陳海苗 雷璐 林寧 湯誠 廖璇 黃水平

(徐州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，江蘇 徐州 221004)

冠心病患者患抑郁焦慮的概率是15%～20%，是普通人的2～4倍,也高于其他慢性病患者〔1〕。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)是冠心病患者最有效的治療措施，由于手術具有一定的風險，患者在治療前后存在不同程度的焦慮、緊張等負面情緒，嚴重影響手術及預后。關于心血管介入患者焦慮抑郁情況國內外也有一些報道〔2，3〕，但其影響因素研究較少。本研究主要探討PCI治療后，老年冠心病患者的抑郁焦慮狀況及其影響因素。

1 對象與方法

1.1對象 2015年4月至2016年3月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院接受PCI治療的115例年齡≥60歲的冠心病患者，男96例，女19例，平均年齡(67±5)歲。排除標準：①患有嚴重精神疾??；②有明顯認知障礙；③有嚴重聽力障礙；④近期有重大家庭變故。

1.2方法 于PCI治療前1 w及治療后第6個月采用自制問卷、漢密爾頓焦慮(HAMA)量表、漢密爾頓抑郁(HAMD)量表各測評1次，自制問卷內容包括：年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、居住情況、受教育情況及各類生理指標等。在HAMD、HAMA量表中，總分<8分為正常，8～11分為輕中度抑郁或焦慮，≥12分為重度抑郁或焦慮〔4〕。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0軟件進行t檢驗、多元線性逐步回歸分析(引入與剔除的標準分別為0.05和0.10)、線性相關分析。

2 結 果

2.1PCI治療前后抑郁、焦慮評分及發(fā)生情況比較 PCI治療后6個月抑郁、焦慮評分顯著低于治療前(P<0.01)，治療后抑郁人數(shù)明顯減少而焦慮人數(shù)無明顯變化。術后6個月仍有抑郁、焦慮的老年患者分別占80.00%、74.78%，新發(fā)抑郁及程度加重者占18.26%，改善者占24.35%；新發(fā)焦慮及程度加重者占25.22%，改善者占31.31%，見表1～3。

表1 PCI治療前后患者抑郁焦慮評分比較分，n=115)

表2 PCI治療前后抑郁患者人數(shù)比較〔n(%),n=115〕

表3 PCI治療前后焦慮患者人數(shù)比較〔n(%),n=115〕

2.2PCI治療后抑郁焦慮評分的多元線性逐步回歸分析 以性別、年齡、文化程度(1=小學及以下，2=初中，3=高中及以上)、經(jīng)濟狀況(1=<1 000元，2=1 000～2 000元，3=>2 000元)、家庭成員數(shù)(1=≥3人，2=<3人)、性格(1=是A型，2=不是A型)、是否參加工作、是否吸煙、是否每天服藥、是否患有高血壓、高血糖、高脂血癥、腎臟肝臟疾病等為自變量，分別以PCI術后HAMD和HAMA兩項評分為因變量進行多元線性逐步回歸分析。抑郁評分中進入回歸方程的變量是家庭成員、高血壓，焦慮評分進入回歸方程的是吸煙情況、文化程度、經(jīng)濟狀況，見表4。

2.3PCI治療后抑郁焦慮評分與患者部分生理指標的相關性 抑郁狀況與脈搏、體溫、收縮壓、舒張壓、總膽紅素、BMI有關，焦慮狀態(tài)與脈搏、體溫、收縮壓、總膽紅素有關。見表5。多元線性逐步回歸分析顯示抑郁與總膽紅素、BMI、收縮壓相關，焦慮與總膽紅素、收縮壓相關。見表6。

表4 PCI治療后抑郁焦慮評分的多元逐步回歸分析結果(n=115)

表5 PCI治療后抑郁焦慮評分與部分生理指標的相關分析(n=115)

表6 PCI治療后抑郁焦慮評分與生理指標的多元線性逐步回歸分析(n=115)

