游長金，劉進(jìn)康

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 放射科，湖南 長沙 410008

引言

目前根治性治療肝癌的首選方法為手術(shù)切除，因腫瘤數(shù)量、位置及肝功能損害等原因，僅少數(shù)患者適合外科手術(shù)[1]。近年來，臨床開始采用氬氦刀治療肝腫瘤，是種微創(chuàng)介入性療法，不會嚴(yán)重?fù)p傷肝組織，可用于治療無法耐受外科手術(shù)切除的肝癌患者[2]。但目前對氬氦刀冷凍治療的肝癌的療效報道不一，故在有必要采取一定手段評估療效，以便指導(dǎo)臨床治療方案的選擇[3]。臨床主要采取超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查評估肝癌術(shù)后的臨床療效，其中MRI-DWI在顯示腫瘤病理改變方面敏感性較高[4]，目前臨床較少研究其在肝癌術(shù)后療效評估中的應(yīng)用價值，故本次研究納入我院70例行氬氦刀治療的肝癌患者為研究對象，探討GE 3.0 T MR多b值對肝癌氬氦刀治療療效的評估價值，為微創(chuàng)介入治療提供影像學(xué)依據(jù)，以更好地指導(dǎo)臨床治療。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2014年6月至2016年12月70例行氬氦刀治療的肝癌患者為研究對象，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 采用氬氦刀治療；③ 年齡18～80歲；④ 患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① MRI檢查禁忌癥；② 合并癌栓，有明顯轉(zhuǎn)移病灶；③ 精神功能障礙，不能配合治療者。本組70例患者，男49例，女21例；年齡28～75歲，平均（46.35±7.28）歲；病灶直徑16.90～43.10 mm，平均（32.50±6.82）mm。

1.2 方法

采用GE 3.0 T超導(dǎo)MR，信號釆集釆用體部相控陣表面線圈：① 掃描層數(shù)18～22，間距20%，掃描時間13～18 s；② MRI動態(tài)增強，經(jīng)肘靜脈穿刺，注射造影劑，動態(tài)增強掃描采用T1WI脂肪抑制序列；③ DWI掃描，采用SS-SEEPI-DWI掃描，掃描層厚7 mm，間距1 mm，時間2 min，彌散系數(shù)b值取5組進(jìn)行掃描，分別為0～500、0～600、0～700、0～800、0～1000 s/mm2，定位參數(shù)復(fù)制 T2WI參數(shù)保證圖像質(zhì)量。囑患者接受檢查時屏氣，共同經(jīng)MR機自帶軟件掃描，獲得DWI及ADC圖。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要有以下幾個。

（1）分析術(shù)前1周、術(shù)后1個月（門診復(fù)查）不同b值時的平均表現(xiàn)彌散系統(tǒng)（Apparent Dispersion Coefficient，ADC）值。

（2）分析不同b值時的DWI圖的圖像質(zhì)量。所有分析均在工作站上進(jìn)行，由2名經(jīng)驗豐富的MRI醫(yī)師共同觀察、測量，并做一致性分析，對5個b值DWI圖的圖像質(zhì)量進(jìn)行分析（包括術(shù)前、術(shù)后），得到最佳b值。采用計分法對病灶的大小、邊緣、解剖結(jié)構(gòu)的辨識和肝臟對比度的顯示情況進(jìn)行綜合評價，每例最高評分為5分（1分：圖像無法診斷；2分：圖像質(zhì)量差，偽影多；3分：較滿意，有偽影但診斷有一定可靠性；4分：無模糊影，有較少磁敏感偽影；5分：無偽影），評分越高，圖像質(zhì)量越高[5]。

（3）分析術(shù)后不同病灶成分的ADC值。結(jié)合術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料（MRI平掃加增強）在最佳b值A(chǔ)DC圖上劃分病灶感興趣區(qū)，并測量對應(yīng)區(qū)域ADC值。綜合分析病灶進(jìn)展情況，判斷術(shù)后腫瘤壞死區(qū)ROI、術(shù)后殘留區(qū)ROI、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)ROI，并與DWI圖像進(jìn)行對照，記錄不同病灶成分的ADC值。術(shù)后腫瘤壞死區(qū)ROI：MRI動態(tài)增強顯示病灶內(nèi)部無異常強化。術(shù)后殘留區(qū)ROI：MRI動態(tài)增強顯示病灶內(nèi)部動脈期有強化。術(shù)后復(fù)發(fā)區(qū)ROI：MRI動態(tài)增強顯示周邊新發(fā)強化病灶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料行（x-±s）表示，組間對比進(jìn)行t值檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后不同b值平均ADC值分析

術(shù)前、術(shù)后不同b值時的平均ADC值分析 術(shù)后ADC值均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 分析術(shù)前、術(shù)后不同b值平均ADC值分析（10-3 mm2/s）

