或者手術(shù)治療等其他方式的治療；③病人有嚴(yán)重的臟器衰竭或者功能障礙；④病人有精神系統(tǒng)疾病，無法提供病史和配合研究；⑤病人有對(duì)研究中所使用藥物有過敏史。

1.4研究方法

1.4.1病人的分組方法和分組結(jié)果 病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩個(gè)組，對(duì)照組和觀察組，每個(gè)組340例病人。

1.4.2病人的治療方法 對(duì)照組病人施行常規(guī)的降壓、止血、排毒等對(duì)癥治療，具體方法如下：監(jiān)測(cè)病人的血壓，對(duì)于病人要求其低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，出現(xiàn)高血壓時(shí)首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、二氫吡啶類鈣拮抗劑(CCB)藥物進(jìn)行降壓，如果效果不佳，則改為聯(lián)合應(yīng)用治療。當(dāng)病人出現(xiàn)血尿時(shí)，叮囑其臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)給予止血藥物，如果出現(xiàn)了鏡下血尿，可給予一定的阿魏酸哌嗪片或者血尿安膠囊等藥物進(jìn)行對(duì)癥治療，如果出現(xiàn)了反復(fù)發(fā)作無法控制的血尿，則應(yīng)采取外科手術(shù)的方法進(jìn)行控制。尿路感染對(duì)于腎功能正常病人，且年齡大于18周歲病人可給予喹諾酮類藥物治療，嚴(yán)重感染者可根據(jù)藥敏選擇抗生素。對(duì)于合并腎結(jié)石的病人給予柳櫟浸膏治療，對(duì)于預(yù)防結(jié)石形成及溶石，效果顯著。對(duì)于出現(xiàn)腎衰竭的病人，采用前列地爾注射液、左卡尼汀注射液靜滴及中藥口服降肌酐治療，效果顯著。

觀察組病人在上述對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行中醫(yī)腎區(qū)經(jīng)穴敷熨的治療，具體流程如下：將中藥川牛膝、薏苡仁、三棱、莪術(shù)、青鹽、血竭、冰片、川芎、生地、三七等草藥組成中藥驗(yàn)方，熬制成中藥煎劑，浸入紗布?jí)|，加熱后敷貼于在兩側(cè)腎區(qū)經(jīng)穴部位(腎俞穴、命門穴、志室穴、三焦俞穴、肓門穴、懸樞穴)，把中頻離子治療儀兩電極板置于浸入中藥液的紗布?jí)|之下，病人腎區(qū)正對(duì)藥墊平躺于藥墊之上做治療。每次40～60 min，每日兩次。

如果病人在治療過程中出現(xiàn)病情無法控制的惡化等不可控制的因素，則立即停止原治療方案，轉(zhuǎn)用其他方案進(jìn)行治療。

1.5研究觀察指標(biāo)對(duì)兩個(gè)組病人的一般情況進(jìn)行記錄，如性別，年齡，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。

對(duì)兩個(gè)組病人在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的腹圍，腎臟體積和囊腫數(shù)量與直徑的變化水平進(jìn)行測(cè)定，4個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別為T1(治療之前)，T2(治療后1個(gè)月)，T3(治療后3個(gè)月)，T4(治療后6個(gè)月)。

為保證數(shù)據(jù)采集的統(tǒng)一性，由同一小組的B超醫(yī)生對(duì)病人的腎臟和囊腫進(jìn)行測(cè)量，分別測(cè)量腎臟的長、寬與厚，根據(jù)橢圓體體積計(jì)算公式對(duì)腎臟體積進(jìn)行計(jì)算，單側(cè)腎臟體積=(厚/4+寬/4)2×(長/2)×(4π/3)，最終結(jié)果取雙側(cè)腎臟的平均值。利用B超對(duì)病人的囊腫數(shù)量和直徑進(jìn)行測(cè)量，本研究使用的是ALOKA a7型彩色多普勒超聲診斷儀。

