趙光標 黃 妹 李金燕

(信宜市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東 信宜 525300)

腦卒中(cerebral apoplexy，CVA)又稱為腦血管意外，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。據(jù)統(tǒng)計顯示65%以上腦卒中患者為缺血性腦卒中，40歲以上人群好發(fā)，并且男性的發(fā)病率顯著高于女性，CVA患者通常是因為腦血管突然堵塞或者破裂對其腦組織造成損傷，極容易發(fā)生偏癱、失語、吞咽、認知等功能障礙，對患者的日常生活和工作能力造成影響[1]。CVA是臨床上極其常見的神經內科疾病，具有高死亡率、高致殘率的特點。近年來，隨著臨床上對于CVA的診斷與治療水平顯著提高，患者的存活率提高，隨之而來功能障礙的腦卒中患者越來越多，大多數(shù)患者存在認知、運動功能障礙，日常生活活動能力下降，對患者乃至家庭生活的影響頗深[2]。研究顯示，綜合康復訓練治療對于腦卒中患者恢復期的預后具有顯著的作用，既能促進機體殘留功能的恢復，還能夠挖掘患者自身的潛能，為患者進一步康復提供有利的條件[2]，本研究旨在探討綜合康復訓練治療對腦卒中患者恢復期認知功能、運動功能及日常生活活動能力的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2017年12月本院康復醫(yī)學科和神經內科收治的80例腦卒中恢復期患者作為研究對象，所有入選的患者經臨床、CT或MRI檢查均確診為腦卒中。納入標準：(1)符合腦卒中恢復期的診斷標準[3]，首次發(fā)病，既往無腦卒中史，且存在肢體功能障礙；(2)沒有嚴重認知障礙(MMSE≥24分)，意識清楚可配合各項檢查治療；(3)生命體征平穩(wěn)，且具有康復治療的意愿；(4)年齡<80歲；(5)患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在精神障礙或有精神病史，3個月內有服用抗抑郁或焦慮藥物史；(2)嚴重心肺肝腎功能不全患者；(3)嚴重認知障礙、處于進展期的腦卒中、其他原因導致的肢體功能障礙影響康復運動的患者；(4)失語患者；(5)有小腦疾病患者；(6)伴有腰間盤突出、風濕性關節(jié)炎等嚴重影響下肢感覺及運動的疾病患者。其中男56例，女24例，年齡45～71歲，平均年齡(55.92±8.98)歲，首診病程0～7天，平均首診病程(3.58±1.07)天，GCS評分13～16分，平均GCS評分(14.20±1.10)分，NIHSS評分5～15分，平均NIHSS評分(9.60±1.29)分，腦卒中類型：缺血性48例，出血性32例；文化程度：小學及以下12例，初中30例，高中及以上38例。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例，其中觀察組男27例，女13例，年齡47～71歲，平均年齡(55.87±8.43)歲，首診平均病程(3.51±1.03)天，平均GCS評分(14.28±1.09)分，平均NIHSS評分(9.62±1.27)分，腦卒中類型：缺血性腦卒中23例，出血性腦卒中17例；文化程度：小學及以下6例，初中16例，高中及以上18例；對照組男29例，女11例，年齡45～70歲，平均年齡(56.12±9.37)歲，首診平均病程(3.48±1.11)天，平均GCS評分(14.15±1.11)分，平均NIHSS評分(9.55±1.31)分，腦卒中類型：缺血性腦卒中25例，出血性腦卒中15例，文化程度：小學及以下6例，初中14例，高中及以上20例。

