尹軍，劉相花，顏樂先，鄧玲，陳世耕，陳茂玲，余濤毅

陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院 a. 醫(yī)學工程科； b. 醫(yī)療保險管理辦公室，重慶 400042

引言

社會醫(yī)療保險制度是社會保障制度的一種，其主要目的是為規(guī)避人類健康風險，即“有錢看病”[1-2]。伴隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，生活水平的提高，人們對于醫(yī)療服務水平和健康水平越來越關注，社會醫(yī)療保險體制問題重重，出現(xiàn)了患者與醫(yī)院、醫(yī)院與醫(yī)保機構、醫(yī)保機構與患者、醫(yī)院與醫(yī)藥公司的幾組博弈關系，“看病難，看病貴”問題凸顯[3]。醫(yī)用耗材是醫(yī)療衛(wèi)生費用的重要組成，作為醫(yī)院成本管理的三大核心之一，醫(yī)用耗材在醫(yī)院成本管理中的地位不斷提升。其特點是品牌種類繁多，使用量大，是醫(yī)院開展日常醫(yī)療護理工作的物質(zhì)基礎[4-6]。隨著醫(yī)用耗材在臨床應用中的地位和作用及醫(yī)用耗材費用的快速增長對人們健康和醫(yī)療花費的影響，國家近年來發(fā)布的一系列醫(yī)改政策文件都將醫(yī)用耗材的費用控制放在了重要的位置。

以“十三五”規(guī)劃綱要和“健康中國2030”規(guī)劃綱要等為核心，國家制定了一系列改革規(guī)劃與指導意見[7]。主要內(nèi)容有通過“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革”“通過規(guī)范診療行為、醫(yī)?？刭M等降低藥品、耗材等費用”“價格改革，按病種收費”“健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制”等措施來“控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長”，并設立“百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下”的目標。發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的積極作用，是新形勢下推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，也是國家和各醫(yī)療單位探索控制醫(yī)療費用增長措施的重要著力點。

1 醫(yī)用耗材臨床使用管理特點

對于藥品的臨床使用，WHO等相關組織有明確的生物醫(yī)學標準，包括用藥指征、藥物療效、安全性等內(nèi)容。國家也有《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》，各地區(qū)醫(yī)保目錄中大部分藥品目錄是以此為基礎[8]。對于臨床用藥的醫(yī)保政策管控，醫(yī)院依據(jù)相關法規(guī)和標準指南通過精細化管理，規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，達到合理用藥、控制藥品費用快速增長的目的。醫(yī)用耗材與藥品的管理有相似之處但又不同于藥品：首先，醫(yī)用耗材隸屬于醫(yī)療器械，相關的法律法規(guī)體系方面的建設剛剛起步，不如藥品成熟；其次，藥品說明書非常詳細，可以作為臨床使用和部門監(jiān)管的依據(jù)，而醫(yī)用耗材的產(chǎn)品說明書要簡單的多，一般只有產(chǎn)品的適用范圍，對用次用量基本都無任何相關說明；第三，醫(yī)用耗材的使用具有兩重性，即需要材料與臨床醫(yī)生的醫(yī)療技術相結合，醫(yī)生不僅僅是材料與患者之間的中介者，還是材料選擇和使用的主導者，因此醫(yī)用耗材的管理更具復雜性。由于醫(yī)用耗材自身的這些特點，目前通過醫(yī)保政策進行醫(yī)用耗材的臨床使用管控，還不能做到藥品同樣的管理水平。

2 醫(yī)用耗材臨床使用現(xiàn)狀

圖1為醫(yī)用耗材收入在住院病人總醫(yī)療收入中所占的比例情況，從圖中我們可以看到每年住院病人的醫(yī)療收入中，除了藥品收入占比最高外就是醫(yī)用耗材的收入占比，并且占了較大面積比例，因此醫(yī)用耗材對醫(yī)療費用總收入也即病人的醫(yī)療費用支出具有較大的貢獻率。圖2為我院醫(yī)療費用中醫(yī)用耗材的收入情況與醫(yī)用耗材成本情況的比較，從中我們可以看到醫(yī)用耗材的成本支出要高于醫(yī)用耗材的收入，并且有差距逐年增大的趨勢。而在歐美國家，醫(yī)用耗材的高成本現(xiàn)象也普遍存在，并且由醫(yī)生決定的“高值醫(yī)用耗材”類成本占據(jù)了醫(yī)院供應成本的61%[9]。

