沙德潛，劉洪琪，張偉偉

壞死性筋膜炎是一種壞死性軟組織廣泛感染，多為糖尿病并發(fā)血管神經(jīng)病變合并感染所致。感染主要侵及筋膜，在筋膜豐富的部位易發(fā)，造成淺、深筋膜及皮下組織廣泛壞死，但無(wú)肌肉壞死.易與蜂窩織炎、丹毒、氣性壞疽等疾病相混淆，造成誤診[1]。糖尿病免疫功能低下患者易發(fā)感染.本病常為多種細(xì)菌混合感染，發(fā)病兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，有明顯的全身毒血癥狀，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、肢體紅腫、疼痛等癥狀，如不及時(shí)診斷治療，患者往往死于敗血癥及毒血癥，其病死率高達(dá)30% 以上[2-4]。雖然近年來(lái)針對(duì)該類患者，總結(jié)出一套較有效的治療方法，有效地降低了截肢率及病死率?，F(xiàn)將武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形科2010-12至2017-05收治的糖尿病合并下肢壞死性筋膜炎22例的治療效果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取武警特色醫(yī)學(xué)中心燒傷整形科2010-12至2017-05收治的22例糖尿病合并壞死性筋膜炎患者，其中男17例，女5例，年齡20～61歲，平均年齡(46±3)歲，糖尿病史5～32年，初診空腹血糖13.8～33.0 mmol/L，發(fā)病部位均為下肢，其中足底部4例，足背部6例，小腿部12例。

1.2 方法 所有患者入我科后予糖尿病飲食，測(cè)血糖，完善血、生化等相關(guān)化驗(yàn)檢查，全身靜脈抗感染治療，靜脈輸糖參照標(biāo)準(zhǔn)為每4～6 g葡萄糖加入中性胰島素1 U、補(bǔ)液調(diào)整鉀、鈉、氯等各生化值，根據(jù)血糖情況針對(duì)性控制血糖。對(duì)于血糖高于16 mmol/L者予靜脈持續(xù)泵入胰島素，控制胰島素用量使每日血糖降幅控制在3 mmol/L左右，當(dāng)血糖降至16 mmol/L后予皮下注射胰島素或口服降糖藥物降低血糖，逐漸使空腹血糖及餐后血糖控制在正常范圍內(nèi)，避免血糖波動(dòng)范圍過(guò)大。針對(duì)患者壞死性筋膜炎創(chuàng)面均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，首先在皮膚壞死組織處切開(kāi)，沿筋膜剝離引流壞死分泌物并留取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)(術(shù)后待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后針對(duì)性應(yīng)用靜脈抗感染藥物)、術(shù)中見(jiàn)壞死、液化組織予去除，見(jiàn)灰白色壞死筋膜予剪除，暴露肌肉組織，術(shù)中如遇健康肌肉予以保留，創(chuàng)面清創(chuàng)后予過(guò)氧化氫、生理鹽水、抗生素鹽水沖洗，安置負(fù)壓引流管，皮膚壞死去除后暴露肌肉組織處予覆蓋生物敷料，清創(chuàng)后骨、肌腱外露創(chuàng)面予覆蓋人工真皮支架促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，無(wú)菌敷料包扎固定。術(shù)后視敷料滲出情況予隔日或每日換藥、引流壞死組織。2周左右再次行上述手術(shù)清創(chuàng)、術(shù)后換藥等治療直至下肢創(chuàng)面無(wú)壞死組織、創(chuàng)面新鮮后行手術(shù)刮除創(chuàng)面肉芽組織后植皮封閉創(chuàng)面，對(duì)于骨外露較大無(wú)法人工真皮支架培養(yǎng)肉芽者予行皮瓣轉(zhuǎn)移封閉創(chuàng)面。

1.3 結(jié)果 22例中除1例因經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法完成系統(tǒng)治療外，其余21例均取得滿意治療效果，21例患者無(wú)1例截肢，均創(chuàng)面愈合出院。出院后繼續(xù)控制血糖，下肢植皮所封閉創(chuàng)面行彈力套加壓預(yù)防瘢痕破潰治療，并定期門診復(fù)查，隨訪3個(gè)月均未發(fā)生下肢破潰。

