邵 杰，劉包欣子，華海清

（1．南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029；2．南京中醫(yī)藥大學附屬八一醫(yī)院，南京 210049）

原發(fā)性肝癌（PLC）簡稱肝癌，為臨床常見惡性腫瘤之一。肝癌在全球常見惡性腫瘤中排名第五[1]，據(jù)相關統(tǒng)計顯示每年有超過500 000例患者被確診為肝癌[2]。肝癌早期診斷由于炎癥和肝硬化的共存而復雜化[3]，肝癌患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)基本已處于中晚期，其發(fā)展迅速，預后極差，故素有“癌王”之稱。目前全球范圍內(nèi)肝癌診治工作形勢嚴峻，改善中晚期肝癌患者的生存質量，延長其生存期成為迫在眉睫的重大課題。華海清教授現(xiàn)為解放軍第八一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任中醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士研究生導師，江蘇省著名中西醫(yī)結合專家。華教授從事腫瘤領域中西醫(yī)結合醫(yī)教研工作30余載，筆者有幸?guī)煆娜A教授學習，收益良多。現(xiàn)將華教授治療肝癌的獨道經(jīng)驗簡介如下。

1 病因病機

肝癌在古文獻中可歸屬于“肝積”“黃疸”“積聚”“脅痛”“腫脹”等范疇[4]。本病病位在肝，涉及脾腎及膽胃，病情發(fā)展變化與肝脾臟器功能失調(diào)密切相關，病機總屬本虛標實，多以正虛為本，其中正虛尤以脾虛為主，癌毒內(nèi)蘊為標，瘀血、痰濁、濕熱、氣滯是促進肝癌發(fā)生發(fā)展的重要因素。

1.1 正虛是肝癌發(fā)生發(fā)展的根本因素，尤以脾胃虛弱為主《外證醫(yī)案》曰：“正氣虛則成巖?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”均表明古代醫(yī)家已認識到了正虛在癌癥發(fā)生發(fā)展中所起到的關鍵作用。正虛尤以脾虛為主，脾胃虛弱，水谷津微失運，肝陰失于濡養(yǎng)而致癌病內(nèi)生，脾虛則津液運化功能失調(diào)，痰濕內(nèi)阻，氣機郁滯，脾虛所致津液運化失常，中焦?jié)褡璨换鸁?，肝膽受灼，膽失疏泄，膽汁外溢，脾虛日久，傷及肺腎兩臟，水液輸布失常，蘊積體內(nèi)，脾胃虛弱、肝腎陰虛則癌毒日強，日久遷延則正虛邪盛，疾病日益深重。綜上可見，正虛尤以脾虛為主是肝癌發(fā)生發(fā)展根本因素。

1.2 癌毒內(nèi)蘊是肝癌發(fā)生發(fā)展的關鍵因素，瘀血、痰濁、濕熱、氣滯是肝癌發(fā)生發(fā)展的推動因素 諸多研究表明癌毒內(nèi)蘊是肝癌發(fā)生發(fā)展的關鍵因素，瘀血、痰濁、濕熱、氣滯等因素相互搏結，癌毒內(nèi)生，積聚脅下發(fā)為肝癌。

肝癌初期癥狀隱匿，晚期主要以肝痛、乏力、黃疸、腹水、便溏為主癥。華教授認為肝癌病機特點包括以下幾方面：1）癌毒內(nèi)生是本病的病理基礎，癌毒蓄積流散是本病發(fā)展、浸潤轉移的根本因素。2）痰、濕、瘀是本病的病理產(chǎn)物。多因素導致的臟腑功能失調(diào)均可致痰濕及瘀滯內(nèi)生，日久生毒，引發(fā)肝癌。肝癌形成之后，濕、痰、瘀又可成為重要病理產(chǎn)物。3）正氣虛損是內(nèi)在因素，又是原發(fā)性肝癌發(fā)展的必然結果。具體當分期而辨，早期總屬邪毒熾盛，中晚期總屬正氣虧虛，虛實夾雜而致疾病日趨嚴重。病變早期患者正氣虧虛，復因情志不暢，飲食失節(jié)或肝病日久等引起氣滯血瘀、痰凝毒結，漸成癌毒，癌毒進展迅猛，漸致肝郁氣滯，脾失健運，濕熱瘀毒耗傷肝腎陰液，日久氣血衰弱，終致氣陰兩虧，而痰瘀毒日甚，正氣大虧，終致陰陽離決。

