姚增民，耿 強(qiáng)，趙 玉，陳少峰，李 重

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男病科，天津 300193）

隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，在人們的生活質(zhì)量得到極大改善的同時，也產(chǎn)生了諸如環(huán)境、生活壓力等危害人類生育的不良因素。二孩政策的放開，使生育問題受到了廣泛關(guān)注。在不育夫婦中，有近50%為男方因素導(dǎo)致[1]。研究證實(shí)，男性精子質(zhì)量是影響男性生育力的決定因素[2]。精子活動力和運(yùn)動速度參數(shù)的正常與否是男性生育成功率高低的關(guān)鍵性指標(biāo)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該原因造成的不育癥治療方法雖種類繁多，但缺乏針對性，臨床療效多不盡如人意[1]。

男性不育癥屬于中醫(yī)學(xué)“精冷”“無嗣”“虛勞無子”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為男性不育根本在于腎精不足?！秲?nèi)經(jīng)》中就有以天癸作為媒介，以先天之精為根本的天癸學(xué)說，為補(bǔ)腎填精治療男性不育癥提供了堅實(shí)的理論基礎(chǔ)[3]。但現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為不能將單一的補(bǔ)腎法則作為治療男性不育的唯一基本法則[4]，由于腎虛元?dú)獠蛔?，血行無力，以致腎虛血瘀，瘀血阻遏精竅導(dǎo)致精液運(yùn)行障礙或化源不足，同樣可以導(dǎo)致患者精液質(zhì)量出現(xiàn)不同程度的異常。因此，在補(bǔ)腎填精的同時酌加活血通絡(luò)之品，使腎精足、氣血暢，是臨床單純使用補(bǔ)腎法治療而收效不佳的有效補(bǔ)充[5]。由此可見，補(bǔ)腎活血法是臨床單一補(bǔ)腎法的重要補(bǔ)充。筆者宗補(bǔ)腎活血之法，用加味金匱腎氣丸治療腎虛血瘀型不育癥，在改善患者精液各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)方面取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 方藥分析

