劉瑞玨，朱姚翔，葉璠，陳亞芳

昆山市第一人民醫(yī)院 藥劑科，江蘇 昆山 215300

引言

我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級綜合性公立醫(yī)院，開放床位1570張。在藥品零差價、“醫(yī)藥分家”政策的沖擊下，傳統(tǒng)調(diào)劑型藥師的職能轉(zhuǎn)變迫在眉睫[1]。隨著自動化技術(shù)的不斷進步和廣泛應(yīng)用，自動化藥房的建設(shè)也在國內(nèi)醫(yī)院興盛起來，并取得了良好效果。藥師擁有更多的時間參與臨床用藥的指導(dǎo)和用藥教育，保證患者用藥安全，提高藥物的臨床療效，提升患者滿意度[2-5]。我院住院藥房自2016年2月引進4臺XJ-YGH3-180型智能存儲柜（江蘇迅捷裝具科技有限公司）和1臺10KPROUDACH型全自動口服包藥機（日本Yuyama（湯山）公司）后，陸續(xù)配備了CZ-3型PTP藥板自動剝藥機和YS-CM-F1型數(shù)片機各一臺，用于住院藥房藥品的調(diào)劑，使用至今運行良好。在此筆者對自動化住院藥房建設(shè)的實踐過程進行分析，總結(jié)如下。

1 自動化住院藥房的介紹

1.1 場所布局

住院藥房的工作區(qū)域主要由審方區(qū)、調(diào)配區(qū)、復(fù)核區(qū)、二級庫、物流區(qū)組成。引入自動化設(shè)備后，替換了原先的簡易藥柜。自動化住院藥房的布局，見圖1。

1.2 工作流程

臨床醫(yī)生在臨床信息平臺（北京天鵬恒宇科技發(fā)展有限公司V5.0）開具處方，發(fā)送至護士工作站（V1.6.21.209），護士確認(rèn)后將處方發(fā)送至住院藥房系統(tǒng)（聯(lián)眾醫(yī)院信息系統(tǒng)，V4.0）。住院藥房上位機電腦接收到醫(yī)囑后，由藥師審核、記賬、打印處方，通過下位機電腦發(fā)送至智能存儲柜，藥師根據(jù)智能存儲柜提示及紙質(zhì)處方進行調(diào)配、審核后，工友配送至病區(qū)，最后病區(qū)護士審核，給患者用藥。

圖1 自動化住院藥房布局

1.3 信息系統(tǒng)功能

醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）是利用計算機硬件技術(shù)、各類網(wǎng)絡(luò)通信等手段，為醫(yī)院及其所屬各部門根據(jù)需要提供全面的、自動化的醫(yī)學(xué)治療信息、管理信息和各種服務(wù)的信息系統(tǒng)[6]。住院藥房于2015年11月全面升級了HIS，通過嵌入合理用藥決策軟件，建立藥品數(shù)據(jù)庫進行科學(xué)化管理，主要體現(xiàn)為：① 管控藥品數(shù)量，通過計算每日藥品使用量，結(jié)合預(yù)先設(shè)置的藥品上下限，生成藥品請領(lǐng)單，便于管控住院藥房的藥品數(shù)量，避免出現(xiàn)缺藥和藥品囤積的情況；② 監(jiān)測藥品效期。將接近效期6個月、3個月的藥品信息定期推送，提醒藥師及時處理，減少人力浪費，杜絕出現(xiàn)過期藥品的差錯，保障臨床用藥安全；③ 形成藥品閉環(huán)，藥品進入自動化住院藥房后，從儲存、調(diào)配、運送到最后治療患者，都受到信息系統(tǒng)監(jiān)控，形成藥品流通全過程閉環(huán)，做到在出現(xiàn)有關(guān)藥品的不良事件時，有證可依，有源可溯；④ 監(jiān)管合理用藥，在記賬調(diào)配前，信息系統(tǒng)內(nèi)嵌的合理用藥軟件自動攔截不合理處方，預(yù)警疑似不合理處方，協(xié)助藥師保障用藥安全。信息系統(tǒng)對消耗量排在前十名的輔助用藥進行匯總，對用藥合理性加以分析，監(jiān)管臨床用藥。