1.2 訓練方法

所有患者入院后均給予必要的溶栓、脫水、保護神經細胞、抑制血小板凝集、促進微循環(huán)改善等神經內科常規(guī)治療，護理給予常規(guī)護理和指導功能鍛煉；觀察組患者在此基礎上給予綜合康復訓練治療，具體實施步驟如下：(1)急性期綜合康復訓練治療，內容包括指導患者合理膳食、大小便和呼吸道的管理，指導患者健側肢體的主動活動、良肢體位擺放、站立床和被動訓練等；(2)亞急性期綜合康復訓練治療，內容包括指導患者平衡站立、步態(tài)和行走訓練、上下臺階等訓練，此時綜合康復訓練的目的是改善其步態(tài)、平衡和行走的能力[4]；(3)慢性期綜合康復訓練治療，包括手部精細活動、協(xié)調應用能力的訓練，可采取適應和代償?shù)姆椒?，此時綜合康復訓練的目的是促進患者日常生活能力和工作能力的提高[5]；(4)心理干預與健康教育，心理疏導與健康教育要貫穿于整個治療康復訓練過程中，促使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，指導康復技術和改造康復技術，糾正患者的不良生活方式，鼓勵家屬參與患者康復訓練，要求家屬監(jiān)督患者持續(xù)實施綜合康復訓練[6]；(5)適當給予空氣波壓力循環(huán)治療、功能性電刺激、針灸等治療。

1.3 觀察指標

認知功能：采用中文版簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental stare examination，MMSE)對患者的認知功能進行評價，MMSE量表共30項，包括時間定向力、地點定向力、復述能力、辨認能力、計算能力、記憶能力、理解能力、表達能力、結構模仿能力等，得分越高表明患者認知功能越好[6]。

運動功能：采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)對患者的運動功能進行評價。FMA評定量表包括上下肢坐位、上下肢仰臥位、下肢站位，最高總積分100分，分值越高功能越好[6]。

日常生活活動能力：采用改良Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)對患者的日常生活活動能力進行評定。改良Barthel指數(shù)包括吃飯、穿衣、洗澡、如廁、修飾、轉移、活動、上下樓梯、大便、小便等10項內容，最高分100分表示完全自理，最低分為0分表示完全不能自理。得分越高表明患者的日常生活活動能力越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 治療前，治療后4周、8周兩組患者認知功能評價比較

治療前兩組患者MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后4周、8周觀察組患者MMSE評分顯著高于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者MMSE評分比較

2.2 治療前，治療后4周、8周兩組患者運動功能評價比較

治療前兩組患者FMA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后4周、8周觀察組患者FMA評分均顯著高于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者FMA評分比較

2.3 治療前，治療后4周、8周兩組患者日常生活活動能力評價比較

治療前兩組患者BI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后4、8周觀察組患者BI評分均顯著高于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者BI評分比較

3 討 論

腦卒中(CVA)是臨床神經內科典型的急危病癥，主要是由于患者腦部動脈血管狹窄、堵塞、甚至破裂，導致出現(xiàn)腦出血或者顱內血液循環(huán)障礙。近年來隨著我國人民生活水平的不斷提高，CVA的發(fā)病率、病死率也逐年上升，是目前影響人們身心健康的常見重要病癥，在臨床上引起了國內外學者的廣泛關注[7]。臨床上治療CVA前期主要以穩(wěn)定病情為主，防止病情進一步惡化，經過一段時間治療后患者過渡到疾病的恢復期，此時患者需要通過適當?shù)母深A促進功能的恢復。本研究采用綜合康復訓練干預腦卒中恢復期患者，取得了顯著效果。

綜合康復訓練一般在生命體征平穩(wěn)、癥狀體征不再惡化48 h后開始進行，促進腦組織殘余的細胞興奮性提高，病灶的周圍組織在殘存的興奮的腦細胞的作用下新的神經通路不斷形成，促進神經功能的恢復[8]。急性期康復訓練，內科常規(guī)治療為基礎，康復目的：預防壓瘡、關節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。配合感覺刺激、心理疏導、吞咽功能訓練、發(fā)音器官運動訓練、呼吸功能訓練等。亞急性期康復治療目標：恢復肌張力，打破痙攣，促進運動分離，重建正確的運動模式，增強肌力；恢復步行能力，改善步態(tài)；增強肢體協(xié)調性和精細運動，恢復和提高日常生活活動能力；合理使用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及家庭環(huán)境改造，使患者重返家庭和社會。慢性期康復治療目標:加強協(xié)調性和選擇性隨意運動為主，并結合日常生活活動進行上肢和下肢實用功能的強化訓練，同時注意抑制異常的肌張力。重點應放在正常運動模式和運動控制能力的恢復。加強殘存和已有的功能，以適應日常生活的需要；同時注意防止異常肌張力和攣縮的進一步加重。避免廢用綜合征、骨質疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，注意多與患者交流和必要的心理疏導，激發(fā)其主動參與的意識。發(fā)病后3個月內是康復治療和功能恢復的最佳時期。