加味金匱腎氣丸為《金匱要略》張仲景治療虛勞干血的代表經(jīng)方腎氣丸化裁而來，具有補(bǔ)腎活血之功效。藥物組成：生地40 g，山茱萸20 g，懷山藥20 g，澤瀉 15 g，牡丹皮 15 g，茯苓 15 g，桂枝 5 g，炮附子 5 g，菟絲子 15 g，枸杞子 15 g，肉蓯蓉 10 g，青皮 10 g，郁金 10 g，當(dāng)歸 15 g，桃仁 10 g，水蛭 6 g。其方意源于陰陽互根之理，方中重用生地為君，以滋陰補(bǔ)腎，涼血生津；臣以山茱萸、山藥補(bǔ)肝腎，益精血，其中山茱萸味酸入肝經(jīng)，補(bǔ)中有斂，溫而不燥，收斂腎陰以防淡滲疏泄之品耗傷腎陰，收斂腎陽則可引火歸元，與生地相須為用以增其補(bǔ)腎之力，與附子為佐，斂補(bǔ)腎陽防其燥烈；山藥歸脾、肺、腎經(jīng)，補(bǔ)脾益腎，滋潤而固精，助后天之化源，補(bǔ)脾益肺。佐以“三瀉”，牡丹皮清熱活血，涼血散瘀，《本經(jīng)疏證》云：“牡丹皮入心，通血脈中壅滯……故所通者血脈中熱結(jié)?！比胄母窝滞ㄐ醒}，有活血不留瘀之功，還可助腎中精氣恢復(fù)正常氣化功能。茯苓健脾滲濕，養(yǎng)心安神，澤瀉利水通淋而補(bǔ)陰不足，兩藥并用建中焦之脾土，瀉下焦之濕濁。由秉陰陽雙補(bǔ)之則，于滋陰藥中加入少量溫陽通絡(luò)之炮附子、桂枝，既可溫通陽氣且不傷生化之源，又使滋陰藥得陽助，氣化蒸騰，滋而不膩，此即“陰中求陽”，意在“少火生氣”，以鼓動腎中元陽。在腎氣丸的基礎(chǔ)上輔以菟絲子、枸杞子、肉蓯蓉以益腎填精，補(bǔ)陽促活；青皮、郁金，舒肝和胃，行氣活血，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩；當(dāng)歸、桃仁、水蛭養(yǎng)血通絡(luò)，化瘀生新，其中當(dāng)歸一味，功效尤著，為血中氣藥，行氣補(bǔ)血，活血通絡(luò)，秉精血同源之意，以助腎精，平平中大有其功；諸藥相伍，共奏補(bǔ)腎活血，生精助育之力。全方補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ)，扶正補(bǔ)虛，調(diào)陰陽以補(bǔ)腎生精，化瘀血而通絡(luò)促活，標(biāo)本兼治，其根本在于促進(jìn)腎的氣化，使腎的氣化歸于平衡以利于生精促活，進(jìn)而改善患者精液質(zhì)量不佳之現(xiàn)狀。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 病案一 患者男性，已婚，38歲，主因婚后3年未育于2017年5月9日來本院就診?；颊咦栽V因精液質(zhì)量不佳曾就診于多家醫(yī)院，口服中成藥及西藥治療，精液質(zhì)量未見明顯改善。勃起功能較差，但可完成性生活并正常射精。平日久坐，工作壓力大，易疲勞，納可，寐安，二便調(diào)，舌紫黯苔薄，脈沉澀，余無明顯不適。查體：雙側(cè)睪丸及附睪大小正常，質(zhì)地偏硬，無明顯結(jié)節(jié)，無壓痛。泌尿系及睪丸彩超提示：雙側(cè)睪丸、附睪及前列腺未見異常。男性激素五項(xiàng)未見明顯異常，查精液常規(guī)：精液量2.5 mL，30 min內(nèi)液化，前向運(yùn)動精子（PR）13.25%，精子總活力（PR+NP）21.33%，精子濃度 52.67×106/mL，精子總數(shù)88.27×106。顯微鏡下未見白細(xì)胞及原細(xì)胞。臨床診斷：特發(fā)性弱精癥；中醫(yī)診斷：男子精冷，證型：腎虛血瘀型，治法：補(bǔ)腎活血生精。給予患者口服加味金匱腎氣丸湯劑：生地40 g，山茱萸20 g，懷山藥20 g，澤瀉 15 g，牡丹皮 15 g，茯苓 15 g，桂枝 5 g，炮附子5 g，菟絲子 15 g，枸杞子 15 g，肉蓯蓉 10 g，青皮 10 g，郁金 10 g，當(dāng)歸 15 g，桃仁 10 g，水蛭 6 g，30 劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2017年6月10日患者前來復(fù)診，訴勃起功能有明顯改善，但仍不滿意，余無明顯不適。查體：舌暗紅苔薄脈弦細(xì)。適當(dāng)調(diào)整前方：去菟絲子、枸杞子，加紅景天10 g，柴胡10 g，30劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2017年7月12日患者再次復(fù)診，勃起功能恢復(fù)。查體：舌淡苔薄脈弦。精液常規(guī)檢查：精液量3.5 mL，30 min內(nèi)液化，前向運(yùn)動精子（PR）38.07%，精子總活力（PR+NP）46.02%，精子濃度 67.71×106/mL，精子總數(shù)102.84×106，顯微鏡下未見白細(xì)胞及原細(xì)胞。建議患者鞏固治療，定期復(fù)診，囑患者繼續(xù)服用原方，30劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。半年后隨訪得知2月后患者配偶已懷孕。

按：本例患者西醫(yī)診斷為特發(fā)性弱精癥。特發(fā)性弱精癥是一種排除性診斷，當(dāng)排除其他各種原因所引起的不育可能后，其診斷方可成立。該病精液質(zhì)量多明顯低于正常指標(biāo)，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，在男科領(lǐng)域被稱為“不能解釋的不育癥”。中醫(yī)依據(jù)患者臨床癥狀，辨證論治，診其病為男子精冷，證屬腎虛血瘀?；颊吖ぷ魃畈还?jié)制耗傷腎中元?dú)?，久虛致瘀，病機(jī)為腎陽虧虛兼有瘀血，予加味金匱腎氣丸湯劑活血補(bǔ)腎，化瘀生精，方中金匱腎氣丸乃溫補(bǔ)腎陽的代表方，既補(bǔ)腎氣，又助腎陽，輔以枸杞子、菟絲子、肉蓯蓉益腎生精促活，現(xiàn)代研究證實(shí)枸杞子、菟絲子、肉蓯蓉均可提高精子懸液SOD活力，保護(hù)線粒體功能，對維持精子頂體結(jié)構(gòu)完整性亦有所幫助，其抗氧化作用通過ROS對精子膜的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而對精子功能和膜結(jié)構(gòu)起到顯著的保護(hù)作用[6-8]；青皮、郁金疏肝理氣，當(dāng)歸、桃仁、水蛭補(bǔ)血活血，以期改善患者精子質(zhì)量，復(fù)診提示性功能尚顯不足，去菟絲子、枸杞子，加紅景天、柴胡以加強(qiáng)疏肝活血助勃之功，諸藥并用，共奏補(bǔ)腎活血，生精助孕之力。