圖1 醫(yī)療收入中醫(yī)用耗材收入占比情況

圖2 住院病人醫(yī)用耗材收入與醫(yī)用耗材成本（出庫全額）支出比較

3 醫(yī)保付費制度

醫(yī)保支付制度主要是指醫(yī)保的付費方式，也稱結算方式。作為新醫(yī)改的核心，醫(yī)療體制改革中最根本、最重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)保付費方式具有多元化、地方化的特點[10-12]。2011年人社部發(fā)布了63號文件《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》指出進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革。根據(jù)國家相關政策目前醫(yī)保試行的結算方式主要有總額預付，單病種結算，按項目付費，按服務天數(shù)，按人頭付費，按疾病診斷組付費等。

總額控制更多在于制度層面對醫(yī)療費用總量，尤其是增量的控制，且一般需要與其他付費方式聯(lián)合使用，如按項目、服務單元、病種付費，總額預付等[13]?？傤~控制的關鍵是制定控制指標，科學合理的確定好每一家醫(yī)療機構的總額[14]。按人頭付費主要用于初級衛(wèi)生保健，譬如門診統(tǒng)籌中，其主要激勵思想是讓家庭醫(yī)生自愿積極的消除過度醫(yī)療的行為，切實做好預防第一[15]。按項目付費是一種基于成本、后付費的支付方式，是醫(yī)療保障發(fā)展早期，醫(yī)保機構普遍采用的支付方式。按項目付費一定程度上促使醫(yī)療機構傾向于“過度醫(yī)療、過度使用藥物”“偏好價格昂貴的新技術、新材料、新藥品等”[16]。單病種付費，是“按疾病診斷組付費”的一種簡化版付費方式[16]。

4 醫(yī)保政策下醫(yī)用耗材臨床使用控制的監(jiān)測指標

4.1 耗占比

醫(yī)用耗材的耗占比管理源于藥占比管理，旨在控制醫(yī)療費用中不斷上漲的耗材費用[8]。2016年12月份國務院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中明確了耗占比與藥占比的具體指標。根據(jù)文件中字面意思，“耗占比”為百元醫(yī)療總收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料成本占比，“藥占比”主要是指醫(yī)療總收入中藥品所占的比率，而耗占比計算的是成本，既包含收費耗材又包含不可收費耗材。將耗占比作為量化的考核指標，主要促進醫(yī)務人員控制醫(yī)用耗材的使用，降低患者的醫(yī)療費用和醫(yī)院的運營成本，對醫(yī)用耗材的使用管控具有重要的作用[8]。

4.2 醫(yī)用耗材的監(jiān)測指標

根據(jù)人社廳2015年發(fā)布的56號文件提出基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控要求，各地要根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務特點和深入研究需求基礎上確定本地健康規(guī)則和指標，針對不同監(jiān)控對象，合理確定監(jiān)控周期、指標和閾值。目前醫(yī)保對我院的監(jiān)測指標有三個，即住院病人次均費用、住院報銷率、住院自費率。住院次均費用反映的是醫(yī)保病人人均住院的總花費情況，主要監(jiān)測住院病人總費用額度，控制總費用額度的增長幅度。住院報銷率和住院自費率是兩個相互對立的指標，同時監(jiān)測避免因控制一個指標而出現(xiàn)的任意增大或減少分母的情況，促使醫(yī)院合理分配資源，進行有效的費用控制。醫(yī)用耗材的次均費用主要是監(jiān)測病人住院過程中醫(yī)用耗材所花費的人均水平，可以考核不同科室病人耗材費用的花費水平，分析其耗材使用情況。

5 醫(yī)用耗材使用管控實踐

5.1 設定目標，選取耗材控費試點的對象與科室

設定耗材使用管控的目標：以科室試點的形式，控制敷料使用次均費用的快速增長。根據(jù)我院醫(yī)用耗材使用的具體情況，我們選取使用量較大的敷料作為耗材使用管控的試點對象。首先依科室為單位我們收集整理了2015～2016年敷料出庫數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，根據(jù)統(tǒng)計結果，我們在敷料出庫總額、敷料出庫額次均費用和增長幅度排名前十的科室中選取了5個科室住院病人作為敷料使用管控的試點科室。圖3為2015年和2016年這個5個科室敷料使用的次均費用情況，其中2016年泌尿外科、乳腺外科、肝膽外科、骨科的敷料使用次均費用較2015年都是增長的，雖然創(chuàng)傷外科2016年的次均費用下降，但是其出庫總額、敷料次均費用每年的排名均是第一，因此也作為我們試點的科室之一。

