李文錦，楊中影，王德領，張大葵，李會，章進

（江蘇省徐州醫(yī)科大學附屬徐州市立醫(yī)院手術室，江蘇 徐州 221002）

消化道腫瘤患者術后進行腸內(nèi)營養(yǎng)是常見的營養(yǎng)支持方式[1]。食管手術患者術中放置鼻空腸營養(yǎng)管可利于吻合口上段食管分泌物引流，避免和減輕吻合口感染，減少吻合的張力，減少并發(fā)癥。但在鼻空腸營養(yǎng)管的放置過程由于食管病變，食管胃吻合口的存在，實施全身麻醉后的患者在體位上和吞咽動作上都無法配合實施者，氣管導管又會對會厭部產(chǎn)生阻礙，導致鼻空腸營養(yǎng)管有效置入到食道入口，造成其盤在口腔內(nèi)置管難度替換生，且置管的不順會造成手術進程延誤，患者患有口腔咽部粘膜損傷幾率提升，增加患者的痛苦。我科將視頻喉鏡應用在鼻空腸營養(yǎng)管置管過程中，收到了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月-2018年5月在全麻插管下需行鼻空腸營養(yǎng)管置入的食管手術患者60例，其中男性39例，女性21例，年齡56歲-83歲，平均年齡為（68.90±8.85）歲。美國麻醉協(xié)會分級（ASA）I級-IV級。排除依據(jù)：①藥物過敏史；②充血性心力衰竭；③妊娠反應；④炎性腸炎。采用隨機數(shù)字表法的形式將其平均分為盲插組（n=30）和視頻喉鏡組（n=30）。兩組患者基線資料如年齡、性別等予以SPSS 17.0 for windows處理，組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一次置管成功率的比較

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 準備工作 ①選擇常用的帶有導絲的長145 cm的一次性鼻空腸營養(yǎng)管。②視頻喉鏡一套。③用無菌液狀石蠟潤滑鼻空腸營養(yǎng)管前端、導絲和視頻喉鏡備用。④選擇手術室工作5年以上的主管護師進行置管，參與置管護士實驗前均在麻醉醫(yī)師的指導下能夠熟練使用視頻喉鏡。兩組鼻空腸營養(yǎng)管放置的時機均在吻合口吻合完畢后進行。

1.2.2 置管操作 ①盲插組：由巡回護士清潔鼻孔后帶無菌手套，盲插放置在鼻空腸營養(yǎng)管，直到吻合口，在手術醫(yī)師的指導下持續(xù)松緊，超出屈氏韌帶大約20 cm拔導絲，這時術者應在手術臺上固定住鼻空腸營養(yǎng)管，再讓護士撤除營養(yǎng)管的導絲，將導絲拔出后，將營養(yǎng)管固定放置，應用生理鹽水進行封管處理[2]。②視頻喉鏡組：通過視頻喉鏡組的指導予以鼻空腸營養(yǎng)管插進，第一點先將視頻喉鏡的鏡片經(jīng)過口腔放進，這一過程的完成需要醫(yī)師仔細分析記錄視頻喉鏡的屏幕，將舌體勾進后將鏡片放置到咽喉位置，而后食管看到后，在咽喉部開頭固定設備，將鼻空腸營養(yǎng)管涂抹潤滑劑，而后從鼻腔位置緩慢送進，通過視頻喉鏡屏幕分析營養(yǎng)管到達咽喉部位時，輕輕旋轉(zhuǎn)并對營養(yǎng)管末端進行擺動，讓營養(yǎng)管的前端逐步靠在食管在咽喉部的開口位置，在營養(yǎng)管的前端對準食道開口后，將營養(yǎng)管末端推進后，送進食管內(nèi)[3]。鼻空腸營養(yǎng)管進入食管后操作同盲插組。兩組患者在置管過程中均需要嚴密檢測患者的心率指標、脈搏指數(shù)、血壓指標、心電波形、血氧飽和度指數(shù)。如果發(fā)生異常情況則停止操作，待加深麻醉或癥狀緩解后再行置管。

1.2.3 判斷指標 記錄兩組鼻空腸營養(yǎng)管一次置管成功率（置管順利、中途無往返操作為一次置管成功）；觀察兩組術后咽喉水腫、鼻腔出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者一次置管成功率的比較，視頻喉鏡組患者一次置管成功率明顯高于盲插組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）；兩組并發(fā)癥的比較，視頻喉鏡組術中鼻腔出血、喉頭水腫發(fā)生率低于盲插組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

食管手術患者經(jīng)鼻腔置入鼻空腸營養(yǎng)管是巡回護士術中重要的工作之一。術后通過鼻空腸營養(yǎng)管鼻飼流質(zhì)飲食，可使術后腸內(nèi)營養(yǎng)提前，既能支持全身營養(yǎng)又能保護粘膜屏障，促進腸道功能的恢復。安全準確地放置鼻空腸營養(yǎng)管對患者術后恢復有重要的意義。但進行全身麻醉下，鼻空腸營養(yǎng)管放置難度較大，氣管導管對會厭部阻擋，影響鼻空腸營養(yǎng)管送進食管入口，讓營養(yǎng)管盤在口腔內(nèi)部，置管不順利會延誤手術進程，且患者沒有意識或者失去吞咽功能，不能主動配合，會增加置管難度。而反復置管易對患者鼻腔和咽喉部粘膜產(chǎn)生損害，給患者帶來二次傷害[4,5]。

由于全麻后患者咽部組織比較松弛，而鼻空腸營養(yǎng)管的質(zhì)地又比較柔軟，容易盤卷于口腔中致置管失敗。反復多次盲插可能會造成鼻腔出血、咽喉部粘膜水腫等并發(fā)癥。視頻喉鏡將視線從口外移到了喉鏡的前端，不僅視角大、視野開闊、食道暴露清晰，成功率也高；同時視頻喉鏡能夠使營養(yǎng)管很順利的通過食管入口，對血流動力學影響和咽喉粘膜損傷較小，避免了盲插營養(yǎng)管放置方法的缺陷。

采用視頻喉鏡直視下插鼻空腸營養(yǎng)管提高了一次插營養(yǎng)管的成功率，減少了病人的痛苦和損傷。但全麻氣管插管條件下應用視頻喉鏡對咽喉部位食管開口時，因氣管導管處在咽喉部，造成位置被占據(jù)，食管以及食道開口出現(xiàn)擠壓，在尋找食道開口中存在難度，因此熟練運用視頻喉鏡對準確找到食道在咽喉部開口意義重大。由此可見，視頻喉鏡引導下順利置入鼻空腸營養(yǎng)管與護士嫻熟的操作密不可分，這也對護士的臨床操作技能提出了更高的要求。