2 治療原則

2.1 固護正氣，抗瘤解毒 華教授治療肝癌原則不外乎固護正氣，抗瘤解毒。早期以疏肝、理氣、活血化瘀為主，兼顧健脾益氣和胃，中晚期則以健脾益氣和胃為主，輔以祛邪。古人云“有胃氣則生，無胃氣則死”，“養(yǎng)正積自除”，表明胃氣在疾病的治療中占有很重要的地位，在肝癌的治療中則體現(xiàn)在使用健脾理氣法。華教授在治療肝癌的過程中一再強調(diào)顧護胃氣的重要性，皆因患者經(jīng)歷過損脾耗氣的化療、放療等治療之后，正氣大傷，機體免疫力處于非常脆弱的狀態(tài)，需要健脾益氣使得氣血生化有源，從而對后續(xù)治療提供保障，處方中常常選用炙黃芪、懷山藥、太子參、炒白術、當歸、炒白芍、茯苓、薏苡仁、白扁豆、雞內(nèi)金、炒谷麥芽、焦山楂、焦神曲、砂仁等益氣健脾和胃之品，氣虛明顯者炙黃芪及太子參可用至30 g從而達到補氣扶正健脾之效。且華教授強調(diào)肝癌用藥應慎用滋膩礙胃，耗傷脾氣之品，以防影響藥效。扶正不忘祛邪，肝癌之發(fā)生發(fā)展過程中，濕熱、氣滯、痰瘀是主要致病因素，因此清熱利濕、疏肝理氣、化痰祛瘀是祛邪的主要治法。在此基礎上強調(diào)祛邪解毒抗癌，適時滋養(yǎng)肝腎陰液，便能夠標本兼顧，攻補兼施。

2.2 解毒與攻毒藥相合，攻消清解毒邪 華教授在臨床上常采用解毒與攻毒藥相合，起到攻消清解毒邪的作用。解毒藥主要是以清熱解毒藥為主，如石見穿、紅豆杉、天花粉、山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮、夏枯草、龍葵等藥物。肝癌數(shù)重疾沉珂，非一般藥物所能達病所，而蟲類藥物具有“性善走竄，剔邪搜絡，攻堅破積”之性，臨床上常用壁虎、蜈蚣、白僵蠶、全蝎、土鱉蟲、穿山甲、九香蟲等蟲類藥物可引藥力直達病所，提高療效。華教授尤擅運用全蝎、壁虎、蜈蚣等毒蟲類藥物，靈活巧妙地運用于不同證型，能收奇效。華教授曾單獨運用上述3味藥于一位肝癌患者，該患者病情進展，因出現(xiàn)嚴重骨髓抑制、血小板持續(xù)呈Ⅲ度下降，無法繼續(xù)化療，后期隨訪提示其生活質量良好且總生存期已近10 a[5]。然毒蟲類藥物毒性較強，故臨證華教授強調(diào)當注意用藥輕淺，藥味以兩三味最佳，且臨證需注意患者脾胃功能的固護以防正氣損傷，降低療效。

3 辨證論治

根據(jù)辨證論治的原則，華教授將肝癌分為4型：氣滯血瘀、肝膽濕熱、肝腎陰虛、脾虛濕困，具體辨治如下：

1）氣滯血瘀型：癥見脅下痞塊巨大，兩脅竄痛或腫痛，脅痛如錐刺，脅痛引背，固定不移，拒按、入夜痛劇，胸悶腹脹，納差，惡心，呃逆噯氣，大便溏結不調(diào)，倦怠乏力，舌苔淡白，舌質紫暗有瘀斑瘀點，舌邊尤甚，脈沉細或弦澀。治宜疏肝理氣，化瘀止痛，佐以健脾。方選復元活血湯加減。

2）肝膽濕熱型：癥見兩脅痞硬，刺痛不移，發(fā)熱汗出，心煩易怒，身目發(fā)黃，口干苦，惡心，納差，腹部脹滿，溲赤便干，舌苔黃膩，舌質紫暗，脈弦滑或滑數(shù)。治宜清利肝膽濕熱，瀉火解毒，佐以活血化瘀。方選茵陳蒿湯合鱉甲煎丸加減。

3）肝腎陰虛型：癥見脅肋隱痛，頭暈目眩，肌肉酸痛，皮膚鞏膜黃染，形體羸瘦，納差，腹脹如鼓，青筋暴露，五心煩熱，口干，盜汗，入夜尤甚，小便短赤，甚則嘔血、便血、肌膚瘀斑瘀點，舌紅少苔或光剝有裂紋，脈細數(shù)無力。治宜滋陰柔肝養(yǎng)血，清熱疏肝。方選滋水清肝飲加減。

4）脾虛濕困型：癥見神疲乏力，納呆消瘦，腹脹腹?jié)M，脅痛肢楚，下肢水腫，四肢無力，小便清長，大便黏滯，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑或濡。治宜益氣健脾化濕，解毒祛邪。方選參苓白術散加減。

