王正茂

(南陽市第二人民醫(yī)院消化科，河南 南陽 473000)

肝硬化消化道出血是肝硬化患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有起病急、進(jìn)展快，預(yù)后差的特點。目前，臨床對于肝硬化消化道出血主要有藥物、物理壓迫、內(nèi)鏡外科手術(shù)等治療方法，其中藥物治療仍然是該病的最主要治療手段。醫(yī)學(xué)研究報道，肝硬化消化道出血是以門靜脈壓力增加為起始事件，繼爾發(fā)生一系列事件的終點事件[1]。門靜脈高壓癥機體普遍存在高氧化應(yīng)激，血漿維生素C水平明顯降低[2]。維生素C治療肝病，在20世紀(jì)50年代就已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但鑒于維生素C在結(jié)締組織合成中的重要作用，在治療中可能導(dǎo)致肝硬化不良結(jié)局。因此，對于維生素C治療肝硬化的爭議也從未停止。但維生素C是活性氧的有效清除劑，靜脈注射后能夠改善肝竇內(nèi)皮細(xì)胞功能，逆轉(zhuǎn)門靜脈高壓癥患者前臂動脈對去甲腎上腺素的低反應(yīng)性[3]。而奧曲肽是一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，對減少內(nèi)臟血流量、降低門脈壓力具有較強作用，臨床上用于治療肝硬化消化道出血，其治療效果已得到眾多醫(yī)學(xué)研究的證實[4-5]。本研究通過觀察奧曲肽聯(lián)合維生素C治療肝硬化消化道出血的治療效果，以及對血清膽堿酯酶和氧化應(yīng)激的作用，旨在找出針對肝硬化消化道出血的更好藥物治療方案，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年12月我院收治的肝硬化消化道出血患者180例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各90例。觀察組男63例，女27例，年齡22～74歲，平均(46.58±8.37)歲；肝硬化病因：乙型肝炎38例，酒精性肝硬化24例，丙型肝炎21例，乙型合并丙型7例；患者肝臟儲備功能Child-Pugh 分級：A級30例，B級35例，C級25例。對照組男58例，女32例，年齡21～75歲，平均(46.69±8.43)歲；肝硬化病因：乙型肝炎35例，酒精性肝硬化26例，丙型肝炎23例，乙型合并丙型6例；患者肝臟儲備功能Child-Pugh 分級：A級32例，B級34例，C級24例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②無既往明確肝硬化病史；③無合并食管或胃底靜脈曲張破裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并由其他原因形成的既往消化道出血患者；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全患者；③不能自主配合完成本研究患者；④其他不符合本研究要求的患者。尊重患者知情同意權(quán)，簽訂知情通知書，自愿參加本研究，并報請本院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均給予擴(kuò)容、止血、輸血、護(hù)肝、維持電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予醋酸奧曲肽注射液(成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031207)0.1 mg加入0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056626)20 ml緩慢靜脈注射，然后以25 μg/h的速率緩慢靜脈滴注，視患者情況維持48～72 h；維生素C注射液(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023475)3 g溶入10%葡萄糖注射液(成都青山利康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H200500170)靜脈滴注，控制滴速50滴/min，連續(xù)治療至止血，最多應(yīng)用時間不超過3 d。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，僅給予醋酸奧曲肽注射液治療，用藥方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

治療3 d后，觀察兩組治療效果和治療前后血清膽堿酯酶以及超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。①治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后24 h內(nèi)止血，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)；有效：治療后72 h內(nèi)止血，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)；無效：用藥72h仍未止血，或出現(xiàn)其他不良醫(yī)療事件。治療有效率=(顯效+有效)例數(shù)/患者例數(shù)×100%。②抽取患者入院當(dāng)天和治療3 d后空腹靜脈血，分離血清，采用日立7150型全自動生化分析儀，檢測治療前后血清膽堿酯酶以及SOD、MDA水平，檢測配套試劑盒均由日立公司提供，檢測嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，血清分離后24 h內(nèi)完成檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療有效率94.44%明顯高于對照組72.22%，死亡率2.22%明顯低于對照組10.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后血清膽堿酯酶以及SOD、MDA水平比較

兩組治療前血清膽堿酯酶和氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD、MDA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組以上指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