對(duì)兩個(gè)組病人在治療后6個(gè)月的效果進(jìn)行比較。

1.6治療效果標(biāo)準(zhǔn)按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》規(guī)定的中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，痊愈：中醫(yī)癥狀和體征消失或者基本消失，證候積分較治療前下降幅度高于95%；顯效：中醫(yī)癥狀和體征明顯改善，證候積分較治療前下降幅度高于70%；有效：中醫(yī)癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)，證候積分較治療前下降幅度高于30%；不符合以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。

2 結(jié)果

2.1對(duì)照組與觀察組病人的一般臨床資料的比較兩組性別，年齡和BMI均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組人群的一般情況比較結(jié)果

2.2腹圍、腎臟體積和囊腫數(shù)量與直徑的變化結(jié)果比較①在所有的項(xiàng)目中，除囊腫數(shù)量外，其余項(xiàng)目不同時(shí)間點(diǎn)間的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；②除囊腫數(shù)量外，其余項(xiàng)目對(duì)照組與觀察組的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均為對(duì)照組數(shù)據(jù)高于觀察組；③除囊腫數(shù)量外，其余項(xiàng)目對(duì)照組與觀察組的數(shù)據(jù)處理因素與時(shí)間之間均存在交互作用(P<0.05)。見表2，3。

2.3兩組病人的治療效果比較兩組的治療效果數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組的治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，見表4。

3 討論

多囊腎的治療在醫(yī)療界一直是一個(gè)難題，也從來是被研究的焦點(diǎn)問題之一。在中醫(yī)理論中，并沒有多囊腎這個(gè)診斷，中醫(yī)范疇內(nèi)，多囊腎屬于腰痛，尿血，虛勞，積聚和腎脹等疾病[10]。該疾病至今為止在中醫(yī)領(lǐng)域中也沒有統(tǒng)一的診斷方法和治療標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生大多按照自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人進(jìn)行治療。

本疾病屬于標(biāo)實(shí)本虛之證，在疾病的早期是以邪實(shí)為主，如果疾病時(shí)間過長，則演化成虛實(shí)夾雜[11-12]。所以在利用中醫(yī)的方法對(duì)多囊腎進(jìn)行治療時(shí)，要注意對(duì)人體正氣的保護(hù)，攻伐之藥使用不可過量。在臨床治療方法上要對(duì)臟腑虛損和標(biāo)本緩急進(jìn)行辯證。盡管各個(gè)醫(yī)家所選用的方劑各有不同，但是大多秉承著活血化瘀，健脾利濕，補(bǔ)益脾腎的方針[13]。在《金匱要略》中虛勞與血痹同論，虛久必瘀，瘀能致虛，氣為血帥，氣不足血行則不暢，脾氣虛則水濕運(yùn)化不利，腎氣不足則氣化不利，濁毒內(nèi)停，淤血痰濕相互結(jié)合，成為疾患[14]。在本研究中所用的中藥方劑中。川牛膝歸肝、腎經(jīng)，逐瘀通經(jīng)，通利關(guān)節(jié)，利尿通淋；薏苡仁歸脾、胃、肺經(jīng)，有利水滲透濕，健脾止瀉，除痹，排膿，解毒散結(jié)的作用；三棱破血行氣，消積止痛；莪術(shù)歸肝、脾經(jīng)，有行氣解郁，破瘀，止痛的功用；青鹽有涼血的功能；血竭歸心、肝經(jīng)，用于心腹瘀痛，瘡瘍不斂；冰片歸心、肝、肺經(jīng)；清香宣散，具有開竅醒神，清熱散毒，明目退翳的功效；川芎入肝、脾、三焦三經(jīng)，行氣開郁，法風(fēng)燥濕，活血止痛；生地歸心，肝，腎經(jīng)，清熱涼血，養(yǎng)陰，生津；三七散瘀止血，消腫定痛。全方有著氣血并治，行氣利水，補(bǔ)腎涼血，散度解瘀的功效，療效良好。