患者的認知功能、運動功能、日常生活活動能力是評價CVA恢復期患者康復狀況的重要指標，CVA患者的認知功能出現(xiàn)障礙，其致病因素為大腦皮層及皮層下的細胞發(fā)生變形、軟化、萎縮所造成的，一旦并發(fā)認知功能障礙患者的運功功能恢復和生活能力的提高受到影響，且認知功能障礙后增加患者跌倒的風險，威脅患者的生命，也可能增加腦卒中的復發(fā)率[10]。中文版簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)是目前臨床上用于評價患者認知功能最具影響的量表之一，使用方便、簡單、快速，本研究顯示：綜合康復訓練的CVA恢復期患者治療4周、8周后MMSE評分均顯著提高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示，綜合康復訓練有效促進腦卒中恢復期患者認知功能的改善。運動功能障礙是腦卒中患者最具典型的功能性障礙，康復訓練有效調節(jié)患者中樞神經系統(tǒng)中細胞因子的表達，修復損傷的腦組織[11]，F(xiàn)ugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)是目前國際上公認的能夠較為準確的評價偏癱患者肢體功能的量表評定方法，本研究顯示，綜合康復訓練的CVA恢復期患者治療4周、8周后FMA評分均顯著提高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示，綜合康復訓練有效促進腦卒中恢復期患者運動功能的改善。CVA患者認知、運動功能障礙后出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性心理情緒，嚴重的患者甚至出現(xiàn)精神障礙，導致患者生活質量的下降。日常生活活動能力采用改良Barthel指數(shù)(barthel index,BI)評定，BI評分是腦卒中疾病領域的常用量表，且設計與腦卒中高度密切相關，是目前臨床上評價腦卒中患者生命質量的重要工具，本研究顯示綜合康復訓練的CVA恢復期患者治療4周、8周后BI評分均顯著提高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明綜合康復訓練可有效促進腦卒中恢復期患者日常生活活動能力的改善。

綜合康復訓練的前提是對患者功能障礙、身體狀況作出準確的評估，從而制訂出具有針對性綜合康復訓練方法?？祻驮u定貫穿于腦卒中治療的全過程，在康復評定的基礎上建立康復治療計劃，并在治療方案實施過程中逐步加以修正和完善。在陪護人員的督促下指導患者積極配合進行康復訓練，合理、適量的運動與鍛煉，能有效促使患者治療的不適感減輕，促進機體新陳代謝，增強身體素質，恢復機體功能，降低病殘率[11]。本研究將急性、亞急、慢性期康復訓練、心理干預與健康教育、輔助康復訓練等應用于患者的康復恢復中，具有以下優(yōu)勢：(1)促進患者大腦皮層的血流灌注，有效改善梗死灶周圍的血氧供應，促進神經功能恢復；(2)手部精細活動、協(xié)調應用能力的訓練，促進關節(jié)活動的恢復，預防肌肉萎縮發(fā)生，尤其是可以糾正因為偏癱造成的功能障礙，從而改善患者工作、生活能力；(3)心理干預和健康教育，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，糾正患者的不良生活方式，有利于綜合康復訓練的持續(xù)進行。

綜上所述，綜合康復訓練可有效促進腦卒中恢復期患者認知功能、運動功能和日常生活活動能力的改善，值得推廣。