2.2 不同b值時的DWI圖的圖像質(zhì)量分析

70例病例中，b=600 s/mm2時，總分298分，認(rèn)為此時DWI圖的圖像質(zhì)量最佳；其次為b=700 s/mm2時，然后依次分為b=500、800、1000 s/mm2，見表2。ADC圖，見圖1。

表2 不同b值時的DWI圖的圖像質(zhì)量評分結(jié)果（例）

圖1 b值不同時ADC圖

2.3 術(shù)后壞死、復(fù)發(fā)、殘留圖像分析

術(shù)后病灶成分進(jìn)行ADC值分析 取b=600 s/mm2時的ADC圖劃分對應(yīng)區(qū)域，術(shù)后殘留組織ADC值為（1.33±0.20）×10-3mm2/s，術(shù)后復(fù)發(fā)組織ADC值為（1.39±0.18）×10-3mm2/s，術(shù)后壞死組織ADC值為（2.25±0.23）×10-3mm2/s。術(shù)后壞死組織ADC值明顯高于術(shù)后殘留組織、復(fù)發(fā)組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

3 討論

目前，臨床對于肝癌的治療方法已有了較大發(fā)展，多以手術(shù)治療為主，配合多種微創(chuàng)介入治療，現(xiàn)已取得一定臨床療效，但治療后的腫瘤殘留、復(fù)發(fā)仍然是影響肝癌療效的重要原因[6-8]。臨床主要采用綜合影像檢查及實驗室檢查來發(fā)現(xiàn)殘留、復(fù)發(fā)病灶，對肝癌氬氦刀治療后療效的判斷，則主要以影像學(xué)為主[9]。近年來有研究顯示[10]，MRIDWI可反映組織結(jié)構(gòu)特點及微觀結(jié)構(gòu)變化，為病變的診斷、鑒別診斷提供信息。

圖2 b=600 s/mm2時ADC圖

MRI在評價療效方面較敏感、簡單且直觀，平掃即可初步判斷病灶的壞死狀況。其中DWI可以顯示腫瘤病灶內(nèi)部不同成分，并能定量和定性的評價肝癌氬氦刀術(shù)后療效[11]。本次研究顯示，不同b值下，術(shù)后ADC值均高于術(shù)前，但在DWI所有掃描參數(shù)中以b值的選擇最為關(guān)鍵，選擇一個合適的b值對提高圖像質(zhì)量的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。本次研究顯示，b=600 s/mm2時，總分298分，認(rèn)為此時DWI圖的圖像質(zhì)量最佳。孟育飛等[12]及鐘麗等[13]研究也顯示，合適的b值對提高DWI圖的圖像質(zhì)量非常重要，可為后續(xù)提高評估準(zhǔn)確性打下良好的基礎(chǔ)。

肝癌有豐富的側(cè)支循環(huán)，術(shù)后腫瘤細(xì)胞難以徹底滅活，易造成少許腫瘤細(xì)胞殘余，而且有多中心起源，易造成復(fù)發(fā)，此時常規(guī)MRI平掃及增強掃描均很難發(fā)現(xiàn)，其是日后肝癌復(fù)發(fā)的根本原因，但此時ADC值已有一定降低[14]。ADC可反映整體組織結(jié)構(gòu)特征的彌散常數(shù)，在評估化療療效方面有一定應(yīng)用價值[15]。通過ADC值能對術(shù)后病灶成分進(jìn)行定性分析，達(dá)到檢出殘留及復(fù)發(fā)的目的，可明顯提高M(jìn)RI判斷肝癌局部療效的準(zhǔn)確性。鄺菲等[16]對不同b值DWI評估宮頸癌放化療療效的研究結(jié)果顯示，高b值DWI評估宮頸癌放化療療效優(yōu)于低b值，而且前者可提高數(shù)據(jù)穩(wěn)定性。但秦丹等[17]應(yīng)用多b值DWI序列評估胰腺癌的早期療效結(jié)果則顯示，評價胰腺癌放療療效的最佳b值為600 s/mm2，此時圖像質(zhì)量最佳，而且在評價胰腺癌早期放療療效中具有重要意義。本次研究也顯示，b=600 s/mm2時，術(shù)后壞死組織ADC值明顯高于術(shù)后殘留組織、復(fù)發(fā)組織，術(shù)后壞死組織ADC值最高的原因主要是由于壞死區(qū)細(xì)胞溶解導(dǎo)致胞外大量水分子自由擴(kuò)散，其可用于評估肝癌術(shù)后病灶壞死程度，指導(dǎo)患者下一步治療。

綜上，MRI-DWI可較為敏感的顯示病灶，b=600 s/mm2時圖像質(zhì)量最佳，此時術(shù)后壞死組織ADC值最高，可用于肝癌術(shù)后療效評價。