圖3 2015年和2016年不同科室住院病人敷料次均費用

5.2 具體分組，制定管控措施

我們將5個試點科室分成兩組，一組為創(chuàng)傷外科和骨科，作為措施具體實施的科室；另外一組為泌尿外科、乳腺外科、肝膽外科，作為對照組，不采取具體措施。具體步驟：

（1）2017年1月份開始，通過院周會、科室宣講等形式通報創(chuàng)傷外科、骨科兩科室的敷料使用情況，醫(yī)保監(jiān)測指標和醫(yī)保耗材使用政策，及前一月份科室敷料出庫情況與排名、耗占比情況等內(nèi)容，以引起科室重視。

（2）深入科室調(diào)查溝通，調(diào)研臨床敷料使用控費需求與建議，最后協(xié)助兩科室共同制定了具體的控費措施：①制定敷料科室總費用標準和醫(yī)生總費用標準；② 根據(jù)病種制定使用敷料的費用標準；③ 高價敷料使用前需獲得病人同意，經(jīng)濟困難病人只用紗布棉；④ 規(guī)范敷料使用登記制度，醫(yī)生領用敷料需登記，每天護士交班時均需進行敷料交接班，每一張敷料都要記錄去處；⑤ 利用好信息系統(tǒng)，監(jiān)測每位病人、每位醫(yī)生的敷料用量，醫(yī)工科將每月敷料出庫情況和次均費用、耗材總費用等信息反饋給臨床科室，并定期進行政策和科室敷料使用情況的宣講工作，以便臨床作為參考；⑥ 引導醫(yī)生通過醫(yī)療技術對病人進行醫(yī)治，降低敷料使用量和醫(yī)療資源成本。

5.3 結果檢驗

敷料使用管控措施實施半年后，匯總創(chuàng)傷外科與骨科的敷料使用數(shù)據(jù)，進行分析，具體結果見圖4。從圖4中，我們可以看到，創(chuàng)傷外科敷料使用次均費用降低了53%，骨科敷料此君費用降低了47%，降幅明顯，而對照組泌尿外科、乳腺外科的次均費用增幅分別為77%和61%，肝膽外科雖降但降幅較低。因此，通過這段時間所采取的措施，有效控制了創(chuàng)傷外科和骨科敷料使用的次均費用，管控效果明顯。

圖4 2017年上半年與2016年住院病人敷料次均費用情況

5.4 總結與展望

本實踐所存在的問題與不足主要有：一方面所使用的敷料數(shù)據(jù)主要以敷料出庫金額為主，而在實際操作中，由于各庫存情況及使用滯后性，科室每月的敷料使用量與出庫額可能會存在差異性，因此完善信息化，實時獲取每一份敷料使用與去向是做好敷料使用管控的關鍵。另一方面，敷料的次均費用增減考核，應與本科室總的醫(yī)用耗材使用量、耗占比、醫(yī)療次均費用等指標綜合考核，避免此消彼漲的情況存在。醫(yī)用耗材作為最終消費者和使用者不同的特殊商品，醫(yī)學工程部門卻是醫(yī)院接受醫(yī)療產(chǎn)品交換的代表者和實施主體，醫(yī)工部門應完成醫(yī)用耗材應用環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，包括醫(yī)生使用過程中的安全，而不僅僅限于采購和物流環(huán)節(jié)[8]。新醫(yī)改形勢下，運用好醫(yī)保政策和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三聯(lián)動的激勵作用，以信息化為依托做好醫(yī)用耗材的精細化管理[17]是醫(yī)用耗材使用管控的必由之路。

通過信息化手段實現(xiàn)醫(yī)保指導下醫(yī)用耗材使用管控設想：① 各科室耗材使用數(shù)據(jù)的提?。嚎剖铱偭?總金額，單個醫(yī)生總量/總金額，單個病人總量/總費用，科室每個耗材品種的用量/金額等數(shù)據(jù)；② 各科室耗材使用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析：科室耗材人均用量、耗占比排名、同比增幅排名、歷史曲線等；給科室制訂總量/總費用控制、單病人總量控制或總費用控制標準提供依據(jù)；③ 各科室耗材使用控制：此項目標是在前兩項基礎上實現(xiàn)，首先實現(xiàn)使用量控制，在科室下領用計劃或醫(yī)護人員下醫(yī)囑時給予警告提示。以醫(yī)保政策為基礎，在醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中給各科室設置領用總量或單一品種領用量上線，達到上線時，停用或警告。推行各科室二級庫房管理程序，由科室給各醫(yī)護人員設置月用量/金額、某特殊品種用量上限，在二級庫房管理程序領用或下醫(yī)囑時給予超限警告。