陳 蓉，程 霞，劉 艷

甲狀腺相關(guān)眼病發(fā)病率居眼眶疾病首位，是一種自身免疫功能障礙性疾病[1]。該病的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能的機(jī)制是自身抗體攻擊眼眶脂肪組織、眼外肌肉等而引起的淋巴細(xì)胞主導(dǎo)的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致早期眶內(nèi)組織黏多糖沉積和脂肪、肌肉水腫。隨著病情進(jìn)展，脂肪組織增生、肌肉肥大、纖維化，擠占眶內(nèi)空間導(dǎo)致突眼，嚴(yán)重者危及視力。臨床上根據(jù)甲狀腺相關(guān)眼病活動(dòng)性和嚴(yán)重度，可以選擇激素治療、放射治療、手術(shù)治療或聯(lián)合治療。眼眶減壓術(shù)是緩解嚴(yán)重突眼、壓迫性視神經(jīng)病變和暴露性角膜炎的有效手段[2-3]。我院2009-05至2016-12采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)治療重度甲狀腺相關(guān)眼病16例(30眼)，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例(30眼)中，男3例(5眼)，女13例(25眼)；年齡22～56歲，平均38.2歲；病程1～8年。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重甲狀腺相關(guān)眼病，眼球突出度大于20 mm或眶壓≥T+3，暴露性角膜潰瘍，視神經(jīng)壓迫者[4]；(2)對(duì)激素、放射治療不敏感或不耐受；(3)病程在半年以上，處于非活動(dòng)期，甲狀腺功能基本穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺功能控制不穩(wěn)定；(2)患有上頜竇炎、篩竇炎、眼部手術(shù)史等不利于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)者；(3)患有嚴(yán)重全身疾病者?；颊呔行g(shù)前常規(guī)檢查，包括全身檢查和眼科?？茩z查。術(shù)前有3例6眼出現(xiàn)復(fù)視。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)靜脈輸注廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍500 mg，1次)。經(jīng)口氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉，完成鼻腔黏膜收斂、表面麻醉。雙眼手術(shù)I期或者間隔1周序貫完成。0°鼻內(nèi)鏡下切除鉤突、上頜竇內(nèi)壁，擴(kuò)大上頜竇開(kāi)口，切除鼻丘外壁，向后暴露額隱窩。更換45°鼻內(nèi)鏡向后切除前、后組篩竇，開(kāi)放蝶竇，顯露視神經(jīng)管、眶紙板。剝除眶紙板，暴露眶筋膜。自眶尖至上頜腺切開(kāi)眶骨膜，輕挑眶脂肪墊脂肪，使其自眶筋膜切口疝入篩竇腔。耳鼻喉科微動(dòng)力系統(tǒng)連接吸切器切除疝入篩竇內(nèi)的眶脂肪及部分肌圓錐內(nèi)的脂肪。對(duì)眶脂肪纖維變性、粘連者，予以松解。將眶筋膜復(fù)位，覆蓋于內(nèi)直肌內(nèi)側(cè)面，避免損傷眼外肌、血管及神經(jīng)。術(shù)后繼續(xù)注射廣譜抗生素5～7 d，甲潑尼龍500 mg，3～5 d。術(shù)后2周，1、3、6、12個(gè)月復(fù)查，記錄術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月視力、眼內(nèi)壓，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月眼球突出度、角膜情況、瞼裂高度等變化及并發(fā)癥情況。

1.4 結(jié)果 16例均手術(shù)順利，術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12～26個(gè)月，14例28眼獲隨訪，2例2眼失訪。術(shù)前3例復(fù)視患者中， 1例雙眼復(fù)視改善，2例4眼復(fù)視無(wú)改善，但無(wú)復(fù)視加重。無(wú)術(shù)后血腫、感染病例。術(shù)后2例各1眼出現(xiàn)新發(fā)復(fù)視，出現(xiàn)復(fù)視的2眼于術(shù)后3個(gè)月基本緩解。術(shù)后3個(gè)月視力和眼內(nèi)壓明顯改善，術(shù)后6個(gè)月眼球突出度和瞼裂高度減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。術(shù)前角膜上皮粗糙或浸潤(rùn)者22眼(22/28，78.57%)，術(shù)后6個(gè)月角膜上皮粗糙或浸潤(rùn)者4眼(4/28，14.29%)，角膜情況術(shù)后較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)治療重度甲狀腺相關(guān)眼病14例隨訪結(jié)果 ±s)

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

2 討 論

甲狀腺相關(guān)眼病，又名Graves眼病、甲亢突眼、內(nèi)分泌眼病等，在成人眼眶病中居首位[5]。甲狀腺相關(guān)眼病大部分發(fā)生于甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，約占90%，但原發(fā)性甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎甚至甲狀腺功能正常的人也可能患有此病[6]。