3 討 論

本研究表明PCI有利于改善老年冠心病患者總體的抑郁焦慮狀況，但也有老年患者抑郁焦慮狀況發(fā)生惡化。這可能是因為PCI雖然使老年冠心病患者維持了血流通暢，緩解了心絞痛的發(fā)生，但由于較高的手術費用、術后長時間的口服各類藥物，如抗血小板聚集、降脂降壓藥等，術后存在再狹窄的可能及術后生活方式的改變、活動受限等各類原因，使部分老年冠心病患者心理障礙得到改善，部分老年冠心病患者的心理障礙惡化。Black等〔5〕調查發(fā)現(xiàn)，心血管疾病患者伴重度抑郁的死亡率明顯增加；Penninx等〔6〕發(fā)現(xiàn)抑郁是冠心病患者死亡的預測因子。Kawachi等〔7〕發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙是冠心病致死的重要因素，且焦慮與心源性死亡相關。因此，老年冠心病患者在給予藥物治療的同時應給予相應的心理干預、健康教育，改善其心理障礙。

有研究表明，得到足夠家庭支持的患者壓力遠小于沒有得到足夠支持者〔8〕，Gerin等〔9〕認為缺乏情感支持與冠心病的死亡率明顯相關。本調查發(fā)現(xiàn)家庭成員較多的老年冠心病患者可以得到更多的情感支持，得到足夠的尊重，因此，可通過加強老年冠心病患者的溝通交流，改善其抑郁焦慮狀況。

吸煙作為心血管疾病的獨立危險因素，與動脈粥樣斑塊的發(fā)展、增厚、纖維化相關〔10〕。吸煙可導致炎癥及血栓形成，對動脈粥樣硬化具有顯著影響〔11〕。Haddock等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，PCI患者不吸煙或戒煙者心絞痛發(fā)生率較低。因為吸煙患者較易引起心絞痛，心絞痛的發(fā)生在較大程度上影響老年患者的日常工作及生活，使其較易擔心自身的病情，從而產生較大的壓力，抑郁焦慮狀況較不吸煙或戒煙的老年患者重。

有研究表明，教育程度較高的患者，在服藥依從性、血壓血糖控制及戒煙依從性都要高于教育程度低的患者〔13〕。這也就說明了文化程度高的老年患者接受各類健康教育的能力也高，因此也更加容易保持生活的規(guī)律性，而血糖血壓的控制以及戒煙都有利于病情的好轉；經(jīng)濟狀況較差的老年患者由于PCI的治療費用及術后較昂貴的藥物，對其個人及家庭都有一定的壓力，因而產生了抑郁焦慮情緒。

國內外均有研究發(fā)現(xiàn)，總膽紅素水平具有抗氧化和清除自由基、防止動脈粥樣硬化作用，與冠脈病變嚴重程度呈負相關〔14,15〕，Schwertner等〔16〕指出總膽紅素水平是CHD的獨立危險因素，總膽紅素水平濃度下降50%，CHD的危險因素增加47%。這說明總膽紅素水平低的老年患者，冠心病較嚴重，對術后生活的影響也較大，發(fā)生心絞痛的概率也越大，因此總膽紅素水平低的患者具有更嚴重的抑郁焦慮狀況。肥胖可使患者PCI術后血清瘦素(LP)明顯升高〔17〕，而LP可促進血小板聚集血栓形成，參與動脈粥樣硬化,并可造成冠脈痙攣，同時，肥胖的老年患者在生活上具有更多的不便利性，因此更應該改善術后易患抑郁焦慮的因素，從而改善老年患者的術后生活質量。高血壓患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)緊張性增高而副交感神經(jīng)興奮性降低，血壓增高，夜間血壓下降減弱，可使患者的動脈狹窄或功能性改變，導致心肌缺血。同時，高血壓患者需要在PCI術后服用更多的藥物，要注意飲食等生活習慣，因此具有較高的抑郁焦慮情緒；焦慮、抑郁可引起體內交感神經(jīng)活動增強，引發(fā)一系列生理病理改變，如脂類代謝紊亂、心率加快、血壓上升等，又可能加重內皮功能損害及心肌缺血。因此，老年冠心病患者PCI術后除了按時服用治療藥物減輕病情，控制血糖血壓等外，還應該合理地控制體重、進行心理輔導，減輕抑郁焦慮情緒，提高患者術后生活質量。