任 明，李樹茂

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

張曾譻主任是第三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，天津市名中醫(yī)，他從事醫(yī)療、科研和教學(xué)工作近50年，擅治內(nèi)科疑難雜癥，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)形成了十余種中藥院制劑，療效顯著。筆者作為張曾譻主任的學(xué)術(shù)繼承人，跟師學(xué)習(xí)多年，受益良多?，F(xiàn)將張曾譻主任對亞急性甲狀腺炎（簡稱亞甲炎）治療經(jīng)驗整理介紹如下，以期與同道分享。

1 亞甲炎概述

亞甲炎30～50歲成年患者居多，女性發(fā)病率較高。多數(shù)亞甲炎繼發(fā)于流行性腮腺炎、流行性感冒等，故一般認為與病毒感染有較大關(guān)聯(lián)。該病發(fā)病初期，為甲狀腺熱毒癥階段。典型的亞甲炎起病快，病情發(fā)展迅速，在甲狀腺腫大、疼痛的同時，多伴畏寒、發(fā)熱，以及咽喉疼痛等上呼吸道癥狀。此時多數(shù)患者尚有心悸、怕熱、多汗、多食易饑，大便次數(shù)增多，體質(zhì)量減輕，精神緊張、急躁易怒、手抖等甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）的表現(xiàn)。隨著病情進一步發(fā)展，因甲狀腺細胞被大量破壞，甲狀腺激素被消耗后缺乏補充，機體進入甲狀腺功能減退階段，該階段患者往往有甲狀腺功能減退（簡稱甲減）的表現(xiàn)，如：喜暖畏寒、疲乏無力、腹脹便秘、食欲不振、困倦嗜睡、顏面蒼白、體質(zhì)量增加、機體水腫等。

張曾譻主任認為雖然亞甲炎目前的治療手段是服用強的松等腎上腺皮質(zhì)激素，但從臨床看激素尚無法改變亞甲炎疾病進程，僅可以緩解癥狀。在癥狀改善后如果較快減量或較早停藥，病情又會出現(xiàn)反復(fù)，以至于進一步延長了甲狀腺的恢復(fù)時間。他強調(diào)越早開始中醫(yī)中藥治療，患者恢復(fù)的越快越好，同時對于服用強的松等激素后病情反復(fù)的患者，可以用中藥逐步替代激素治療，進而逐漸治愈。

2 病因病機

張曾譻主任在多年對甲狀腺疾病中醫(yī)診療中，基于《諸病源候論》言：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”，《素問》言：“精氣奪則虛”，以及《濟生方》言：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”，逐步體會總結(jié)出癭瘤的發(fā)生與七情內(nèi)傷有關(guān)，認為該病病原在腦?；颊咂剿赜捎谇橹緝?nèi)傷，肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不暢，津血失于正常輸布，凝集成痰瘀，痰氣壅結(jié)于頸前，發(fā)為癭瘤。而亞甲炎最富特征的表現(xiàn)是甲狀腺腫大疼痛，則是長期情志內(nèi)傷導(dǎo)致精明失養(yǎng)，累及相關(guān)臟腑，又遭外感風(fēng)熱疫毒之邪，內(nèi)傷七情所致。

3 辨證施治

張曾譻主任在對亞甲炎治療中，強調(diào)根據(jù)病情發(fā)展的不同階段進行辨證施治。

3.1 亞甲炎急性期階段 熱毒蘊結(jié)，氣郁痰阻期亞甲炎急性期可見甲狀腺突然腫大疼痛，伴頭面部放射痛、發(fā)熱，并有惡寒、發(fā)熱、出汗、咽干而痛、周身酸楚、倦怠乏力等。此階段可以運用張曾譻主任自行研制的中藥制劑“君康合劑”以清熱解毒。“君康合劑”中藥組成包括黨參、麥門冬、丹參、羌活、石菖蒲、玉竹、赤芍、茯苓、連翹、蚤休、生甘草十余味中草藥。方中蚤休、連翹清熱解毒為君；羌活、丹參、赤芍祛風(fēng)活血為臣；佐以黨參、玉竹、麥門冬益氣養(yǎng)陰，石菖蒲、茯苓化濕行氣；另以甘草清熱解毒、補脾益氣、緩急止痛兼調(diào)和諸藥為使。“君康合劑”配伍特點，重用清熱解毒藥，同時配伍益氣健脾養(yǎng)陰之品，清熱的同時，護胃斂陰，攻補兼施，諸藥合用可清熱養(yǎng)陰，解毒消腫。