甲狀腺相關(guān)眼病由于病程中、晚期出現(xiàn)的視神經(jīng)壓迫、暴露性角膜炎等病變，則需要通過(guò)手術(shù)才能得到有效治療[7]。眼眶減壓手術(shù)的基本原理：(1)打開(kāi)眼眶骨壁擴(kuò)容，使眶內(nèi)軟組織膨出，釋放眶內(nèi)壓力從而減輕突眼，保護(hù)視神經(jīng)功能；(2)切除部分眼眶脂肪減容。一擴(kuò)一減，達(dá)到眼眶減壓的目的[8]。眼眶減壓術(shù)的主要適應(yīng)證為：(1)嚴(yán)重突眼，在我國(guó)主要針對(duì)視神經(jīng)病變和暴露性角膜炎，而對(duì)眼球突出缺乏有效的外科介入。在世界范圍內(nèi)，為美容和修復(fù)外觀已成為眼眶減壓手術(shù)的首要指征，在國(guó)外占手術(shù)總量的42.4%[9，10]。(2)壓迫性視神經(jīng)病變；(3)靜脈回流受阻引起的高眼壓和持續(xù)的壓迫感。

2011年，歐洲甲狀腺相關(guān)眼病專家小組制定了治療指南，指出眼眶減壓術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)為中、重度甲狀腺相關(guān)性眼病進(jìn)入非活動(dòng)期，視力下降者則在靜注糖皮質(zhì)激素2周后進(jìn)行[11]。姚蒙等[12]進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)的Meta 分析顯示：88%的患者手術(shù)指征是甲狀腺相關(guān)眼病引起視神經(jīng)水腫。該結(jié)果提示大部分患者在非手術(shù)治療過(guò)程中，由于視功能急劇惡化，轉(zhuǎn)而選擇手術(shù)治療。提示視力急性下降是外科干預(yù)的重要時(shí)機(jī)和指征。Leong等[13]檢索了1990—2008年的數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)眼眶減壓術(shù)手術(shù)減壓范圍不一，手術(shù)路徑多樣，但幾乎所有的臨床研究都反映眼眶減壓術(shù)是一種安全、有效的方法。

選擇經(jīng)鼻內(nèi)鏡眼眶減壓術(shù)，是因?yàn)樵谳^多的眼眶減壓術(shù)式中，經(jīng)鼻內(nèi)鏡路徑可以直接而準(zhǔn)確地進(jìn)行視神經(jīng)減壓，從而改善視力和突眼。該減壓術(shù)利用自然的鼻腔、鼻竇通道，損傷較小而療效較好，體現(xiàn)了現(xiàn)代微創(chuàng)理念和外科專業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)[14]，具有如下優(yōu)勢(shì)：(1)經(jīng)鼻腔自然路徑，符合微創(chuàng)要求，眼瞼、面部無(wú)瘢痕，對(duì)患者美容影響??；(2)充分開(kāi)放篩竇，減壓效果確切；(3)通過(guò)鼻腔引流充分，不易形成血腫；(4)手術(shù)視野清楚，直視下操作，避免損傷重要神經(jīng)和血管。

切除眼眶脂肪是眼眶減壓術(shù)的另一項(xiàng)重要內(nèi)容[15]，單純眼眶脂肪取出術(shù)即可使眼球回退2～4 mm，且與切除的眼眶脂肪量有關(guān)。同樣的脂肪量切除，去除肌錐內(nèi)脂肪、球后脂肪效果最明顯，但球周脂肪，尤其是眼眶前部脂肪，雖然切除方便，但眼球回退效果不佳，且有可能破壞眼周韌帶，易導(dǎo)致術(shù)后眼球移位[16]。本組16例，通過(guò)經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眼眶內(nèi)壁、下壁減壓和去除眼眶脂肪及部分肌圓錐內(nèi)的脂肪，達(dá)到眼球回退和改善視力的目的。文獻(xiàn)[17]報(bào)道，經(jīng)鼻內(nèi)鏡眼眶內(nèi)壁、下壁減壓術(shù)可以改善患者的眼部癥狀。手術(shù)雖然可能導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)復(fù)視或復(fù)視加重，但總體發(fā)生率較低，而且手術(shù)也矯正了部分術(shù)前復(fù)視。因此，不能由于術(shù)后新發(fā)復(fù)視或復(fù)視加重而否定眼眶減壓術(shù)。

綜上所述，眼眶減壓術(shù)是治療重度甲狀腺相關(guān)眼病的安全、有效的治療手段。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眼眶內(nèi)壁、下壁減壓和去除眼眶脂肪及部分肌圓錐內(nèi)的脂肪，可以達(dá)到眼球回退和改善視力的目的。