韓宏陽

近年來，隨著食用大棗人群增多及大棗食用量的增加，消化道棗核異物逐漸引起了人們的注意。棗核質地堅硬，形態(tài)呈梭形，兩端的尖端銳利細長，誤咽以后經常發(fā)生消化道嵌頓，容易刺入或穿破消化道管壁，導致嚴重的并發(fā)癥；因此棗核異物所致消化道穿孔需要做出及時準確的影像診斷，這對于制定臨床治療方案有重要指導意義。棗核所致腸道并發(fā)癥很少報道，筆者收集了4年多以來就診于我院的消化道棗核異物患者81例，其中腸道穿孔病例12例，分析患者的臨床及影像資料，探討棗核異物所致腸道穿孔的影像特點，積累棗核異物的影像診斷經驗，為臨床診斷及治療提供幫助。

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2018年6月MSCT平掃確診的棗核異物所致腸道穿孔的老年患者12例，共計13枚棗核異物，其中1例患者為兩枚棗核異物。年齡范圍為62～91歲，中位年齡77歲，年齡分布為62～80歲9例9枚，81～91歲3例4枚；男性及女性各6例。其中6例老年患者無明確誤吞棗核病史，年齡范圍63～91歲，余患者均有明確的食用大棗并誤吞棗核的病史。臨床表現(xiàn)為不同程度的疼痛不適，1例經手術及內鏡取異物聯(lián)合證實，11例經外科手術取異物證實。

1.2 檢查方法 Siemens Somatom Emotion 16 CT，常規(guī)MSCT掃描。頸部掃描范圍:自顱底水平掃描至主肺動脈水平。胸部掃描范圍:自胸骨上切跡水平掃描至肋弓下緣水平。腹部掃描范圍:自膈面水平掃描至肛管下緣水平。準直厚度0.6×64mm，螺距:1.5mm，管電壓:130kV，管電流:自適應調節(jié)，矩陣:512×512，層厚5mm，層間距5mm，重建層厚1.5mm，層間距1.5mm，多平面重組層厚1.5mm，層間距1.5mm。

2.結果

2.1 異物部位 棗核異物所致腸道穿孔共12例13枚。十二指腸棗核異物2處(16.67%)2枚(15.38%)，均位于水平段。小腸8處(66.67%)9枚(69.23%)，其中1例患者為2枚棗核異物。結腸2處(16.67%)2枚(15.38%)，分別位于乙狀結腸及直腸。

2.2 軸位異物形態(tài)及大小 圓形棗核1例(8.33%)1枚(7.69%)，位于十二指腸水平段，直徑7.7mm。梭形棗核9例(75.0%)10枚(76.92%)，小腸7例8枚，乙狀結腸1處1枚，直腸1處1枚，其中1例為2枚棗核，長徑10.6～25.9mm，平均長徑約19.4mm，直徑5.5～8.5mm，平均直徑約6.30mm。橢圓形棗核2例(16.67%)2枚(15.38%)，分別位于十二指腸水平段及小腸，長徑分別為8.0mm與9.6mm，直徑分別為6.4mm與6.8mm。

2.3 異物內部結構 中空型棗核異物7例7枚，密實型棗核異物5例6枚(1例為小腸2枚棗核)。

2.4 異物性質 12例治療前影像診斷均明確提示消化道棗核異物，均經過內鏡、手術證實。

2.5 影像表現(xiàn)及治療 棗核所致腸穿孔12例患者，均經過內鏡及手術證實。2例位于十二指腸水平段，8例位于小腸，1例位于乙狀結腸，1例位于直腸。其中2例十二指腸水平段穿孔，3例小腸穿孔，1例乙狀結腸穿孔，1例直腸穿孔，局部腸壁增厚，腸管周圍有氣泡和滲出，其中1例腸管周圍及系膜可見大量氣體影。5例小腸穿孔局部腸壁增厚，腸管周圍僅表現(xiàn)滲出而無小氣泡。1例十二指腸水平段后壁穿孔經胃鏡棗核異物取出后行十二指腸造瘺、空腸造瘺及膽總管造瘺術，1例十二指腸水平段穿孔經胃鏡異物取出后保守治療。4例小腸穿孔取出異物后行修補術，4例取出異物后行小腸部分切除術。1例乙狀結腸穿孔及1例直腸穿孔患者棗核異物取出后行橫結腸襻式造瘺術。并發(fā)小腸梗阻3例，發(fā)生并發(fā)癥者最長住院時間為19天，死亡病例1例。