隨著病程發(fā)展，甲狀腺濾泡遭到破壞，大量甲狀腺素被釋放，此時患者會明顯出現(xiàn)心悸、易激動、多汗、體質(zhì)量減輕、震顫、怕熱等甲狀腺亢進癥狀，該階段大約持續(xù)1～3個月。針對這些特點，張曾譻主任在運用“君康合劑”的同時配合使用另一種院內(nèi)制劑“甲安合劑”，以健腦寧心、柔肝滋腎。“甲安合劑”中，茺蔚子能益氣行氣活血養(yǎng)肝為君藥；生黃芪、生地、元參、枸杞子益氣滋陰、扶正固本為臣藥；山慈菇、土貝母、生牡蠣軟堅散結(jié)，桂枝、白芍、苦參調(diào)和營衛(wèi)，寧心安神為佐?！熬岛蟿薄ⅰ凹装埠蟿惫餐褂?，清熱解毒同時健腦寧心、柔肝滋腎，使疾病得除。

3.2 亞甲炎慢性期階段

3.2.1 甲亢階段——精明失養(yǎng)，肝腎陰虛期 若亞急性甲狀腺炎遷延日久，則會出現(xiàn)甲狀腺腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)消退緩慢、局部隱疼等不適感覺，以及心悸，多汗，納食多等甲亢癥狀；此階段使用“甲安合劑”健腦寧心，柔肝滋腎。張曾譻主任根據(jù)該病之始為“七情內(nèi)傷，精明失養(yǎng)”致肝失條達，心氣不寧，水火不濟，腎陰虧耗，進而加重精明失養(yǎng)，故提出了“健腦”為本的治療方法，以改善腦疲勞為本，同時滋補肝腎從而達到調(diào)節(jié)甲狀腺功能的目的。“甲安合劑”抓住健腦這一根本治則，有別于傳統(tǒng)中醫(yī)針對該病采取的“軟堅散結(jié)”、“益氣養(yǎng)陰”、“滌痰化瘀”的治法。該種治療在實際臨床運用中能夠避免傳統(tǒng)散結(jié)消癭類中藥由于含碘高，可能引起甲狀腺體變硬的弊端，實現(xiàn)多維度治療本病，可以從根本上調(diào)整甲狀腺功能，經(jīng)臨床驗證在改善易激動、心悸、多食、消瘦、多汗、腹瀉、甲狀腺腫大等臨床癥狀、降低三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺氨酸（T4）的療效顯著[1]。