表2 腹圍、腎臟體積和囊腫數(shù)量與直徑的變化結(jié)果比較/±s

注：T1為治療之前，T2為治療后1個(gè)月，T3為治療后3個(gè)月，T4為治療后6個(gè)月

表3 腹圍、腎臟體積和囊腫數(shù)量與直徑變化統(tǒng)計(jì)結(jié)果匯總

表4 兩組病人治療效果的比較/例(%)

注：兩組比較，Uc值=6.553，P=0.000

在本研究中并沒有采用傳統(tǒng)的將中藥方劑熬制讓病人口服的方法，而是使用了雙腎區(qū)經(jīng)穴熱敷治療的方法，并利用中頻離子治療儀將藥物的有效成分導(dǎo)入人體。傳統(tǒng)的經(jīng)穴敷熨療法是中醫(yī)理論中一種常用的外治方法，其治療的原則因人因地因時(shí)制宜，根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證用藥，可以對(duì)腎臟病、哮喘、腰椎病等慢性疾病進(jìn)行治療[15]，對(duì)于多囊腎疾病，本研究中所采用的雙腎區(qū)經(jīng)穴熱敷治療，乃是扶正不留邪，祛邪不傷心的方法。我國最早的臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)《五十二病方》中就有熏洗法，敷藥法和涂藥法等的記錄，而中醫(yī)經(jīng)典著作《素問陰陽應(yīng)象大論》中所述：“其邪者，漬形以為汗”，這就是利用熱湯沐浴發(fā)汗進(jìn)行疾病治療的先例，而《靈樞刺節(jié)真邪》中指出，“洗厥者，必先熨，調(diào)和其經(jīng)，火氣已通，血脈乃行”。可以看出中醫(yī)很早就用藥物熏蒸治療疾病，是以藥物蒸氣熏蒸，外自肌肉，內(nèi)合臟腑，通經(jīng)絡(luò)以行氣血，在開泄中邪有去路，在濕熱中振奮氣機(jī)。近年來對(duì)蒸療作用的研究認(rèn)為，蒸氣中的藥物微粒及其化學(xué)物質(zhì)等綜合刺激作用，通過神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌器官，調(diào)整機(jī)體反應(yīng)性，并認(rèn)為借發(fā)汗排出大量氯化鈉和代謝產(chǎn)物，又可活躍腎上腺皮質(zhì)功能，尚有刺激垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素的作用，蒸療后白細(xì)胞吞噬功能指數(shù)均有顯著提高，因而有較好的抗炎作用。此外，對(duì)身體的修復(fù)再生能力也有促進(jìn)作用。本研究的結(jié)果顯示，在對(duì)癥治療方法的基礎(chǔ)上，使用雙腎區(qū)經(jīng)穴熱敷中醫(yī)治療的方法，對(duì)病情的改善效果就十分顯著，除了在囊腫的數(shù)量上無法做到降低之外，其余項(xiàng)目均產(chǎn)生了不同程度的正向的變化，無論是囊腫的直徑，病人的腹圍，其向良好狀態(tài)發(fā)展趨勢(shì)非常明顯。但是在本研究中沒有將雙腎區(qū)經(jīng)穴熱敷治療的效果與手術(shù)治療的效果相比，或者在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合雙腎區(qū)經(jīng)穴熱敷治療會(huì)取得何種效果也沒有去證實(shí)，希望將來有機(jī)會(huì)可以進(jìn)行更為嚴(yán)密的隨機(jī)臨床研究，對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行深入驗(yàn)證。

綜上所述，利用中醫(yī)腎區(qū)經(jīng)穴敷熨結(jié)合常規(guī)對(duì)癥治療的方法對(duì)ADPKD病人進(jìn)行治療，可以縮小病人的腹圍和腎體積，降低腎囊腫的體積，有效的提高了病人的治療效果，是值得在臨床推廣的一種治療方法。