1.4 分析方法

以智能存儲柜和全自動包藥機的應(yīng)用為節(jié)點，分為手動組和自動組，記錄前后30天的每日運動步數(shù)、每日調(diào)劑差錯、每份醫(yī)囑調(diào)劑時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以x-±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手動組每日的步數(shù)為（8612.3±719.15）步、每日調(diào)劑差錯為（2.53±1.46）件、每份醫(yī)囑調(diào)劑時間為（2.04±0.23）min；自動組每日的步數(shù)為（5643.1±867.51）步、每日調(diào)劑差錯為（1.07±0.94）件、每份醫(yī)囑調(diào)劑時間為（1.04±0.17）min，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩種調(diào)配模式的工作情況

3 自動化住院藥房建設(shè)中存在的問題

在自動化住院藥房實踐過程中，我們對30位自動化設(shè)備的使用人員進行了意見調(diào)查，總結(jié)分析出普遍存在的問題，見表2。

表2 自動化藥房存在的問題

4 自動化住院藥房改進方案

4.1 完善人員培訓(xùn)，規(guī)范設(shè)備操作

在智能存儲柜運行過程中，經(jīng)常由于藥師的不規(guī)范操作，如迫使智能存儲柜急停、隨意切換手動—自動模式等，造成智能存儲柜死機。故新員工接觸設(shè)備之前，藥劑科會對其進行規(guī)范化操作培訓(xùn)，促使嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)程序進行操作。在擺藥、安裝包藥紙和色帶時，有經(jīng)驗的藥師必須在旁邊指導(dǎo)、核查，防止新員工單獨實施造成不良事故。

4.2 合理布局藥品儲位，提高設(shè)備運轉(zhuǎn)效率

通過處方分析，將醫(yī)師習(xí)慣開具的藥品分配在智能存取器相鄰或者同一層內(nèi)，提高取藥效率[7]，減少設(shè)備運轉(zhuǎn)次數(shù)，縮短調(diào)劑時間，提高取藥效率。

4.3 控制藥房環(huán)境

全自動口服包藥機的包藥紙及部分藥品本身易吸濕、受潮而變質(zhì)，在包藥的過程中造成卡紙，所以必須嚴(yán)格的把溫濕度控制在要求范圍內(nèi)，避免包藥紙黏連而產(chǎn)生故障。

4.4 優(yōu)化發(fā)藥流程，節(jié)約成本

自動化發(fā)藥存在實際投入與效率問題[8]，醫(yī)院“藥品零差價”政策，促使藥劑科節(jié)約自身成本開銷。一個包藥袋的成本為0.2元，如果單獨收取醫(yī)囑，自動包藥機前后帶出數(shù)個空包，造成浪費，成本問題也是制約自動化藥房建設(shè)的主要因素[9]。因此，在沒有臨床需求時，不隨意收發(fā)醫(yī)囑，減少單藥產(chǎn)生，也督促廠家能夠早日改良工藝。國內(nèi)由于勞動力成本相對低廉，甚至短期內(nèi)可能比設(shè)備成本更低，因此國內(nèi)自動化藥房和傳統(tǒng)藥房的成本比較，還需要進一步長期調(diào)研[10]。

5 自動化住院藥房應(yīng)急預(yù)案

經(jīng)過長期的實踐，我們制定了智能存儲柜設(shè)備故障時的應(yīng)急預(yù)案，見圖2。自動包藥機應(yīng)急流程與智能存儲柜相似，而由于有事先拆零的藥品，如果出現(xiàn)故障，需要加派人手，恢復(fù)傳統(tǒng)手工擺藥模式，保障臨床用藥，直至機器復(fù)原。

圖2 智能存儲柜故障應(yīng)急預(yù)案流程圖

6 討論

經(jīng)過兩年多地調(diào)試和不斷改進，我院自動化住院藥房已經(jīng)能較好完成日常工作，臨床各部門反映遍良好。

6.1 精準(zhǔn)定位藥品，降低工作強度

智能存儲柜的定位功能，精準(zhǔn)指示藥品位置，除了冰箱、大輸液藥品，95%以上的藥品都能夠進入智能存儲柜。因此，藥師無需在傳統(tǒng)藥架之間四處奔走，簡化了藥師的調(diào)劑工作。根據(jù)工作日運動步數(shù)統(tǒng)計，藥師每日的步數(shù)從（8612.3±719.15）步降至（5643.1±867.51）步，顯著降低了工作強度，提高調(diào)劑效率。

6.2 減少調(diào)配差錯，保障用藥安全

自動化設(shè)備的使用，可以減少人為因素的差錯，例如疲勞、懈怠。調(diào)劑藥師調(diào)配完藥品后，再由另一位藥師進行檢查，這種“雙重檢查制”減少了調(diào)劑錯誤，確保藥品的發(fā)藥質(zhì)量。智能存儲柜的自動定位系統(tǒng)規(guī)避了調(diào)配相似包裝、一品多規(guī)、同名藥品等易錯事件，通過對比、分析使用前后三個月的差錯記錄，每日調(diào)劑差錯從（2.53±1.46）件降低至（1.07±0.94）件，顯著減少了差錯數(shù)量，進一步保障了臨床的用藥安全。

