鄭連雪 秦元梅 劉 姝 鐘 遠(yuǎn) 劉艷萍

在所有類型的冠心病中，左主干病變(LMCA)是一種高風(fēng)險(xiǎn)病變，往往預(yù)后較差。早期的一些臨床試驗(yàn)表明左主干病變采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)比常規(guī)藥物治療有著更好的生存效益[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升、醫(yī)療器械的改進(jìn)、抗血小板藥物的完善及內(nèi)科治療的優(yōu)化，左主干病變患者行PCI治療已在技術(shù)上具有可行性，并顯現(xiàn)出較好的臨床結(jié)局[2,3]。特別是目前藥物洗脫支架(DES)的運(yùn)用，PCI治療左主干病變成為了替代CABG的合理治療方法。冠心病左主干病變患者行PCI術(shù)后，癥狀得到明顯改善，但術(shù)后需要終身服藥、飲食控制、控制血脂水平等，以控制和減少血管的再次阻塞及相關(guān)并發(fā)癥。研究證明，焦慮、抑郁是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且嚴(yán)重影響冠心病的生活質(zhì)量和預(yù)后[4，5]。

目前，延續(xù)性動(dòng)機(jī)性訪談在西方國家已得到廣泛應(yīng)用，我國在精神疾病[6]、物質(zhì)依賴性疾病[7]、糖尿病[8]等疾病治療和行為改變上已初步應(yīng)用，它已成為影響和改變行為的主要技術(shù)之一。因此本文旨在探究延續(xù)性動(dòng)機(jī)性訪談對冠心病左主干病變患者PCI術(shù)后生存質(zhì)量及預(yù)后的影響，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象 選入2015年1月至2017年12月在我院心臟中心接受PCI術(shù)的冠心病左主干病變患者70例，將患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組均為35例。冠心病診斷參照WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],左主干病變定義為冠脈造影示左主干直徑狹窄≥50%的病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有感染或凝血功能障礙；②有免疫性疾病史或惡性腫瘤史；③肝腎功能不全者；④認(rèn)知功能異常，不能配合調(diào)查者；⑤術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，近1周內(nèi)病情不穩(wěn)定者。

1.2 研究方法 兩組患者均采用常規(guī)藥物治療，均行PCI治療。

1.2.1 對照組：采用心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理方案干預(yù)，包括：病情監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、情志護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)等。

1.2.2 干預(yù)組：在采用常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用延續(xù)性動(dòng)機(jī)性心理訪談，具體措施：延續(xù)性心理訪談包括兩個(gè)階段，即出院前階段(出院前1周)和出院后階段(出院后6個(gè)月)。在出院前階段，在環(huán)境、心理、生理和健康相關(guān)行為等方面對患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化評估，并由至少有5年醫(yī)療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對患者進(jìn)行心理健康評估，定期做心理健康講座，緩解患者心理問題。在出院后階段，成立以護(hù)士為主導(dǎo)，包括臨床醫(yī)生、藥師、心理醫(yī)生的多學(xué)科跨專業(yè)的合作團(tuán)隊(duì)，他們主要通過電話隨訪、微信平臺(tái)、定期聯(lián)誼活動(dòng)、家庭訪視等方法為患者提供規(guī)范的專業(yè)心理指導(dǎo)，以利于患者自我管理能力的提高。包括如下內(nèi)容：①給患者建立健康檔案，詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、病程、病情、支架植入情況、出入院時(shí)間、心理歷程的變化，針對健康檔案，找出心理問題，進(jìn)行針對性心理訪談。②每月電話隨訪1次，強(qiáng)化堅(jiān)持長期服用抗血小板聚集、他汀類調(diào)脂等藥物重要性的認(rèn)識，告知患者發(fā)生緊急情況的處理方法；詢問患者近期心理狀況，給予相應(yīng)心理指導(dǎo)。③建立“用心呵護(hù)”微信群[10]，定期推送服藥依從性、飲食指導(dǎo)、藥物相關(guān)知識、各種緩解心理壓力的文章，進(jìn)行相應(yīng)心理調(diào)適。④出院6個(gè)月進(jìn)行家訪1次，檢測患者近期身體狀況、服藥情況、并重視家庭和社會(huì)支持在延續(xù)性護(hù)理中舉足輕重的作用，同時(shí)針對患者心理問題耐心給予心理指導(dǎo)。⑤定期舉行聯(lián)誼活動(dòng)，一方面患者利用相互鼓勵(lì)、幫助、交流等方式，共享信息，化解心理壓力，增進(jìn)友誼。另一方面，邀請冠心病專家開展專題知識講座,讓患者對疾病徹底了解，掌握相關(guān)健康知識，對生活及健康充滿信心,積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理,提高自身生活質(zhì)量。

