柯智淳 ，李華南 ，劉斯文 ，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，天津 300193；3.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級實驗室，天津 300193）

慢性疲勞綜合征是美國疾病預(yù)防控制中心于1988年命名，并于1994年修訂的一個臨床證候群，6個月以上的慢性或反復(fù)發(fā)作的腦力、體力疲勞是其主要特征。同時可伴有軀體癥狀，如頭痛、睡眠障礙、記憶力及注意力下降、咽痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等；以及精神癥狀，如心煩、焦慮、心情郁悶、情緒低落等[1]。2002年中國統(tǒng)計慢性疲勞綜合征在部分地區(qū)的患病率為1.95%[2]，2007年患病率為0.1%[3]。在慢性疲勞綜合征患者中，喪失工作能力的比例是37%[4]。中醫(yī)學(xué)中無慢性疲勞綜合征病名，根據(jù)慢性疲勞綜合征的臨床表現(xiàn)主要為極度疲勞、失眠、低熱、情緒低落等，大部分中醫(yī)師認(rèn)為其應(yīng)屬“虛勞”范疇，但診療過程中大多僅一臟或兩臟的病變，而不太注重全身氣機的變化。

近年來，西醫(yī)針對慢性疲勞綜合征的治療手段更多是以對癥處理為目的的藥物治療、行為認(rèn)知等療法[5]，而對于發(fā)病機制方面尚有較多爭議[6]。目前，中醫(yī)多認(rèn)為慢性疲勞綜合征屬于“虛勞”“過勞”之概念，通過辨證施治，運用中藥湯劑、散劑、針灸、穴位注射、臍療、刮痧、拔罐以及推拿等，往往取得較好的效果。

“左升右降”這一理論總結(jié)于《素問·刺禁論》中的“肝生于左，肺藏于右；心部于表，腎治于里；脾為之使，胃為之市；鬲肓之上，中有父母；七節(jié)之傍，中有小心，從之有福，逆之有咎”[7-8]，這則形象地闡述了全身臟腑氣機的運動形式。津沽臟腑推拿中有許多思想、治法與其相合。津沽臟腑推拿作為天津地區(qū)的特色手法，在治療功能性內(nèi)科疾病方面取得了非常好的療效，王金貴教授是天津市名中醫(yī)，其從臟腑氣機角度對中醫(yī)治療理論進行了深入研究，并以此為基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床實踐，在以推拿為主治療慢性疲勞綜合征的療效及機制方面取得了進展。筆者將從“左升右降”的角度簡要探討王金貴教授應(yīng)用津沽臟腑推拿治療慢性疲勞綜合征的作用機制。

1 “左升右降”理論與慢性疲勞綜合征的關(guān)系

1.1 “肝升肺降”

1.1.1 “左升右降”與“肝升肺降”《四圣心源》其卷三云：“土者，四維之中氣也。脾以陰土而含陽氣，故脾陽左升則化肝木；胃以陽土而胎陰氣，故胃陰右降則化肺金。金降于北，涼氣化寒，是謂腎水；木升于南，溫氣化熱，是謂心火?！盵9]黃元御在本篇中，借助《內(nèi)經(jīng)》里“肝生于左，肺藏于右”的文字，結(jié)合李杲的“脾升胃降”理論提出了“肝升肺降”這個氣機升降的特點。

肝體陰而用陽，肝氣的升發(fā)特性，在《素問·天元紀(jì)大論》中所云“神在天為風(fēng)，在地為木”[7]可以一窺，風(fēng)邪為陽邪，善襲在上之陽位，既然風(fēng)氣通于肝，肝氣具有相似性質(zhì)應(yīng)亦不為過。同時，王冰對《素問·五常政大論》中“蒼氣達”的注解是“木之專政，故蒼氣上達。達，通也，出也，行也。”[7]但這并不意味古人不知肝的位置?！鹅`樞·五邪》“邪在肝則兩脅中痛”[8]的記載，不難推斷古人已認(rèn)識到肝位于脅下，而在同時期的《難經(jīng)·四十二難》中所記載的“肝重二斤四兩，左三葉，右四葉，凡七葉”[10]，進一步對肝臟的分葉質(zhì)量進行了描述。

在《靈樞·九針》中的“肺者，五臟六腑之蓋也”[8]，由此發(fā)展出的“肺為華蓋”更是對中醫(yī)學(xué)的肺臟的解剖位置與生理功能進行了高度總結(jié)。因此，其所吸的自然界的清氣，以及由脾轉(zhuǎn)輸至肺的水谷精微，均需下降布散，宛若霧露，自上而下營養(yǎng)全身，再者，全身代謝后的水液需要經(jīng)過肺氣的作用向下輸送于膀胱，糟粕在肺氣通降之下從大腸傳導(dǎo)。而關(guān)于解剖，《難經(jīng)·四十二難》也對肺的質(zhì)量，并提出肺臟的分葉進行了記載，說“肺重三斤三兩，六葉兩耳，凡八葉”[10]。