綜上，華教授主張結合肝癌發(fā)生演變的不同階段病理特點，予以疏肝理氣解郁，益氣健脾和胃，化瘀止痛為主，配合清熱利濕，滋陰柔肝養(yǎng)血，消積散結等方法，以期減少現(xiàn)代醫(yī)學治療過程中引起的毒性反應，從而提升患者生活質量，減少腫瘤復發(fā)轉移的機會，延長患者生存期。

4 驗案舉例

患者男性，68歲，因右肝肝細胞癌術后2個月，于2009年7月10日初診?；颊哂?009年5月13日在“中大醫(yī)院”行“肝臟第六段切除術+腹腔引流術”，術后病理示：右側肝葉肝細胞肝癌，中分化，腫塊直徑3 cm。肝硬化（細結節(jié)性），有活動。術后恢復一般，于2009年7月7日復查，腫瘤標志物示：血清甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶（GPDA）78 U/L，血清惡性腫瘤特異性生長因子（TSGF）、α－L－巖藻糖苷酶（AFU）、血清甲胎蛋白（AFP）、血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原CA199（CA199）均在正常值范圍內(nèi)，胸腹部計算機斷層掃描（CT）示：肝右葉見條片狀低密度不均影，腹膜后少許淋巴結，肝周少量積液；食管下段及賁門部軟組織增厚；右上肺點狀鈣化灶、胰尾區(qū)可疑點狀密度略低?？滔拢夯颊咴V肝區(qū)陣發(fā)性隱痛，伴兩側腰背部酸脹，納呆消瘦，時感乏力，夜寐安，大便散狀，舌質淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。證型診斷為脾虛濕困。治以益氣健脾化濕，解毒祛邪。方選參苓白術散加減。藥用：炙黃芪15 g，太子參15 g，茯苓15 g，炒白術10 g，豬苓10 g，懷山藥15 g，當歸10 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，壁虎10 g，白僵蠶10 g，山慈菇10 g，八月札15 g，龍葵10 g，炙甘草3 g，服藥14劑。

2診（2009年7月24日）：服藥后，患者自訴癥狀改善，現(xiàn)肝區(qū)仍有隱痛，偶有刺痛，無噯氣反酸等胃部不適，二便調(diào)，舌質淡紅，齒痕漸退，苔白膩，脈弦細。上方（2009年7月10日方）化裁，加延胡索10 g，郁金10 g，14劑。

3診（2009年8月14日）患者訴病情穩(wěn)定，諸癥改善，舌質紅，苔黃膩，脈細弦，上方（2009年7月24日方）加減。加黃芩10 g，蒼術10 g，厚樸10 g，14劑。后患者多次門診就診，繼予中藥口服治療，后續(xù)隨訪，患者病情穩(wěn)定。

按：患者中老年男性，右肝肝細胞癌術后，素體虧虛，復因久病耗傷脾氣，脾氣虛則生濕，濕困于脾，運化失司，氣血津液運行不暢，停滯于肝，而見肝區(qū)陣發(fā)性隱痛，伴兩側腰背部酸脹，納呆消瘦，時感乏力，舌質淡紅，苔白膩，脈沉細。治以益氣健脾化濕，解毒祛邪。方中太子參、白術、甘草、懷山藥益氣健脾；茯苓健脾化濕；當歸、黃芪、生地補氣生血；八月札舒肝理氣、活血止痛；白芍柔肝止痛；配合蟲類抗癌藥守宮“以毒攻毒”以達抑瘤生長之功效，同時配伍白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、龍葵解毒抗癌。本案3診處方用藥以參苓白術散為主方，臨證加減，諸藥合用，共奏益氣健脾化濕，解毒祛邪之效。此病案彰顯了華教授在運用中醫(yī)中藥治療肝癌方面以固護正氣，抗癌解毒為主，同時解毒與攻毒藥相合，攻消清解毒邪的臨證思路。

5 小結

肝癌為中國常見惡性腫瘤，起病隱匿，發(fā)展迅速，病死率高，嚴重影響了人民健康和生活。目前現(xiàn)代醫(yī)學對肝癌的治療主要體現(xiàn)在根治性切除術、姑息性切除術以及肝移植術、局部治療、分子靶向藥物治療、化療、中醫(yī)藥治療及生物治療等。其中中醫(yī)藥以其治未病，控制復發(fā)轉移，改善患者生存質量及延長生存期等優(yōu)勢，在肝癌治療中有著不可或缺的地位。華教授治療肝癌，從病機入手，著重調(diào)理脾胃正氣，疏理氣機，濡養(yǎng)肝腎，解毒抗癌，并依據(jù)不同證候分型辨治，屢獲奇效。此外，怒、憂、思、悲、恐、驚等情緒的變化，均可造成人體臟腑功能及氣血陰陽失衡，因此華教授強調(diào)在使用中西醫(yī)結合方法治療肝癌的基礎上，在日常生活中應囑患者調(diào)暢情志，清心養(yǎng)性以助病情的改善。