1.3 評估指標(biāo) 采用SF-36量表評價(jià)患者生活質(zhì)量。兩組患者均在入組時(shí)和隨訪6個(gè)月時(shí)使用SF-36量表調(diào)查1次。此外，及時(shí)記錄每組患者出院6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的心血管不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量比較 兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量各維度得分均無顯著性差異(P>0.05)，干預(yù)后兩組相比，兩組間的生理職能和精力無顯著性差異(P>0.05)，其余各維度評分干預(yù)組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者發(fā)生心血管不良事件的比較 出院隨訪6個(gè)月期間，兩組患者發(fā)生各種心血管不良事件數(shù)的比較見表3。干預(yù)組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 納入患者的一般資料[例(%)]

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較(分)

表3 兩組患者發(fā)生心血管不良事件比較(例)

3.討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、科技的發(fā)展，PCI治療冠心病左主干病變的效果逐漸提高，患者從中獲益更多。然而，此類患者術(shù)后仍有較高的臨床風(fēng)險(xiǎn)，生活質(zhì)量和預(yù)后受到不同程度影響。延續(xù)性動(dòng)機(jī)性訪談作為住院護(hù)理的延伸，能使住院護(hù)理服務(wù)延伸到患者的家庭，提高患者及家屬疾病自我護(hù)理的知識和能力，拉近了護(hù)患之間的關(guān)系，能提高患者出院后的生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后的效果[11]。

延續(xù)性動(dòng)機(jī)性訪談是通過幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，從而引發(fā)患者行為改變的一種指導(dǎo)性、以患者為中心的人際溝通方法[12]。近年來，延續(xù)性動(dòng)機(jī)性訪談被越來越多的人接受，在臨床廣泛應(yīng)用，在出院后維持慢性病康復(fù)的作用顯得尤為重要。動(dòng)機(jī)性訪談[13]通過探索患者內(nèi)在本質(zhì)，使患者意識到自身存在的問題并主動(dòng)改變，相比傳統(tǒng)的延續(xù)性健康教育、延續(xù)性護(hù)理，在改善患者不良心境、改善患者生活質(zhì)量等方面發(fā)揮積極的作用。

章鳳彩等[14]研究指出基于需求導(dǎo)向的動(dòng)機(jī)性訪談對冠心病患者心臟康復(fù)有積極指導(dǎo)作用。傅擁軍等[15]研究指出對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后行延續(xù)性護(hù)理，提高了患者服藥依從性，降低了患者抑郁、焦慮等不良負(fù)性情緒，有利于患者康復(fù)。段人榕[16]等研究指出在常規(guī)藥物治療的前提下，對冠心病介入治療患者進(jìn)行心理干預(yù)，有效改善患者的焦慮和抑郁情緒，提高心理承受能力，改善生活質(zhì)量。由此可見，延續(xù)性動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)兄鴿撛诘呐R床應(yīng)用價(jià)值，它對冠心病左主干病變患者來說，可顯著改善術(shù)后生活質(zhì)量和預(yù)后，值得在臨床推廣，讓更多的冠心病左主干病變患者獲益。然而，本研究由于樣本量較小，易產(chǎn)生誤差，對試驗(yàn)結(jié)果可能造成一定的影響，尚需更大樣本量的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。