李鳳國(guó) 孫建華 許雪英 龐巨濤 李文哲

(1哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院骨三運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，河北 衡水 053000；2衡水市第四人民醫(yī)院)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷是指內(nèi)側(cè)半月板后角至關(guān)節(jié)囊部位撕裂，撕裂區(qū)域在半月板紅區(qū)內(nèi)，發(fā)生率為9.3%～16.6%，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定性產(chǎn)生嚴(yán)重影響，嚴(yán)重導(dǎo)致患者下肢永久性麻痹〔1〕。臨床上多給予患者手術(shù)治療，其中關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂重建因其對(duì)患者的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快而被廣泛應(yīng)用于治療中〔2〕。但由于關(guān)節(jié)鏡入路存在盲區(qū)，無(wú)法對(duì)ramp損傷進(jìn)行全面觀察，未經(jīng)治療的ramp損傷無(wú)法自然愈合，若進(jìn)一步發(fā)展會(huì)繼續(xù)縱形延伸，進(jìn)而形成更大的桶柄樣撕裂，影響預(yù)后〔3〕。本文擬分析縫合手術(shù)對(duì)穩(wěn)定型內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷患者康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2016年1月哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院收治的104例老年穩(wěn)定型內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷患者。其中男61例，女43例；年齡65～87〔平均(73.28±5.44)〕歲；左膝57例，右膝47例。觀察組52例中男31例，女21例；年齡66～87〔平均(72.45±5.66)〕歲；左膝29例，右膝23例。對(duì)照組52例中男30例，女22例；年齡65～85〔平均(73.78±5.78)〕歲；左膝28例，右膝24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為穩(wěn)定型內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷患者；②符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療手術(shù)指征者；③年齡≥65歲；④術(shù)后半年內(nèi)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷者；②合并其他內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂者；③有內(nèi)側(cè)半月板撕裂史者；④膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常者。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2方法 兩組均采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂重建手術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上行ramp損傷的全內(nèi)縫合修復(fù)術(shù)治療。

1.2.1關(guān)節(jié)鏡檢查和入路 建立前外(AL)、前內(nèi)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路(AM)，關(guān)節(jié)鏡由AL置入后，患者屈膝60～90°，使用蚊式止血鉗將交叉韌帶與髁間窩內(nèi)側(cè)壁之間的間隙分開(kāi)并建立髁間窩入路(TC)。將關(guān)節(jié)鏡通過(guò)TC和AL置入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)間隙，使用18#硬膜外穿刺針芯經(jīng)皮穿刺觀察ramp區(qū)域。建立后內(nèi)側(cè)入路：將關(guān)節(jié)鏡通過(guò)TC和AL置入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)間隙，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視，在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間隙做兩個(gè)相距2～3 cm的高位后內(nèi)入路和低位后內(nèi)入路，分別置入直徑為7 mm和5 mm的工作套管，高位后內(nèi)入路作為關(guān)節(jié)鏡觀察通道，低位后內(nèi)入路作為縫合通道，AL和TC作為引線通道。

1.2.2全內(nèi)縫合 由高位后內(nèi)入路觀察ramp區(qū)域情況，由低位后內(nèi)入路置入半月板銼，對(duì)半月板及其滑膜撕裂邊緣進(jìn)行充分打磨，選擇右向或左向縫合鉤并裝配可吸收縫合線。自視野遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)進(jìn)行縫合，縫合鉤首先穿過(guò)滑膜側(cè)，縫合鉤尖端由裂緣處滲出，提升滑膜然后縫合半月板側(cè)裂緣，確保撕裂緣良好對(duì)合。由TC置入關(guān)節(jié)鏡探鉤，頂壓半月板，然后輔助縫合鉤的縫合過(guò)程?？p線的一端由AL和TC引出體外，將縫合鉤撤出，并將兩線端使用夾線鉗同時(shí)引出低位后內(nèi)入路?？p合過(guò)程中借助縫線引導(dǎo)絲拉攏并縫合更多的組織，通過(guò)打結(jié)器打SMC滑結(jié)，并用3個(gè)反向單結(jié)進(jìn)行加強(qiáng)，然后重復(fù)縫合，依據(jù)撕裂長(zhǎng)度確定縫合針數(shù)。若患者出現(xiàn)ramp損傷引起的桶柄樣撕裂，受限縫合延伸部分撕裂，然后由內(nèi)向外使用單套管縫合桶柄撕裂，并進(jìn)行上下垂直交錯(cuò)式縫合，依據(jù)撕裂長(zhǎng)度確定縫合針數(shù)。若患者無(wú)ramp損傷引起的桶柄樣撕裂，采用3枚可吸收半月板釘進(jìn)行固定。兩組術(shù)后均佩戴4～6 w支具，固定為伸膝位，早期進(jìn)行被動(dòng)伸膝功能鍛煉，術(shù)后腫脹高峰期過(guò)后可借助智能關(guān)節(jié)恢復(fù)器進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，術(shù)后6 w可部分負(fù)重，術(shù)后8 w可完全負(fù)重。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表(IKDC)評(píng)分、Lysholm評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和愈合情況。①Lysholm評(píng)分：對(duì)患者膝關(guān)節(jié)跛行、承受重量、關(guān)節(jié)絞索、不穩(wěn)定、疼痛、關(guān)節(jié)腫痛、上下樓、下蹲起立進(jìn)行評(píng)分；②IKDC評(píng)分：對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、交鎖、打軟腿等情況進(jìn)行評(píng)分；③關(guān)節(jié)活動(dòng)度：測(cè)量并記錄患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度；④愈合情況：ramp區(qū)域的全部圖像中半月板下表面和上表面均未出現(xiàn)Ⅲ級(jí)信號(hào)為完全愈合；任意圖像中下表面和上表面均可見(jiàn)Ⅲ級(jí)信號(hào)，但較術(shù)前圖像層數(shù)減少為部分愈合；ramp區(qū)域可見(jiàn)貫穿半月板組織的Ⅲ級(jí)信號(hào)，圖像層數(shù)與術(shù)前相同為不愈合。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較 術(shù)前兩組IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月兩組IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分較術(shù)前均顯著改善，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組IKDC評(píng)分和 Lysholm評(píng)分比較分)

