李勤學(xué) 張譽(yù)瀠 張立超 白銀龍

糖尿病患者的冠脈病變較非糖尿病患者更彌漫廣泛、程度更重、治療更困難[1]，且糖尿病、高齡都是老年冠心病的危險(xiǎn)因素[2]，尋找老年2型糖尿病合并冠心病的早期預(yù)測(cè)因子意義重大。胱抑素C(Cys C)是組織蛋白酶的抑制劑之一,近來(lái)發(fā)現(xiàn)它參與了糖尿病血管病變，其機(jī)制成為研究熱點(diǎn)。與腎功能關(guān)系研究較多，Donahue等[3]發(fā)現(xiàn)Cys C或可作為預(yù)測(cè)糖尿病前期的重要生物分子。和肽素(CPP)是精氨酸加壓素(AVP)前體的羧基末端，CPP釋放與AVP呈等摩爾量，故CPP可作AVP其檢測(cè)的替代物。原來(lái)認(rèn)為AVP作用于腎臟中的V2受體發(fā)揮抗利尿作用[4]，近來(lái)發(fā)現(xiàn)AVP具有血管收縮、參與血小板聚集、參與肝臟細(xì)胞內(nèi)糖異生和糖原分解，而與糖尿病相關(guān)[5，6]。CCP是否參與糖尿病大血管病變值得深入研究。

在診斷冠脈狹窄程度方面冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究通過(guò)對(duì)老年2型糖尿病合并冠心病患者進(jìn)行CAG檢查，對(duì)冠狀動(dòng)脈血管有無(wú)狹窄、狹窄的位置、程度、范圍做出判斷，計(jì)算Gensini積分，測(cè)定血Cys C與CPP值，進(jìn)一步探討血胱抑素C、和肽素與老年2型糖尿病合并冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系。

1.對(duì)象與方法

1.1 診斷及分組標(biāo)準(zhǔn) 選擇內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科2016年12月至2018年2月期間心內(nèi)科住院的60歲以上、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者125例，男性68例，女性57例，簽訂知情同意書(shū)。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲及以上的老年人。②有胸部不適癥狀或試驗(yàn)室檢查(心電圖、心肌損傷標(biāo)志物)等發(fā)現(xiàn)異常，臨床擬診斷冠心病的患者。③既往有2型糖尿病病史或入院后經(jīng)相關(guān)化驗(yàn)檢查診斷2型糖尿病患者(糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO,1999年)。④接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者。

1.1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈正常組(DM1組)27例,男性11例，女性16例，平均年齡(64.63±4.58)歲。②冠脈病變組98例，根據(jù)Gensini評(píng)分再分三個(gè)亞組：DM2組:0分40分，34例，男性18例，女性16例，平均年齡(66.12±4.95)歲。記錄每例患者性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病程、HbA1c、FPG、TG、TC、LDL-C、HDL-C等試驗(yàn)室檢查指標(biāo)，測(cè)定患者血胱抑素C、和肽素值。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、其他特殊類(lèi)型糖尿?。虎谔悄虿『喜⒓毙圆l(fā)癥(高滲非酮癥昏迷、糖尿病乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒。③糖尿病患者合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。④急性和慢性感染性疾病。⑤腫瘤及自身免疫性疾病。⑥患其他心臟疾病。⑦既往有造影劑過(guò)敏史。

1.2 材料 Cys C和CPP酶聯(lián)免疫試劑盒：生產(chǎn)公司武漢新啟迪生物科技有限公司分裝。

1.3 方法 ①FPG采用葡萄糖氧化酶法。②HbA1c采用高壓液相法。③TG，TC，HDL-C，LDL-C采用日立7600生化分析儀。④Cys C與CPP指標(biāo)測(cè)定：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)。⑤冠狀動(dòng)脈造影檢查：設(shè)備選擇用西門(mén)子數(shù)字剪影血管造影機(jī)Artis zee floor，均由3名以上心臟介入專(zhuān)家進(jìn)行造影檢查，并采用Gensini國(guó)際評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算冠脈病變嚴(yán)重程度評(píng)分(見(jiàn)表1)。

表1 Gensini評(píng)分方法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，且具有方差齊性的資料多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，變量間的相關(guān)性采用pearson相關(guān)分析。以P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 冠脈正常組與冠脈病變組一般資料統(tǒng)計(jì) 冠脈病變組和冠脈正常組兩組間在性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓病史、TG、TC、HDL-C、LDL-C方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 各組間Cys C、CPP、HbA1c的比較 HbA1c、Cys C、CPP水平在DM1，DM2，DM3，DM4四組間的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，之后的兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組HbA1c、Cys C、CPP指標(biāo)的比較

注：*表示與DM1組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，#表示與DM2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，&表示與DM3組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 相關(guān)性分析 2型糖尿病合并冠脈病變組患者的Cys C與冠脈狹窄程度的Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.84，P<0.05)；CPP與冠脈狹窄程度的Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.79，P<0.05)；糖化血紅蛋白與冠脈狹窄程度的Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.42，P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 Cys C、CPP、HbA1c與Gensini評(píng)分相關(guān)性分析

3.討論

老年2型糖尿病患者常伴有多臟器的基礎(chǔ)疾病，冠脈造影屬有創(chuàng)性操作、費(fèi)用相對(duì)較昂貴，同時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)，并不是常規(guī)檢查手段，Cys C與CPP檢查僅需要抽血化驗(yàn)容易被老年患者接受。

本試驗(yàn)結(jié)果提示，在冠脈病變組中Cys C水平隨著Gensini評(píng)分水平增高而增高，提示Cys C在冠脈病變?cè)缙诩从凶兓?，且隨著冠脈病變嚴(yán)重程度的變化呈同步增高趨勢(shì)，提示Cys C或可作為早期預(yù)測(cè)老年2型糖尿病患者冠脈狹窄發(fā)生發(fā)展的生物學(xué)指標(biāo)，可反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度。日本一項(xiàng)研究表明Cys C能更好地預(yù)測(cè)糖尿病和肥胖患者的10年內(nèi)冠脈病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本試驗(yàn)結(jié)果提示，老年2型糖尿病患者CPP水平在冠脈病變組明顯高于冠脈正常組，同時(shí)在冠脈病變組中CPP水平隨著Gensini積分水平增高而平行增高，提示CPP水平在老年糖尿病患者冠脈病變?cè)缙谠\斷的靈敏指標(biāo)之一、病情嚴(yán)重程度的生物指標(biāo)。Sofia Enh?rning[9]等研究提示CPP或許可以作為糖尿病合并冠心病預(yù)測(cè)因子及預(yù)后指標(biāo)和治療靶點(diǎn)，提示CPP與糖尿病有顯著的相關(guān)性。

本試驗(yàn)結(jié)果HbA1c與Cys C，CPP，Gensini評(píng)分均呈水平增高趨勢(shì)，提示HbA1c，Cys C，CPP或許均可作為老年2型糖尿病合并冠脈病變?cè)缙陬A(yù)測(cè)及評(píng)估冠脈病變的指標(biāo)。本試驗(yàn)表明將血CPP與Cys C聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)老年糖尿病合并冠脈病變的初篩率及評(píng)估病情的準(zhǔn)確率，有可能成為未來(lái)臨床上更好的早期預(yù)測(cè)因子。