唐浪娟 梅瑰 王真真 李韻涵

(1南昌大學第四附屬醫(yī)院，江西 南昌 330003；2南昌急救中心；3山東大學齊魯醫(yī)院介入科；4南昌大學醫(yī)學院)

減少跌倒及骨折發(fā)生對于帕金森病(PD)患者是維持生活質量的基本保證，而骨骼肌力量特別是腿部肌肉力量的維持最為關鍵。近年來，各種康復與運動療法對延緩PD的進展、改善運動及非運動癥狀等方面獲得了一些積極的效果，解決了PD治療最優(yōu)化與成本最小化之間的突出矛盾，是PD治療中不容忽視的輔助措施〔1～3〕?？棺栌柧毷峭耆揽孔陨砹α靠朔欢ㄍ饨缱枇Φ倪\動，是增強肌肉力量和耐力的主要手段，能延緩老年人肌力減退，提高訓練者平衡能力，是老年退行性疾病最經濟有效的運動〔4,5〕。本研究旨在探討抗阻運動對PD患者下肢肌力及平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 便利抽取2016年5月至2016年12月期間南昌市某三甲醫(yī)院神經內科住院的PD患者64例。PD患者的納入標準：①符合國際公認的英國PD協(xié)會腦庫標準〔6〕；②符合H-Y病情分期〔7〕為Ⅰ～Ⅲ期；③年齡60～75歲；④意識清楚，無明顯認知障礙，能表達自己的意愿；⑤能獨立或在輔助工具下進行抗阻訓練；⑥同意參加本研究并知情同意。排除標準：①繼發(fā)性帕金森綜合征或PD疊加綜合征；②雙上肢或雙下肢有阻礙運動進行的疾病(如骨折)；③合并有嚴重的其他疾病或并發(fā)癥而影響運動進行者；④采用抗阻訓練以外其他康復訓練方法者。隨機分為實驗組及對照組各32例。兩組在實驗前均未進行過抗阻訓練，試驗過程中有1例患者因未按周期鍛煉要求進行抗阻訓練予以剔除，另有1例因失去聯(lián)系按脫落病例處理，最終獲得PD患者62例其中實驗組與對照組各31例。兩組年齡、性別、病程、文化程度等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,n=31)

1.2研究方法

1.2.1抗阻訓練處方的設計 通過與康復治療科主任、神經內科主任和運動專家討論并結合文獻，形成中低強度抗阻力訓練處方?？棺栌柧毑捎脧椓нM行軀干及四肢的練習，共6個動作，每個動作7次為一組，做兩組。時間大約20 min，安排在每天上午9∶00～10∶00，每個練習動作間歇30～40 s，組間間歇3 min。12 w抗阻力訓練前期階段為2 w，為適應階段。中期階段為6 w，后期階段為后期4 w，中期和后期階段為變化更換彈力帶，提高彈性阻力，增加訓練量，此外還縮短組間間歇和站間間歇時間，增加訓練強度。

1.2.2運動前彈力帶負荷測試 運動前運用運動彈力帶負荷測試記錄表，對PD患者進行一對一測試，根據(jù)Borg主觀勞累記分法評分及一次最大重復負荷(1RM)選擇恰當?shù)膹椓АＴ谶\動專家的指導下，被測試PD患者先做5 min的主要肌群熱身準備活動。以直立臂彎舉動作為例，選擇重量為78 g,拉力0～15 lb的茶色彈力帶開始，采用最大重復次數(shù)為12次的負荷按要求雙手拉彈力帶，達到Borg主觀勞累記分法評分12～14分確定彈力帶運動強度，休息3 min后按同樣程序完成下一個動作測試。