2.2 病案二 患者男性，已婚，30歲，2015年3月20日初診?；颊呋楹?年未育，曾于某婦產(chǎn)醫(yī)院做試管嬰兒未成。遂來本院就診，其精液檢查結(jié)果：精液量2.5 mL，1 h不液化，前向運(yùn)動精子（PR）9.12%，精子總活力（PR+NP）13.22%，精子濃度 18.57×106/mL，睪丸彩超示：左側(cè)精索靜脈曲張；泌尿彩超示：前列腺回聲欠均勻。余皆正常?；颊咂剿鼐米k公，時有睪丸及腹股溝疼痛，畏寒肢冷，腰膝酸軟。舌質(zhì)暗，苔薄，脈弦細(xì)。臨床診斷為1.精索靜脈曲張；2.精液不液化；中醫(yī)診斷：無嗣，證型：腎虛血瘀型，病機(jī)為腎陽不足兼有瘀血，治法：補(bǔ)腎壯陽，化瘀生精。給予患者口服加味金匱腎氣丸湯劑加減：生地40 g，山茱萸 20 g，懷山藥 20 g，澤瀉 15，g，牡丹皮 15 g，茯苓 15 g，桂枝 5 g，炮附子 5 g，菟絲子 15 g，枸杞子 15 g，肉蓯蓉 10 g，鹽橘核 10 g，地龍 10 g，當(dāng)歸15 g，桃仁 10 g，水蛭 6 g，30 劑，每日 1 劑，水煎服，早晚分服。

2015年4月20日患者前來復(fù)診，訴睪丸疼痛明顯改善，無腰酸及畏寒癥狀，余無明顯不適。查體：舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)。適當(dāng)調(diào)整前方：去炮附子，加忍冬藤15 g，30劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2015年5月22日患者再次復(fù)診，睪丸疼痛消失，偶有腹股溝不適感。查體：舌淡紅苔薄白脈弦。囑患者繼服原方，30劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2015年6月21日患者復(fù)診，訴精力及性功能皆有明顯改善，余無不適感。查體：舌淡紅苔薄白脈弦。精液常規(guī)檢查：精液量3 mL，30 min內(nèi)液化，前向運(yùn)動精子（PR）22.02%，精子總活力（PR+NP）38.15%，精子濃度 22.72×106/mL，精子總數(shù) 22.98×106，顯微鏡下未見白細(xì)胞及原細(xì)胞。建議患者鞏固治療，定期復(fù)診，囑患者繼續(xù)服用原方，共30劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。半年后隨訪得知患者配偶已懷孕。

按：本例患者為精索靜脈曲張所致弱精癥。精索靜脈曲張患者，其精液中精子數(shù)量和活力均可明顯降低，畸形率亦會有所升高。中醫(yī)認(rèn)為精索靜脈曲張主要是由于腎虛血瘀，脈絡(luò)失養(yǎng)以致經(jīng)絡(luò)不通，氣血失和，瘀滯陰囊脈絡(luò)所致。依其癥狀溫陽補(bǔ)腎以生精，活血化瘀以通絡(luò)，予加味金匱腎氣丸化裁方活血補(bǔ)腎，化瘀生精。方中去青皮、郁金，加鹽橘核入足厥陰，行肝氣，消腫散毒，理氣止痛，為使；加地龍通絡(luò)去滯，通經(jīng)活血，化瘀生新。復(fù)診陽虛癥狀明顯改善，去附子加忍冬藤清熱利濕通絡(luò)，《本草綱目》：“忍冬藤治一切風(fēng)濕氣及諸腫痛……”以改善其睪丸及腹股溝疼痛之弊，諸藥并用，補(bǔ)腎活血，通絡(luò)生精，補(bǔ)而不滯，祛瘀且不傷正，共奏生精助孕之功。

3 小結(jié)

近年來，男性不育癥的發(fā)病率呈上升趨勢[9]，而腎虛血瘀理論是一種創(chuàng)新的中醫(yī)病機(jī)理論[10]，其衍生的補(bǔ)腎活血法是臨床單純使用補(bǔ)腎填精法治療不育而收效不佳的有效補(bǔ)充，在改善男性生育力方面療效顯著[11]。中醫(yī)學(xué)具有悠久歷史，其獨(dú)特的辨證論治思想在指導(dǎo)治療疾病方面具有重要作用，針對腎虛血瘀型少弱精子癥造成的不育患者適當(dāng)加用活血化瘀類中藥，既能改善局部血液微循環(huán)，又能減輕病變周圍的水腫及炎癥情況[12]，臨床上對于改善患者精液質(zhì)量都取得了較滿意的治療效果。因此本文通過詳細(xì)記錄兩例采用補(bǔ)腎活血法進(jìn)行治療的病案，并對治療思路進(jìn)行分析總結(jié)，以期為相關(guān)專業(yè)男科醫(yī)師進(jìn)行診治時提供參考。