1.4 典型病例 患者，男性，59歲，糖尿病病史17年，右下肢皮膚破潰3 d入院。既往糖尿病一直未給予規(guī)范治療?；颊呷朐呵? d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢皮膚破潰，伴大量膿性分泌物，伴食欲減退，1 d前就診于天津市代謝病醫(yī)院，查空腹血糖22.82 mmol/L，餐后2 h血糖19.37 mmol/L，電解質(zhì) K+3.41 mmol/L，Na+123 mmol/L，Cl-89.9 mmol/L，在代謝病醫(yī)院行換藥治療癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，來(lái)我院內(nèi)分泌科就診。入院急查血糖8.8 mmol/L，?？魄闆r：右下肢脛后可見(jiàn)18 cm×24 cm及9 cm×9 cm皮膚破潰，局部皮膚壞死，膿性分泌物滲出，腫脹明顯，皮溫增高。右足跟部可見(jiàn)5 cm×5 cm皮膚缺損，深達(dá)肌層，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱(圖1A)。入院第4天因右下肢創(chuàng)面轉(zhuǎn)入我科治療。轉(zhuǎn)入后予控制血糖、完善相關(guān)化驗(yàn)檢查、行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)(后期根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)，針對(duì)性靜脈應(yīng)用敏感抗生素)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)入查相關(guān)化驗(yàn)檢查：血常規(guī)：RBC 3.49×1012/L ，HGB 98 g/L，HCT 27.6%，PLT 157×109/L，WBC 21.24×109/L，NEUT 94.6%。凝血四項(xiàng)：PT 99%，APTT 26.6 s，F(xiàn)IB 5.81 g/L，PT-sec 11.7 s，糖化血紅蛋白12.8 mmol/L，血一般生化：K+3 mmol/L，Na+135 mmol/L，Cl-100.2 mmol/L，GLU 29.8 mmol/L，TLB 55.5 g/L，ALB 27.9 g/L。心臟彩超：靜息狀態(tài)下：右心擴(kuò)大，中度肺動(dòng)脈高壓伴大量三尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣鈣化，左室舒張功能減低，肺動(dòng)脈瓣少量反流。腎動(dòng)脈彩超：雙腎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。血管彩超：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊。轉(zhuǎn)入后給予胰島素泵持續(xù)泵入調(diào)控血糖，補(bǔ)液抗感染、創(chuàng)面換藥后于轉(zhuǎn)入第2天予行清創(chuàng)、探查手術(shù)，術(shù)中切除壞死組織并探查筋膜，發(fā)現(xiàn)由小腿至大腿各肌間隙肌膜壞死(圖1B)，術(shù)中清除壞死組織及筋膜，引流壞死分泌物，術(shù)后安置負(fù)壓引流，術(shù)后繼續(xù)控制血糖、術(shù)區(qū)換藥等治療。經(jīng)過(guò)多次手術(shù)探查，清除壞死組織后炎性反應(yīng)得以控制，創(chuàng)面肉芽新鮮，各生化指標(biāo)趨于好轉(zhuǎn)，查WBC 7.7×109/L，NEUT 66.6%，尿素氮 7 μmmol/L，肌酐 47 μmmol/L，行郵票植皮封閉創(chuàng)面(圖1)。

圖1 典型病例治療前后圖片

2 討 論

近年來(lái)，隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，人民生活水平逐漸提高，伴之而來(lái)的糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)生率也不斷提高，但人們往往對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)僅限于控制血糖，往往忽視糖尿病導(dǎo)致的皮膚破潰的處理，因糖尿病導(dǎo)致的創(chuàng)面難以愈合的原因，很多患者往往因糖尿病后下肢發(fā)生的小的皮膚破潰而逐漸發(fā)展為糖尿病足、下肢皮膚廣泛壞死甚至壞死性筋膜炎等，進(jìn)而導(dǎo)致下肢截肢甚至危及生命。因糖尿病合并壞死行筋膜炎是糖尿病導(dǎo)致的微血管病變、周圍神經(jīng)病變、感染等綜合因素共同作用的結(jié)果[5]，是一種少見(jiàn)的急性壞死性軟組織感染性疾病。本病早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，感染早期，感染處皮膚出現(xiàn)紅斑、麻木、水腫等癥狀，隨著病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀[6-8]。病變?cè)诰植拷M織中蔓延較快，如不能及時(shí)得當(dāng)處理，患者往往死于毒血癥、敗血癥和多器官功能衰竭進(jìn)而導(dǎo)致死亡。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，組織工程材料的應(yīng)用等，對(duì)于糖尿病合并壞死性筋膜炎的治療有了更積極的方法，本科室在全身綜合治療控制血糖、調(diào)節(jié)全身水、電解質(zhì)等平衡同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、提高免疫力的基礎(chǔ)上，針對(duì)下肢壞死性筋膜炎采用早期充分切開(kāi)、有效引流、多次手術(shù)清創(chuàng)清除壞死組織，針對(duì)以往難以處理的骨、肌腱外露創(chuàng)面采用組織工程材料人工真皮支架培養(yǎng)肉芽[9-11]，后期植皮封閉創(chuàng)面的方法，有效降低了該病的病死率及截肢率。因糖尿病合并壞死性筋膜炎嚴(yán)重者常累及深筋膜甚至肌膜，因此肢體清創(chuàng)深度上往往需突破深筋膜甚至清除壞死肌膜，對(duì)于清創(chuàng)的范圍因該病潛行蔓延，正常組織與感染組織界線不清，一次手術(shù)往往無(wú)法徹底清除壞死組織，往往需多次手術(shù)及術(shù)后多次換藥才能徹底清除壞死組織[12]，因此在清創(chuàng)時(shí)無(wú)需一次徹底清致周圍正常組織處，可保留少量壞死組織，待術(shù)后換藥及下次手術(shù)再次清除，以免一次過(guò)于徹底清創(chuàng)清除尚健康的組織。有學(xué)者認(rèn)為由于受累皮膚的血管發(fā)生血栓，致使抗生素?zé)o法到達(dá)壞死組織，所以盡早徹底清除受累皮膚，皮下脂肪和筋膜是壞死性筋膜炎早期最重要的治療手段[13]。但由于細(xì)菌感染的范圍往往超過(guò)直視下所估計(jì)的范圍，因此徹底清創(chuàng)易導(dǎo)致健康組織的清除，不利于愈合的功能，因此從對(duì)本組患者的治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)于壞死性筋膜炎宜多次清創(chuàng)以最大限度地保留健康組織，以改善愈后。