注：①兩組治療有效率比較，χ2= 16.0000，P=0.0001。②兩組死亡率比較，χ2= 4.7445，P=0.0294。

表2 兩組治療前后血清膽堿酯酶以及SOD、MDA水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

3 討 論

肝硬化消化道出血的主要發(fā)病機制是患者肝細(xì)胞壞死和肝纖維化形成的再生結(jié)節(jié)，導(dǎo)致門靜脈、肝小靜脈改道、曲張或閉塞，促使形成門靜脈高壓，誘發(fā)出血。肝硬化消化道出血的臨床表現(xiàn)為突然性大量黑便和嘔血，短時間內(nèi)即可引發(fā)肝性腦病和失血性休克，危及患者生命[7]。對于肝硬化消化道出血，內(nèi)鏡介入治療、物理壓迫、藥物治療等都有很好的療效，但內(nèi)鏡介入治療等由于易受醫(yī)院規(guī)模和先進(jìn)醫(yī)療環(huán)境的制約，一些基層醫(yī)院仍不能普及，因此，藥物治療仍是目前臨床最主要的治療方法。醫(yī)學(xué)研究表明，肝硬化消化道出血主要由門靜脈高壓所致，治療時通過血管平滑肌收縮血管，減少肝動脈血流，降低門靜脈高壓，就可以最終實現(xiàn)局部止血的目的[8]。

奧曲肽是人工合成的生長抑素，氨基酸結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，半衰期長，對治療肝硬化消化道出血具有確切療效[9]，其主要作用機制為：①抑制去腎上腺素，有選擇的控制門靜脈系統(tǒng)血流速度和肝臟血流量；②有效抑制血管活性肽與高血糖激素的分泌，減少出血危險因素；③減輕胃部運動和胃泌素、胃酸的分泌，給傷口愈合提供更佳的恢復(fù)環(huán)境[10]。而維生素C具有明顯的抗病毒和改善肝功能作用，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，短期大劑量使用，對肝硬化消化道出血效果良好[11]。本研究中，觀察組治療效果明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明維生素C聯(lián)合奧曲肽在短時間內(nèi)對肝硬化消化道出血具有更好的治療效果。這可能與嚴(yán)格限制維生素C的使用劑量和使用時間有關(guān)。本研究中大部分患者在24h內(nèi)止血后，即停止了維生素C的使用，應(yīng)用時間較短，即使未能在24 h止血，也嚴(yán)格控制使用時間在72 h以內(nèi)。

本研究應(yīng)用血清膽堿脂酶來評價肝細(xì)胞功能，這是因為血清膽堿脂酶主要由肝細(xì)胞制造，如果肝臟功能受損，合成的血清膽堿脂酶就會不斷減少，活力明顯下降，其水平與肝組織纖維化密切相關(guān)，是評價肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成功能的敏感指標(biāo)[12]。應(yīng)用SOD、MDA評價氧化應(yīng)激，是由于SOD具有清除氧自由基和保護(hù)細(xì)胞的作用，是機體主要抗氧化酶，維持著機體內(nèi)氧化-抗氧化之間的平穩(wěn)，對由氧化應(yīng)激引起的肝損傷具有預(yù)防和修復(fù)作用，其水平可間接反應(yīng)機體清除活性氧自由基的能力。而MDA是脂質(zhì)過氧化過程中相應(yīng)的過氧化產(chǎn)物，其含量可間接反應(yīng)細(xì)胞氧化損傷程度，與體內(nèi)SOD水平呈負(fù)相關(guān)，是評價機體氧化應(yīng)激的重要指標(biāo)[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清膽堿酯酶和SOD水平明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明血清膽堿脂酶水平與患者病情明顯相關(guān)，氧化應(yīng)激參與了肝硬化的發(fā)生發(fā)展過程，檢測肝硬化消化道出血患者血清膽堿脂酶和SOD、MDA水平對正確評估患者預(yù)后具有重要意義[14]。

綜上所述，維生素C聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化消化道出血可明顯提高治療效果，降低死亡率，改善患者血清膽堿脂酶和氧化應(yīng)激反應(yīng)。但由于本研究所選取樣本量較小，沒能取得較為深入的研究成果，其臨床應(yīng)用研究仍需要大樣本量支持驗證，還有待在以后的工作中進(jìn)一步完善。