3.2.2 甲減階段——氣血不足，脾腎陽虛期伴隨著甲狀腺組織被不同程度的破壞，大約有25%～50%的亞急性甲狀腺炎患者會進展到甲狀腺功能減退期，該階段會持續(xù)1～6個月。甲減期的患者會出現(xiàn)四肢無力、飲食偏少、喜暖畏寒、肢體腫脹等表現(xiàn)。針對甲減期，可給予張曾譻主任研制的另一中藥院制劑“心腦血脈寧”治療，用以健腦寧心活血通絡(luò)?！靶哪X血脈寧”主要由黃芪、丹參、茺蔚子、當(dāng)歸、川芎、赤芍、水蛭組成。該制劑以生黃芪大補脾胃后天之氣，使氣旺則血行順暢，另以茺蔚子活血養(yǎng)肝、益氣行氣，再輔以當(dāng)歸養(yǎng)血活血、瘀祛而好血不傷之效，更以赤芍、川芎、水蛭協(xié)助當(dāng)歸共達活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功。在治療中“心腦血脈寧”可迅速緩解患者肢體腫脹、無力、怕冷等癥狀，臨床療效明顯。臨床觀察和實驗室研究也顯示，“心腦血脈寧”改善腦疲勞為本，通過對機體免疫狀態(tài)的良性調(diào)節(jié)，促使甲狀腺功能的逐步恢復(fù)，使用得當(dāng)可以預(yù)防永久性甲狀腺功能低下的出現(xiàn)[2]。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，39歲，2017年2月11日初診?；颊咴V于2017年1月底感冒后發(fā)現(xiàn)頸腫，并疼痛，并持續(xù)低熱就診某醫(yī)院，未明確診斷，給予頭孢類藥物抗菌治療，2月10日于某醫(yī)院診治，細胞學(xué)穿刺示：考慮亞甲炎。給予潑尼松20 mg，每日1次，患者未服藥，今來診。癥見：頸部腫大伴疼痛，低熱，心煩，無明顯心悸、納可，夜寐欠佳，月經(jīng)延后。查體：一般情況可，無眼突、手抖，體溫37.5℃，甲狀腺I度腫大，質(zhì)韌，右側(cè)可捫及一大小約1 cm×1 cm 結(jié)節(jié)，壓痛（+），心率 78次/min，律齊，雙下肢不腫，舌紅苔黃膩，脈弦。實驗室檢查：甲狀腺功能示 T34.25 ng/mL，T416.94 g/dL，游離（F）T39.6 pg/mL，F(xiàn)T42.48 ng/dL，促甲狀腺激素（TSH）0.16 mIU/L。紅細胞沉降率53 mm/h。西醫(yī)診斷：亞甲炎急性期。中醫(yī)診斷：癭瘤。證候診斷：熱毒蘊結(jié)，氣郁痰阻。辨證分析：患者由于外感風(fēng)溫之邪，衛(wèi)表不和而發(fā)熱。風(fēng)溫夾痰結(jié)毒，壅滯于頸前，則見頸腫，結(jié)聚日久以致氣血阻滯而不暢，導(dǎo)致痰瘀毒邪互結(jié)，則見頸腫堅硬而痛?；颊咂剿亟箲]，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火上炎，擾亂心神，可見心煩、失眠。肝失疏泄，沖任失調(diào)，故女子可見月經(jīng)不調(diào)。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細數(shù)亦為陰虛熱盛之證。以清熱解毒，健腦寧心柔肝滋腎為治則，給予“君康合劑合甲安合劑”。處方如下：君康合劑50 mL，每日2次，甲安合劑50 mL，每日2次。2診：2017年2月18日?；颊叻幒蟀Y狀明顯改善，不發(fā)熱，甲狀腺腫痛減輕，納食正常，夜寐安，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈弦細。繼續(xù)服原方治療，并囑患者堅持服藥。3診：2017年3月12日?；颊唧w溫正常，無發(fā)熱，甲狀腺腫緩解，無疼痛，納食正常，夜寐安，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈弦細。治療給予“甲安合劑”50 mL，每日2次。4診：2017年3月26日?；颊甙Y狀平穩(wěn)，無發(fā)熱，甲狀腺無腫痛，舌脈同前。復(fù)查甲狀腺功能：T31.48 ng/mL，T49.43 g/dL，F(xiàn)T33.51 pg/mL，F(xiàn)T41.29 ng/dL，TSH 1.75 mIU/L。紅細胞沉降率12 mm/h。已恢復(fù)正常，病告痊愈。

