郎翠翠 董新茜

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 聊城 252000； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城醫(yī)院病理科，山東 聊城 252000)

消化道黏膜下病變指來源于黏膜層以下，主要是黏膜肌層黏膜下層和固有肌層來源的消化道病變，其中在食管以平滑肌瘤多見；在胃以間質(zhì)瘤、脂肪瘤、異位胰腺、神經(jīng)源性腫瘤多見；小腸以間質(zhì)瘤多見；結(jié)腸以間質(zhì)瘤、脂肪瘤、神經(jīng)源性腫瘤較為常見[1]。隨著內(nèi)鏡檢查的普及、超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用以及越來越成熟的內(nèi)鏡下治療手段，越來越多的黏膜下病變被發(fā)現(xiàn)并切除，超聲內(nèi)鏡檢查與病理診斷的結(jié)合，使我們見到了更多的上述常見病變以外的少見病變，豐富了我們的超聲內(nèi)鏡診斷經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)回顧總結(jié)自2013年1月1日至2017年7月31日以來我院最終病理診斷為特殊類型的消化道黏膜下占位病例，分析其超聲內(nèi)鏡特征，報(bào)告如下。

1 臨床資料

總結(jié)我院自2013年1月1日至2017年7月31日共1831例上消化道的超聲胃鏡病例，最終有病理診斷的為1057例，病理獲得方法包括內(nèi)鏡下活檢、內(nèi)鏡下EMR或ESD技術(shù)切除、超聲胃鏡引導(dǎo)下穿刺以及外科手術(shù)。分析總結(jié)病理類型，除外食管平滑肌瘤、胃間質(zhì)瘤、胃異位胰腺、胃十二指腸脂肪瘤、食管十二指腸囊腫、食管鱗癌、胃腺癌7種常見類型病例，分析其余特殊類型的消化道黏膜下病變病例的超聲內(nèi)鏡及病理特征。

2 結(jié) 果

在1057例有最終病理診斷的黏膜下病變病例中，7種常見類型占95%(1005/1057)，其余5%(52/1057)的病例包括食管化膿性肉芽腫[2](圖1)、食管先天性囊腫、重復(fù)食管、胃血管球瘤(圖2)、食管顆粒細(xì)胞瘤(圖3)、食管神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(圖4)、食管肉瘤、食管印戒細(xì)胞癌、食管神經(jīng)鞘瘤、深在性囊性胃炎、胃錯(cuò)構(gòu)瘤、胃平滑肌瘤等少見類型。雖然常見類型的超聲表現(xiàn)也有個(gè)別不同于常規(guī)的表現(xiàn)，比如呈現(xiàn)偏高回聲的胃平滑肌瘤、有硬度表現(xiàn)很低的間質(zhì)瘤等，但大多數(shù)病變的超聲表現(xiàn)具有一定的規(guī)律性。這些少見類型的超聲表現(xiàn)則各不相同，無規(guī)律可循，也沒有更多的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。1831例上消化道超聲胃鏡病例病變部位及層次例數(shù)匯總見表1。

表1 1831例上消化道超聲胃鏡病例病變部位及層次例數(shù)匯總

3 討 論

逐一分析這些上消化道黏膜下病變少見類型的超聲表現(xiàn)，還是可以發(fā)現(xiàn)一些不同于常見病理類型的地方。這些病變大多形狀不規(guī)則，回聲不均勻，以等回聲或偏高回聲多見，彈性成像顯示硬度不均等。新的超聲診斷技術(shù)比如彈性成像、超聲造影的應(yīng)用可以對病變的診斷提供更多的信息，但是這些表現(xiàn)并沒有一定的代表性和特異性，所以僅僅依靠超聲胃鏡是不夠的，最終的確診還是需要病理診斷。但在這些病例中超聲胃鏡的意義更著重于判斷病變的深度、血供，為內(nèi)鏡下可切除性提供指導(dǎo)和依據(jù)。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展和成熟，獲取病理診斷或完全切除這些病變所面臨的風(fēng)險(xiǎn)逐步降低，積極的獲取最終診斷或切除病變能更大限度的緩解或解除患者面對不確定疾病的焦慮，減少密切隨訪所帶來的精神和經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)使部分有潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)的病變得到及時(shí)治療。對這些病例超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的缺乏也正是因?yàn)椴∽兊纳僖娦詫?dǎo)致，因此各內(nèi)鏡中心的總結(jié)報(bào)告、信息資源分享就顯得尤為重要。

a：普通內(nèi)鏡下食管隆起病變；b：環(huán)掃超聲內(nèi)鏡下病變呈尚均質(zhì)等回聲，截面約1.3 cm；c：鱗狀上皮輕度增生，固有層內(nèi)淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生(×10)

a：普通內(nèi)鏡下胃竇大彎側(cè)黏膜下隆起病變，表面黏膜光滑；b：環(huán)掃超聲內(nèi)鏡下病變位于肌層，呈欠均質(zhì)偏高回聲，中心無回聲，截面約2.5 cm×2.3 cm，彩色多普勒顯示內(nèi)部散在點(diǎn)狀血流信號；c：超聲彈性成像顯示病變中心硬度低，周圍硬度偏高；d：小細(xì)胞惡性腫瘤，細(xì)胞形態(tài)較一致，部分胞漿透明，核分裂象罕見，免疫組化 collagenIV(+)，SMA(+)，Vimentin(+)，H-caldesmon(+)，支持血管球瘤診斷(×40)

圖2 胃血管球瘤

a:普通內(nèi)鏡食管臼齒狀隆起病變NBI下表現(xiàn)；b：小探頭超聲見隆起來源于黏膜層，呈尚均質(zhì)等回聲；c：鱗狀上皮輕度增生，黏膜下層可見腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，嗜酸性顆粒狀，免疫組化Calretinin(+)，S-100(+)，SMA(+)，CD117(-)(×100)

圖3 食管顆粒細(xì)胞瘤

a:普通內(nèi)鏡下食管中段不規(guī)則隆起改變，表面黏膜光滑，無糜爛潰瘍；b：環(huán)掃超聲見管壁增厚，層次破壞，呈不均質(zhì)低回聲；c：縱軸超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺術(shù)；d：小細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞排列擁擠，偶見核分裂，免疫組化syn(+)，Ki67(80%+)，ck7(-)，支持神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G3級(×200)

圖4 食管神經(jīng)內(nèi)分泌瘤