由此看來，肝為剛臟，肺為嬌臟，肝者將軍之官，肺者相傅之官，肝氣以升發(fā)為順，肺氣以肅降為和，肝肺經(jīng)絡(luò)相聯(lián)，只有剛?cè)岵?，將相相安，升降有度，才有利于肝氣舒泄，肺統(tǒng)宣肅，調(diào)節(jié)周身氣機運行。

1.1.2 “肝升肺降”與慢性疲勞綜合征 慢性疲勞綜合征的癥狀，主證以疲勞為主，呈現(xiàn)一派氣虛不暢所致功能失調(diào)的表象。正如前文所說，肝升肺降是調(diào)節(jié)臟腑功能的重要機制，肝肺氣機功能的正常與否，直接影響全身功能的發(fā)揮。若肝氣暢達，肺氣充足，則脾胃安和，心神平靜，腎精充足，氣機情志得以調(diào)和?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣幷卟鼐鹭揭玻栒咝l(wèi)外而為固也，陰不勝其陽，則脈流薄疾，并為狂；陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通?！盵7]慢性疲勞綜合征正是這種陰陽互制的表現(xiàn)。肺為氣之宗，但肺最易受到外邪內(nèi)因的干擾，導(dǎo)致肺氣虛耗；而肝體陰用陽，易受情志影響，若失調(diào)暢則會展現(xiàn)“罷極之本”的本質(zhì)，使眾筋皆縱，兩者相合就會產(chǎn)生精神恍惚，抑郁寡歡，喜怒無常，倦怠乏力，身心疲憊等眾多表現(xiàn)。甚至進一步因木金不調(diào)，肝氣橫逆犯脾，氣血無以運化，不能濡養(yǎng)筋肉，出現(xiàn)全身倦怠乏力，關(guān)節(jié)僵硬麻木。或是魂魄不安而擾神，而表現(xiàn)有突出的睡眠障礙、注意力難以集中的癥狀。

1.2 “脾升胃降”

1.2.1 “左升右降”與“脾升胃降” 最早正式提出“脾升胃降”觀點的是“補土派”的李東垣，其從《素問·經(jīng)脈別論》中的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”等論述中總結(jié)出“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為轉(zhuǎn)化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”。這里可以很明顯地看出脾胃一升一降的互助關(guān)系[7]。而其后的黃元御的《四圣心源》更是借此衍生出了“交濟水火，升降金木之權(quán)，總在于土”。由此可推理，黃氏認(rèn)為，李東垣之“脾升胃降”的運動為其所理解的“左升右降”，即“肝升肺降”提供了原動力。

1.2.2 “脾升胃降”與慢性疲勞綜合征 從《內(nèi)經(jīng)》的時代開始，中醫(yī)便主張脾胃為后天之本、氣血生化之源，主四肢肌肉，氣血有源則肝有血可藏，肺有氣可主。脾為陰臟，喜燥惡濕，胃雖喜潤勿燥，但正如《素問·厥論》云“脾主為胃行其津液者也?！盵7]胃在受納飲食之后，必須通過脾的作用，才能把精微向下輸送到其他臟腑。所以脾一旦受濕困，脾升胃降之機受阻，氣血無源，筋肉失養(yǎng)，肝“罷極”之性顯現(xiàn)，則會如《脾胃論》所言肢體關(guān)節(jié)、肌肉和經(jīng)脈痹阻而痛，出現(xiàn)身體沉重，倦怠，身重短氣，關(guān)節(jié)酸重不適，不得安臥等癥狀；如肝脾失衡以致氣血不可上承，便出現(xiàn)形如夢寐，蒙蒙如煙霧中，不知身所有也，嗜臥，視物昏花，眼黑欲倒等癥狀。而這些則與“虛勞”中的“形勞”表現(xiàn)相同。

1.3 “心腎相交”

1.3.1 “左升右降”與“心腎相交” 中醫(yī)總結(jié)五臟功能特性，以五行相配，其中心與火相類，腎與水相比，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“水火者，陰陽之征兆也?！蓖瑫r，病機描述中隱有透露此種意味，如《素問·氣厥論》曰“咸走血……苦走骨”，《素問·奇病論》[6]指出“腎風(fēng)而不能食、善驚，驚已，心氣萎死”。這些都說明古人發(fā)現(xiàn)在病理上心與腎十分密切。

真正重點描述“心腎相交”論點的是明代周之干的《慎齋遺書·陰陽臟腑》[11]，其中“水中有真陽，故水亦隨陽而升至干心，則生心中之火?！鹬杏姓骊?，故火亦隨陰而降至于腎，則生腎中之水”。從本質(zhì)論述了其中機制：真陰在心，所以火雖炎上而神明無擾；真陽存腎，所以水曰潤下但精得溫固。是故精血可充沛，君相火安和，神志理周身。