1.2.3具體干預措施 對照組患者接受每2 w 1次的電話隨訪及每月1次的家庭隨訪，隨訪內容主要包括PD常規(guī)藥物指導及健康指導：①常規(guī)的藥物指導主要包括：服用PD藥物時遵循寧少勿多原則，從小量開始逐漸增量，直至達到并維持有效劑量。近期服藥可導致胃腸道反應、心血管副作用、睡眠障礙和精神癥狀等。②常規(guī)健康指導：包括PD疾病知識的普及，指導患者正確表達和宣泄抑郁情緒。生活安全方面指導患者穿防滑鞋，防止跌倒、滑倒等意外的發(fā)生。飲食應低鹽、低脂、高纖維，保持大便通暢，減輕腹脹。PD疾病保健及康復鍛煉知識指導等。實驗組在對照組基礎上給予抗阻運動訓練?？棺栌柧氹A段：上肢鍛煉方法：①站姿直臂擴胸：患者雙腳與肩同寬平行站立，兩手分別握住彈力帶一端，吸氣時兩臂同時經前平舉向后拉至側平舉或大于180°，稍做停頓后呼氣還原至起始位；②直立臂彎舉：雙腳與肩同寬平行站立，右腳踩住彈力帶中部，雙手自然下垂并握住彈力帶，吸氣屈肘，呼氣還原。下肢鍛煉方法：①彈力帶抬腿：起始姿勢為彈力帶套到右腳上，左腳腳踩到彈力帶上，左手緊握彈力帶。上體保持筆直姿勢。開始后，右腳抬起至大腿平行于地面，同時左手先上拉彈力帶，30 s后換腳。大腿抬起，手拉彈力帶呼氣，吸氣并恢復起始姿勢。②彈力帶弓箭步：雙腳合攏站立，將彈力帶一端置于腰間，另一段固定于欄桿齊腰的高度，右腳向前跨出一步并下蹲，雙手叉腰，堅持10 s感覺腿部肌肉明顯拉伸后換左腳；③彈力帶側面提拉：患者站于欄桿的一側，彈力帶一端固定于欄桿下緣，一端固定于右腳踝上，左手握住橫欄，右腿盡量向內側向上提拉至最大位置，然后還原。完成一組后換左腳；④坐姿抬腿：患者取坐位，雙下肢呈90°屈曲，彈力帶一段纏繞于腳踝關節(jié)部位，另一段固定于椅子腿部，囑患者雙膝蓋向前伸展，然后還原。

為保證運動實施的質量及監(jiān)控老年人運動前、運動時和運動后機體的反應，研究者采用體力感覺等級量表(RPE)對老年人訓練組間和訓練后進行一對一測評，訓練前詢問老年人晚上睡眠情況、身體情況，訓練后詢問老年人身體自我感覺情況。每次訓練間隔時間為48 h,抗阻運動每周2次隔2 d 1次。

1.3評價指標 于抗阻訓練前及抗阻訓練干預12 w后對PD患者進行一對一的測試。測試由同一專業(yè)人員進行，測試均于上午完成,每項測試間休息3～5 min。①下肢等速肌力測試：采用等速肌力評估訓練系統(tǒng)〔8〕對患者雙下肢髖關節(jié)伸肌群、膝關節(jié)伸肌群和小腿踝關節(jié)背屈肌群的肌力進行測試。具體方法：受試者取舒適垂直坐位坐于測試椅上，座位角度調整為90°。分別用肩帶、腰帶和大腿帶固定受試者,動力臂末端的阻力墊固定在患者足背，確定膝關節(jié)活動范圍(ROM)。測試前對患者下肢進行重量檢測，用BiodexAdvantage軟件計算重力并效正以消除重力的影響。②10次坐-立體位試驗(STS10)：該試驗是常用的評價下肢肌肉力量和耐力的方法，簡單易行，且特異性較高。操作方法是：受試者被要求從一標準高度(44 cm)的椅子上反復站起、坐下重復10次并記錄時間，重復3次取平均值。③姿勢穩(wěn)定極限性測試(LOS)〔9〕：采用美國BioDex平衡測試系統(tǒng)評價自動態(tài)平衡，囑受試者身體保持直立站于檢測平臺上，雙足內踝距離約8～10 cm與平臺中心線呈15°夾角，測試前熟悉動態(tài)平衡測試和平臺最大傾斜角度10°約5 min，測試時患者兩腳跟分別位于D6和D16坐標點上，并跟隨顯示屏上光標向8個方向移動重心，重復3次計算評分，評分越高表示平衡功能越好。④Berg平衡量表(BBS)〔10〕包括閉眼站立、上臂前伸、單腿站立等14個項目，是目前使用最為普遍的平衡量表，每個項目得分為0～4分，滿分56分。得分越高表示平衡功能越好。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.864，14個項目系數(shù)為0.844～0.869，折半信度系數(shù)為0.915〔11〕。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組下肢肌力比較 訓練后，實驗組下肢等速肌力測試得分明顯高于訓練前及對照組(P<0.05)；STS10測試時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組下肢肌力比較