2.6 是否合并其他疾病 12例消化道棗核異物患者中，結腸癌根治性右半結腸切除術后1例。

3.討論

消化道異物是消化內科常見的急癥，消化道異物常見小于5歲的兒童，常見的鈍性異物類型為硬幣、紐扣、塑料片及扣式電池等[1，2]。成年人的消化道異物絕大部分情況是在進食時偶爾發(fā)生誤咽，常見異物類型為魚刺、動物骨片及肉塊嵌頓[3]。消化道異物的滯留部位依滯留部位依次為胃竇幽門部、回盲部、小腸、十二指腸等[4]。體積小且質地軟的消化道異物由于食物團的包裹而容易通過胃腸道自行排出，但仍然有10%～20%的患者由于消化道異物嵌入食道壁或胃腸道壁內，需要內鏡取出異物，同時約1%的患者需要通過手術取出消化道異物[5]。棗核的形狀很特殊(尖端位于兩頭且細長尖銳)、質地硬，發(fā)生嵌頓及其他并發(fā)癥(消化道黏膜的局部水腫、潰瘍、糜爛及滲血等)的發(fā)生率較高，由此，最終決定采用消化道內鏡治療或經外科手術治療。

目前，MSCT的密度分辨率和空間分辨率都很高，可以同時明確異物的滯留部位、異物的形態(tài)及異物與周圍組織結構的相關關系，MSCT能夠顯示異物的內部結構，對于異物的性質及所致并發(fā)癥的判斷有很大幫助。本組病例通過MSCT檢查并進行診斷，對腸道棗核異物的性質判定與內鏡及手術結果一致，特異性很高。消化道棗核異物的CT平掃影像學特征有:①軸位CT平掃表現(xiàn)為梭形、橢圓形及圓形的高密度影，邊緣清晰、光整；②中心為低密度影，邊緣為環(huán)狀高密度影或整個棗核為比較均勻的高密度影；③棗核形狀細長，兩尖端銳利；上述的CT影像學表現(xiàn)具有特征性，棗核異物的CT影像學特征通過MPR及VR技術后處理，通常能夠得到更好的顯示。當腸道腔內有內容物存留時，腸腔內異物往往和腸道內容物混雜，不易分辨，結腸則更為顯著，腔內宿便的CT影像表現(xiàn)為形態(tài)明顯不規(guī)則的混雜密度蜂窩狀團塊影，與棗核相比，宿便多不呈梭形影，兩側的尖端亦不能明確顯示。本組病例結腸棗核異物2例，軸位CT圖像顯示出棗核異物的形狀、內部形態(tài)結構與宿便影區(qū)別很大。棗核的形態(tài)在CT圖像上顯示為較規(guī)則的梭性高密度影，MPR重建圖像能夠從不同的角度顯示出棗核異物與宿便的區(qū)別，非常清晰地顯示棗核與宿便的區(qū)別。閱片時如果觀察到高度懷疑有棗核可能時，通過調整窗寬窗位，結合CT軸位圖像與MPR重建圖像，能夠提高檢出消化道異物及并發(fā)癥的敏感性[6]。有文獻報道，采用常規(guī)的腹部窗寬窗位閱片會經常丟失很多對診斷非常重要的信息，CT對于診斷氣腹及腸系膜滲出性改變非常敏感，但是采用常規(guī)腹部窗寬和窗位(窗寬200HU，窗位40HU)閱片經常發(fā)生誤診和漏診，因為在此窗位較難分辨氣體和脂肪，必須采用增大窗寬，縮小窗位(窗寬300HU、窗位-100HU)的閱片方法，這樣能夠清晰的區(qū)分脂肪和氣體，窗寬300HU、窗位-100HU被稱為氣腹窗，亦叫做骨窗。CT對評價腸系膜病變非常有意義，腸系膜脂肪密度的變化，對確診引起腹部異常的潛在病因是非常重要的征象[7]。部分患者CT圖像見到腸系膜間隙內散在多發(fā)小氣泡樣游離氣體影，采用骨窗和肺窗觀察亦對于消化道異物與腹腔游離氣體的檢出有很大意義[8]。由于MSCT檢查具有密度分辨率及空間分辨率高、容易獲得高質量的MPR圖像以及窗技術等很多技術優(yōu)勢，這就決定了MSCT檢查在確診棗核異物性質中的重要作用。在腸道棗核異物的形態(tài)學特征方面，MSCT檢查常規(guī)軸位掃描圖像能夠滿足判斷棗核異物的性質要求，當有臨床需求時可進行MPR及重建VR，顯示出棗核的長軸及三維立體結構，呈梭形的典型影像特征即可確診及定位。棗核異物的內部結構方面，密實型棗核異物5例6枚(1例為盆腔小腸1處2枚異物),中空型棗核異物7例7枚，中心呈氣體樣低密度影，邊緣呈環(huán)狀高密度影。中空型棗核異物在本組病例中略占多數(shù)，在MSCT片上具有明顯影像特征，密實型棗核異物在本組病例中所占比例略少，而且應用較寬的窗寬進行觀察(骨窗觀察最佳)，觀察到密實型棗核異物內部密度不均，中心呈高密度改變，邊緣呈環(huán)狀更高密度改變，與中空型棗核異物相比結構類似，具有相對的特征性。MSCT圖像能夠同時顯示棗核嵌頓部位的局部消化道與周圍器官組織的結構關系。本組12例腸道穿孔均表現(xiàn)腹膜炎體征，臨床高度懷疑腸穿孔，行MSCT檢查表現(xiàn)為棗核尖端嵌入腸壁，腸壁水腫增厚，腸管周圍可見滲出影，6例腸管周圍有微小氣泡，1例腸管周圍及系膜可見大量氣體影，均經術前MSCT檢查診斷為腸穿孔，從而制定相應的手術方案，術中所見符合MSCT診斷結論，按照術前制定的手術方案實施相應手術，手術創(chuàng)傷及手術時間均減到最少。有文獻報道消化道異物所致消化道穿孔的比例小于1%[9]，而在本組病例中，腸道穿孔病例占12/81(14.81%)，遠高于文獻報道，這與棗核質地堅硬，形狀細長，具有兩銳利尖端的特殊質地和形狀有關。在腸穿孔的12例病例中，6例腸管周圍有滲出影及微小氣泡影，1例腸管周圍及系膜可見腸管周圍滲出及大量氣體影，5例僅有腸管周圍滲出，未見到明確游離氣體影，而腹腔游離氣體的檢出是消化道穿孔的特異性影像征象，但并不是所有的腸穿孔病例都可以明顯顯示。有文獻報道消化道異物穿孔部位被周圍的網膜包裹或穿孔部位局部被滲出炎性組織覆蓋，從而限制消化道腔內的氣體漏出至腹腔[10]，但消化道管壁和相應系膜局部水腫及黏膜充血在MSCT圖像上表現(xiàn)為局部消化道管壁水腫增厚、腸管周圍滲出，本組病例均有顯示，與文獻報道情況類似[11]。有文獻報道MSCT對于消化道穿孔部位與手術對照的診斷符合率達88.2%[12]，準確率高，診斷腸道穿孔后，應在局部腸腔內細致尋找棗核的各種影像特征以便于檢出棗核異物。本文11例腸穿孔病例均經過手術取出異物，1例十二指腸水平段穿孔病例通過內鏡安全地取出異物，充分說明具體治療方法的制定取決于腸道穿孔并發(fā)癥的正確診斷。MSCT檢查無創(chuàng)、精準，在指導臨床醫(yī)師具體制定治療方法顯示出很大的優(yōu)勢。本組病例中有6例老年患者沒有提供明確誤吞棗核病史，臨床主訴腹痛，MSCT均診斷為小腸棗核異物，通過追問病史，患者均可回憶起食用大棗病史，均不能提供棗核誤吞病史，均通過手術取出異物證實。