按語：該醫(yī)案患者未服用西藥而直接來本院治療，為亞甲炎急性期。張曾譻主任認為亞甲炎的發(fā)病和之前的病毒感染具備一定的關(guān)聯(lián)性，患者發(fā)病前有感冒等病毒性感染的病史。該病熱邪挾痰結(jié)毒，壅滯于頸前，則見頸腫；結(jié)聚日久以致氣血阻滯而不暢，導(dǎo)致痰瘀毒邪互結(jié)，則見頸腫堅硬而痛。隨著疾病進一步發(fā)展甲狀腺濾泡被破壞后，大量甲狀腺素釋放入血液，患者會出現(xiàn)心悸、乏力等甲狀腺功能亢進癥癥狀。故患者頸部腫脹疼痛同時伴有甲狀腺功能亢進，遂因證立法，因法定方，因方施藥，治療予“君康合劑”清熱解毒散結(jié)，同時給予“甲安合劑”健腦寧心，柔肝滋腎，此亞甲炎急性期患者中藥治療下逐漸好轉(zhuǎn)并最終痊愈，由此可見該治法治療亞甲炎急性期有很好的療效。

4.2 病案2 患者女性，52歲。2017年10月22日初診。1年前因感冒后頸部疼痛至某醫(yī)院就診，診斷為“亞甲炎”，給予潑尼松10 mg，每日3次，口服，服藥后疼痛即止，減量至每日5 mg時，疼痛復(fù)發(fā)，近一年來間斷服用潑尼松，今來本院就診。癥見：頸部隱痛不適，時有乏力，納食少，雙下肢腫，嗜睡，二便調(diào)。目前服用潑尼松5 mg，每日1次。既往體健。查體：甲狀腺腫大不明顯，右側(cè)壓痛（+），無血管雜音，心率62/min，無手顫。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。實驗室檢查：FT31.55 pg/dL↓，F(xiàn)T40.60 ng/dL↓，TSH 7.26 mIU/L↑。西醫(yī)診斷：亞甲炎慢性期甲減階段。中醫(yī)診斷：癭病。證候診斷：脾腎陽虛，瘀痰互結(jié)。辨證分析：患者由于原有宿疾，耗傷氣血，氣虛而致氣機運行不暢，瘀痰互結(jié)，故頸部隱痛；心氣不足則乏力；脾虛運化失常，水谷不化則納食少；脾腎陽虛水濕不運則水腫。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細為之脾腎陽虛，瘀痰互結(jié)證。治予健腦寧心，活血通絡(luò)散結(jié)。給予張曾譻教授自擬經(jīng)驗方“君康合劑合心腦血脈寧”。囑患者潑尼松減量2.5 mg，每日1次，處方如下：君康合劑50 mL，每日2次，心腦血脈寧50 mL，每日2次。2診：2017年11月5日?；颊叻幒蟀Y狀改善，乏力及甲狀腺腫痛減輕，雙下肢腫緩解，納食正常，寐可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈細。囑患者停服潑尼松，繼續(xù)服原方治療。3診：2017年12月1日?；颊呒谞钕贌o腫痛，無乏力，納食正常，夜寐安，二便調(diào)，舌淡紅苔薄，脈細。治療予心腦血脈寧50 mL，每日2次。4診：2018年1月5日?；颊邿o不適主訴，復(fù)查甲狀腺功能：FT33.52 pg/mL，F(xiàn)T41.45 ng/dL，TSH 3.75 mIU/L，已恢復(fù)正常，病告痊愈。

按語：此患者1年前感冒后患亞甲炎，間斷服用潑尼松治療，現(xiàn)診為亞甲炎慢性甲減期。張曾譻主任認為繼甲狀腺組織被不同程度的破壞后，大量甲狀腺素釋放入血液，經(jīng)過甲亢期后，部分患者又會進展到甲狀腺功能減退期?；颊咦杂X頸前隱痛，并有乏力，嗜睡，食欲不振，納少等甲減的癥狀。當(dāng)證，患者既有宿疾，耗傷氣血，氣虛而致氣機運行不暢，瘀痰互結(jié)，故頸部隱痛，心氣不足則乏力，脾虛運化失常，水谷不化則納食少，脾腎陽虛水濕不運則水腫。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細為之脾腎陽虛，瘀痰互結(jié)證。故以“君康合劑”為主，輔以“心腦血脈寧”健腦寧心，活血通絡(luò)，經(jīng)治療最終甲減期亞甲炎好轉(zhuǎn)并痊愈。