與訓練前比較：1)P<0.05；與對照組訓練后比較：2)P<0.05

2.2兩組LOS得分比較 訓練后，實驗組LOS評分明顯高于訓練前、對照組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組訓練前后BBS得分比較 訓練后，實驗組得分明顯高于訓練前、對照組(P<0.05)。見表4。

表3 訓練前后兩組LOS評分的比較分)

表4 訓練前后兩組患者BBS得分的比較分)

3 討 論

在抗阻訓練前期階段，PD患者在進行鍛煉時會有意識的延長間歇時間，從而保證其鍛煉的安全性。隨著動作熟悉程度的增加及肌力的提高，研究對象的參與積極性也逐漸增加，間歇時間也逐漸縮短。因此，前期在訓練過程中，要提高患者對于抗阻訓練的認識及運動動作的準確性。訓練進行6 w后，有的研究對象認為相比于下肢的練習，上肢的肌力對PD患者日常生活更為重要，希望增加上肢運動訓練頻率。因此，抗阻訓練中期除增加彈力帶負荷外，同時適當增加上肢抗阻運動訓練頻率，提高患者上肢肌力。

本研究結果產生的原因：①抗阻訓練導致骨骼肌蛋白質合成與肌細胞增長受到強有力的刺激，主要機制是雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通過磷酸化其下游靶蛋白40S核糖體S6蛋白激酶，來調節(jié)下游蛋白質翻譯，從而刺激細胞生長，提高骨骼肌質量，增強PD患者下肢肌肉力量〔12〕；②抗阻訓練后，循環(huán)同化激素中生長激素，胰島素樣生長因子1和睪酮發(fā)生應答性變化，促使骨骼肌蛋白合成升高2～5倍，并可持續(xù)48 h，誘導絕對肌力和肌肉的橫截面積比的增大，優(yōu)化了PD患者骨骼肌神經支配和活化〔13〕；③抗阻訓練雖然對骨骼肌產生有利影響，使患者下肢肌力有所增強。但由于PD患者大腦皮層運動形成指令的遲緩，導致準備運動指令有困難，運動反應時間延長〔14〕。因此可以解釋在STS10測試中，實驗組患者干預前后差異并不大。

目前，臨床手術治療對PD患者肢體震顫、肌強直能起到明顯的改善作用，但對姿勢平衡障礙等軀體性中軸癥狀，則無明顯療效。本研究顯示，經過12 w的抗阻訓練，實驗組患者平衡能力較訓練前有所提高。分析原因：①人體姿勢的穩(wěn)定性需要經過踝、膝、髖關節(jié)和軀干的協(xié)調參與，其中股四頭肌肌力的下降可直接影響膝關節(jié)的穩(wěn)定〔15〕。本研究抗阻訓練處方中的彈力帶弓箭步及彈力帶側面提拉，可以增加PD患者股四頭肌肌力及爆發(fā)力，從而提高患者平衡能力；②核心肌群力量的提高，可以調動神經肌肉控制系統(tǒng)，改善神經肌肉控制效率〔16〕。本研究抗阻訓練處方中站姿直臂擴胸對核心部位的肌肉，如腰背部進行了針對性的訓練，同時結合下肢及上臂的力量訓練，使得PD患者核心肌肉力量的改善及核心穩(wěn)定性的增強，從而提高患者平衡能力。③PD患者早期姿勢平衡障礙除與年齡、病程、認知功能等相關，同時可能出現(xiàn)重心分布異常及眼前運動異?！?7〕。主要原因是延髓、中腦前庭聯(lián)絡系統(tǒng)異常，導致前庭、視覺輸入異常，視覺環(huán)路信息整合出現(xiàn)缺陷〔18〕。 在抗阻訓練練習中，上下肢體循環(huán)動作不斷刺激前庭、視覺感受器及本體感覺器官，從而提高訓練者前庭系統(tǒng)的穩(wěn)定性及肌肉感覺的敏感性，改善PD患者姿勢的控制能力，增強大腦皮層的分析綜合能力，最終提高患者平衡能力。

綜上，抗阻訓練是PD患者整體鍛煉中不可缺少的一部分，通過訓練能延緩肌肉老化，改善肌肉力量及提高平衡性。PD患者在抗阻訓練時，應注意運動持續(xù)的持久性及運動負荷增加的循序漸進，從而實現(xiàn)自身收益的最大化，延緩疾病的發(fā)展并改善自身的生活質量。