消化道棗核異物嵌頓所致小腸穿孔的MSCT診斷難度不大，但是老年人咀嚼與吞咽功能均有退化，而且腸壁變薄，蠕動較慢;消化道內棗核兩側尖端嵌頓在腸道中，容易刺破腸壁導致腸穿孔。老年患者往往不能提供明確誤吞棗核病史，經常導致誤診及漏診。小腸穿孔容易導致彌漫性腹膜炎發(fā)生，如果不能及時明確診斷并及時處理，將導致感染性休克等嚴重后果，甚至會危及生命[13]。本組病例中有1例老年患者因棗核異物所致小腸穿孔、腸壞疽及感染性休克，最終死亡(圖1～3)，所以提高對棗核異物的診斷意識非常重要。有文獻報道，1例直腸棗核嵌頓并發(fā)肛周膿腫[14]，因此肛管及周圍病變也應引起充分重視。

圖1～3，老年女性，81歲，以“腹痛30小時為主訴”入院，CT診斷為消化道穿孔，術中診斷回腸異物穿孔，行部分小腸切除術19天后死亡。腹腔積氣(黑長箭)、腹腔滲出(短白箭)、棗核(長白箭)、腹壁疝(白五星)。

在腸道棗核異物的診斷與治療過程中，當前MSCT的密度分辨率和空間分辨率均很高，對于明確腸道棗核異物的性質、嵌頓部位以及并發(fā)癥的診斷有重要價值。外科醫(yī)師能依據影像診斷結果提前制定腸道內鏡異物取出術的器械類型、操作方法、角度及方位等。針對腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥的患者，外科醫(yī)師依據影像檢查結果制定最佳手術方案及時取出腸道棗核異物，從而避免引起腹腔嚴重感染，挽救患者生命。MSCT對于棗核異物所致腸道穿孔的診斷和治療有重要價值。