嚴 偉 陳 輝

膽囊結石為臨床常見膽管疾病之一，且隨著現(xiàn)代飲食習慣的改變，其發(fā)病率有升高趨勢[1]。手術切除為其主要治療方法，而高齡患者還易并發(fā)肝外膽管結石，增加手術操作難度，這也使臨床對膽囊結石并肝外膽管結石最佳手術方式存在爭議[2]。既往臨床常使用開腹手術以有效清除結石、避免復發(fā)，但手術創(chuàng)傷較大，影響患者術后恢復。對此，有學者提出，使用十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術可在清除結石的同時降低手術創(chuàng)傷，手術效果較好[3]?；诖耍狙芯窟x取四川護理職業(yè)學院附屬醫(yī)院及四川友誼醫(yī)院104例行擇期手術治療的膽囊結石并肝外膽管結石高齡患者為研究對象，以探討十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術對其治療效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年9月四川護理職業(yè)學院附屬醫(yī)院及四川友誼醫(yī)院104例行擇期手術治療的膽囊結石并肝外膽管結石高齡患者為研究對象。納入標準：年齡為75～85歲；經臨床癥狀及影像學檢查確診為膽囊結石并肝外膽管結石；體質量指數(shù)(BMI)≤24kg/m2；首次行腹腔手術。排除標準：合并急性胰腺炎、膽管炎或肝內膽管結石；相關治療禁忌；伴心、腎等重要器官功能障礙；合并惡性腫瘤；溝通障礙。采用隨機數(shù)字表法分為十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術組(觀察組，n=52)和傳統(tǒng)開腹手術組(對照組，n=52)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法 觀察組給予十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術：借助十二指腸鏡行經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，確定結石位置及大小；使用弓形切開刀在乳頭部左上象限切開，行十二指腸乳頭括約肌切開術；通過該切口插入取石裝置，在X線指導下使用網(wǎng)籃或氣囊導管取出直徑<1.0cm的結石，將直徑>1.0cm的結石機械碎石后用網(wǎng)籃取出；并在術后72小時內行三孔法腹腔鏡膽囊切除術。手術時間按照2種手術時間相加計算。對照組則予以傳統(tǒng)開腹手術：取右肋下緣切口，開腹探查；行膽囊切除術，并通過切開取石法取出膽外結石，放置T管引流引流。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間(按照術后首次肛門排氣時間計算)、住院時間、鎮(zhèn)痛劑使用率等手術相關指標和術后1個月內并發(fā)癥(膽道出血、膽瘺、急性胰腺炎、切口感染)發(fā)生情況差異，并比較兩組術前及術后24小時創(chuàng)傷應激指標[超氧化物岐化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 實驗數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標準差表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間較對照組長(P<0.05)，但術中出血量、腸功能恢復時間、住院時間、鎮(zhèn)痛劑使用率均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組手術前后創(chuàng)傷應激指標比較 術后24小時，兩組SOD水平均較術前降低(P<0.05)，MDA水平則較術前升高(P<0.05)，且對照組變化幅度大于觀察組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后創(chuàng)傷應激指標比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后1個月內，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：“—”為Fisher精確檢驗。

3.討論

膽囊結石并肝外膽管結石好發(fā)于中老年人群，手術為其主要治療方法，而老年患者身體素質較差，手術難度也隨之加大，故選擇合適的手術方式對高齡患者非常重要[4]。膽囊結石并肝外膽管結石手術治療時需在取石的同時切除膽囊，使術后膽管損傷性并發(fā)癥發(fā)生率較高，且高齡患者對此更不耐受，因此減輕術中膽管損傷成為學術界研究的重點與難點[5]。而十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術可通過十二指腸鏡ERCP探查膽囊三角結構，避免切除膽囊時損傷膽總管，利于降低相關并發(fā)癥發(fā)生風險[6]。對此，本研究分析比較十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術及傳統(tǒng)開腹手術對高齡患者近期治療效果，以評估此雙鏡聯(lián)合手術治療的可行性。

本研究結果顯示，給予十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術的觀察組手術時間較予以傳統(tǒng)開腹手術的對照組長?？紤]此結果與雙鏡聯(lián)合手術需先后行內鏡取石及碎石、腹腔鏡膽囊切除，而增加總手術時間有關。但觀察組術中出血量、腸功能恢復時間、住院時間、鎮(zhèn)痛劑使用率均低于對照組，說明雙鏡聯(lián)合手術切口小、創(chuàng)傷小的特點使患者術后疼痛降低，且手術減少腹腔臟器暴露時間也可促進術后腸道功能恢復，利于患者盡早康復。另外，SOD及MDA與機體創(chuàng)傷應激密切相關，SOD可清除機體新陳代謝產生的有害物質，MDA則能反映脂質過氧化狀態(tài)，故兩者均為評估手術患者創(chuàng)傷應激狀態(tài)的重要指標[7]。本研究對兩組手術前后上述2個指標變化情況進行評估，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組術后SOD及MDA水平變化情況優(yōu)于對照組。這也提示雙鏡聯(lián)合手術雖增加手術時間，但可通過減少手術切口及創(chuàng)傷而避免患者產生強烈應激反應，利于患者預后。且隨著氧化應激反應的降低，術后機體神經及內分泌系統(tǒng)穩(wěn)定也得以最大程度維持，也利于機體術后各系統(tǒng)功能恢復[8]。故雙鏡聯(lián)合手術不僅能降低手術造成的應激反應，還能促進患者術后恢復，于提高患者術后生活質量有利。

除上述結論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組。分析其原因可能與雙鏡聯(lián)合手術可通過ERCP探查膽囊區(qū)解剖結構，并利用腹腔鏡擴大手術視野，使手術操作更精準，而減少對高齡患者的膽管損傷；且術中膽道插管操作更精確，能避免誤入胰管；手術切口的縮小也能減少臟器暴露面積，于降低術中及術后感染風險有利有關。

綜上所述，十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術可降低對高齡膽囊結石并肝外膽管患者手術創(chuàng)傷，并減輕患者術后應激反應，還能減少術后并發(fā)癥，利于患者預后。