1.3.2 “心腎相交”與慢性疲勞綜合征 慢性疲勞綜合征除“形勞”外，還伴有“心勞”的表現(xiàn)，主要包括失眠，健忘等癥狀。《靈樞·本神》中云：“兩精相搏謂之神；心有所憶謂之意；意之所存謂之志?！薄毒霸廊珪げ幻隆分兄赋觯骸皠诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”[12]《素問·病能》：“人有臥而有所不安者何也？……藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能是其病也。”闡述了心血腎精不足所致不寐的觀點。宋代《圣濟總錄·心臟門·心健忘》曰：“健忘之病，本于心虛，血氣衰少，精神昏饋，故志動亂而多忘也?！盵13]《靈樞·本神》：“腎，盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言?！闭撌隽私⊥c心腎受擾的關(guān)系。正如前文所說，陰陽行于左右肝肺二臟，共理一身之氣機。同時，肺與心同居上焦，肝與腎同居下焦，故在肝肺之氣的帶動下，心氣與腎氣才可被調(diào)動而相互溝通。在肺之呼吸溝通內(nèi)外之氣的推動下，心之陽氣與腎之元氣才會有交通的動力，肝血充足，腎精不會虛耗，心脈沒有虧空，才會為心腎交通提供場所與介質(zhì)，使得心腎陰陽和諧互化。

2 津沽臟腑推拿治療慢性疲勞綜合征的左升右降理論基礎(chǔ)

自古以來，中醫(yī)對于升降出入的氣化形式一直被認(rèn)為是人體生命活動的根本，正如《素問·六微旨大論》說：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏?！倍v觀慢性疲勞綜合征，其病機可以說是因虛而致亂，因亂更致虛，因此“左升右降”的這一強調(diào)一身之氣升中有降，降中有升的概念常被諸多醫(yī)家或有意或無意地運用在治療過程中以調(diào)整周身氣機。津沽臟腑推拿更是以“百病皆生于氣”為指導(dǎo)，在調(diào)氣的基礎(chǔ)上施以攻補。王金貴教授在治療時，強調(diào)在固護中洲，補養(yǎng)肝肺的基礎(chǔ)上調(diào)暢氣血，交通心腎，往往能收到很好的效果。

治療過程中，先以“旋揉法”“掌運法”等調(diào)理脾胃運行，正如前文所述，胃主收納腐熟，是氣血津液陰陽的來源。津沽臟腑推拿十分注重調(diào)胃，認(rèn)為在脾升胃降之中這“降”十分關(guān)鍵，若說脾胃是中焦水谷之海，那么胃氣降是水谷入體的重要因素?！捌⑸附怠笔恰白笊医怠钡脑瓌恿?，在脾胃安和的情況下，使得氣血陰陽有所來源，“肝升肺降”得以可輪轉(zhuǎn)，患者的疲勞狀態(tài)就會得到緩解。

而其后對腹部上中下三脘施以“層按法”“捺法”則是施術(shù)的重點。津沽臟腑推拿中有著“三脘定三焦，三焦通四?！钡睦碚?，通過三脘穴使三焦傳輸一身水谷原氣，在“肝升肺降”的作用下到達髓海、氣海、水谷之海、血海；調(diào)理三焦更可使一身元氣發(fā)揮功能，振奮臟腑，使得心腎交通，重點改善患者的精神狀態(tài)。

同時，“層按法”的對象也包括被稱為“十二經(jīng)脈之?！薄拔迮K六腑之?！钡臎_脈。沖脈為血海，其上至頏顙，下至內(nèi)踝，溝通全身經(jīng)絡(luò)，更是和任督二脈“一源三歧”，有著“滲諸絡(luò)而溫肌肉”的作用，證明其通過對十二經(jīng)絡(luò)氣血的生運藏而調(diào)節(jié)五臟六腑。肝有藏血之功，肺朝百脈以氣助血行，調(diào)理沖脈，則養(yǎng)血行血，疏肝理肺。

在輔助手法上，“捋法”在方向上是由上向下進行，這與肺氣的“肅降”相吻合，而在施術(shù)部位上卻又多用于側(cè)腹的肝經(jīng)，這種調(diào)理氣機的放松手法，可安魂定魄，緩解抑郁；另有“掌分法”，當(dāng)其作用于胸肋部時可開胸降氣，但又可疏散脅肋滯氣，暢肝宣肺；更有“迎法”“撥按法”等或預(yù)防或疏通，使氣機流轉(zhuǎn)，肝肺相和。

3 總結(jié)

“左升右降”的相關(guān)理論目前在中藥、針灸等領(lǐng)域，常用于治療肝纖維化、支氣管哮喘及代謝綜合征等功能性疾病[14-16]。正如《彭子益醫(yī)書合集》[17]中“中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”的說法，在“脾升胃降”這中軸的帶動下，“肝升肺降”的大輪才可轉(zhuǎn)動，使得“心腎相交”，生命自然運行。而王金貴教授正是以“左升右降”的氣血運行方式為津沽臟腑推拿的指導(dǎo)理念，用調(diào)氣的手段帶動五臟六腑自我調(diào)節(jié)，使全身氣血津液得以周流，從根源上整體治療慢性疲勞綜合征等功能性疾病，因此才能取得良好的療效。