6.3 改善工作環(huán)境，提高工作效率

引入自動化設(shè)備后，提高了空間利用率，藥師的工作環(huán)境得到改善。在合理的環(huán)境中工作，有利于提高工作效率。以醫(yī)囑調(diào)配時間進行對比統(tǒng)計，每份醫(yī)囑調(diào)劑時間從（2.04±0.23）min 降至（1.04±0.17）min，顯著提高了調(diào)劑效率。

6.4 嚴(yán)控藥品質(zhì)量，提高依從性

全自動口服包藥機將拆零的藥品統(tǒng)一儲存于指定藥盒，接收完醫(yī)囑后直接將藥品包封于醫(yī)用藥袋中，直到運送至病房，由護士核對后發(fā)放到病人手中，整個過程不會再把藥物暴露在外，降低藥物被污染、損害的幾率。包裝完整的藥袋會讓病人對散裝藥品的質(zhì)量產(chǎn)生信任，同時，藥袋上印好的床號、姓名、用藥時間也會提高病人的用藥依從性，減少漏服、錯服、多服的情況，確保病人口服用藥安全。

6.5 解放人員，優(yōu)化人員配置

由于機構(gòu)人員設(shè)置，藥劑科的藥師大多數(shù)都在調(diào)劑崗位，很多碩士、博士學(xué)歷的藥師被繁瑣的調(diào)劑工作所束縛，違背了進入醫(yī)院的初衷。在對藥房人員做過的心理健康狀況調(diào)查，84.7%的藥房工作人員在職業(yè)倦怠測試問卷中的得分一般，即存在輕微倦怠[11]。

自動化藥房建立后并不會減少人員，但有可能會逐步通過優(yōu)化藥房人員結(jié)構(gòu)而節(jié)省人員薪酬成本[12]。經(jīng)過一定培訓(xùn)，所有人員均能熟練掌握自動化設(shè)備的使用，可以由有藥學(xué)專業(yè)背景的藥師進行調(diào)配工作；擁有豐富工作經(jīng)驗的高年資藥師，可以負(fù)責(zé)設(shè)備的日常運行和維護，在出現(xiàn)機器故障時，進行簡單的處理和維修，保證日常工作順利進行；專業(yè)知識扎實、綜合素質(zhì)高的藥師便可以從繁瑣的調(diào)劑工作解放出來，選擇專業(yè)發(fā)展方向，例如參與處方前置審核、處方點評、藥學(xué)查房、用藥監(jiān)護等藥學(xué)服務(wù)。全方位、多層次的人員配置，藥師能夠各盡其能，在合適的崗位更好的發(fā)揮自己的特長。病房護士也可以從傳統(tǒng)的對藥中擺脫出來，有更多時間去提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[13]。

日常工作中，自動化設(shè)備的平穩(wěn)運行至關(guān)重要。遇到各種緊急狀況時，科室要有完備的應(yīng)急預(yù)案；藥劑科定期對工作人員進行培訓(xùn)和考核，做到遇問題不慌亂，維持科室正常運轉(zhuǎn)，保障臨床用藥。

自動化設(shè)備需要不斷優(yōu)化，及時更新軟件、維護硬件，物盡其用，使設(shè)備功能最大化。自動化設(shè)備與藥師之間的相互配合也是提高工作效率的關(guān)鍵[14]，我們必須充分挖掘自動化設(shè)備的優(yōu)勢，在使用中不斷改進，同時通過與廠商協(xié)作，參考科室具體情況，提出個性化的改進方案。

未來的自動化調(diào)劑模式必將為醫(yī)院創(chuàng)造巨大的社會效益和經(jīng)濟效益[15]。自動化藥房的建設(shè)，對藥師來說，既是機遇，更是挑戰(zhàn)。自動化設(shè)備讓調(diào)劑工作變得更快、更精準(zhǔn)，傳統(tǒng)的調(diào)劑藥師的崗位逐漸被替代。廣大藥師隊伍必須加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)，提高自己的專業(yè)素質(zhì)，走出藥房，走向臨床，參與臨床用藥治療，關(guān)注藥品的全程化藥學(xué)服務(wù)和臨床合理應(yīng)用[16]，才能體現(xiàn)藥師自身價值。