與術(shù)前比較：1)P<0.05

2.2兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)前觀察組與對(duì)照組關(guān)節(jié)活動(dòng)度〔(67.31±5.12)°、(66.53±5.47)°〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.679,P=0.091)；術(shù)后6個(gè)月兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前顯著改善，且觀察組〔(124.78±8.34)°〕顯著優(yōu)于對(duì)照組〔(78.47±9.17)°，t=2.559,P=0.014〕。

2.3兩組愈合情況比較 術(shù)后隨訪6個(gè)月內(nèi)，觀察組完全愈合率為94.23%(49例)，部分愈合率為3.85%(2例)，不愈合率為1.92%(1例)；對(duì)照組完全愈合率為84.62%(44例)，部分愈合率為7.69%(4例)，不愈合率為7.69%(4例)，兩組完全愈合率與部分愈合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.627,6.035,P=00.014,0.030)。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的半月板后角和滑膜相結(jié)合部位為ramp區(qū)域，經(jīng)常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路無(wú)法被完全觀察到膝關(guān)節(jié)后內(nèi)間隙內(nèi)ramp區(qū)域，因此ramp損傷常無(wú)法被發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)現(xiàn)患者存在ramp損傷也因無(wú)法對(duì)其進(jìn)行常規(guī)半月板修補(bǔ)縫合而放棄治療〔4〕。半月板撕裂作為膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)損傷，因半月板部位血液供應(yīng)不足，多數(shù)患者需行半月板切除手術(shù)治療，但脛骨關(guān)節(jié)面和股骨關(guān)節(jié)面所受力增大會(huì)對(duì)軟骨產(chǎn)生影響，造成繼發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨損傷〔5〕。已有研究指出〔6〕，ramp損傷撕裂緣存在潛在分離風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定性不佳，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行縫合修復(fù)，縫合修補(bǔ)后其可痊愈，功能恢復(fù)至正常半月板，也能夠預(yù)防半月板切除后的繼發(fā)損傷。且老年患者多數(shù)營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，若存在ramp而不進(jìn)行縫合手術(shù)，ramp區(qū)域損傷極難自行痊愈，影響預(yù)后。Ramp損傷與一般類(lèi)型的半月板撕裂不同，ACL斷裂后，內(nèi)側(cè)半月板后角所受力增大，患者發(fā)生ramp損傷，內(nèi)側(cè)半月板后角與神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)相鄰，且前方入路對(duì)其進(jìn)行觀察視野有限，需要額外更換70°偏轉(zhuǎn)鏡頭，因此縫合手術(shù)過(guò)程相對(duì)復(fù)雜〔7〕。已有研究指出〔8，9〕，半月板血供良好的區(qū)域(紅-紅區(qū))經(jīng)縫合修補(bǔ)后愈合率達(dá)70%～90%，術(shù)后Lysholm評(píng)分平均為90～96分。這是由于ramp損傷的撕裂位置多在半月板周邊部位，血供情況良好，患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂重建手術(shù)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后，內(nèi)側(cè)半月板后角所受力恢復(fù)正常，ramp區(qū)域也能夠較快恢復(fù)。全內(nèi)縫合術(shù)經(jīng)后內(nèi)入路，通過(guò)空心縫合鉤進(jìn)行垂直縫合，不僅能夠產(chǎn)生有效的縫合強(qiáng)度，也能確保撕裂緣對(duì)合的程度良好，預(yù)防關(guān)節(jié)囊嵌入，較好地修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂〔10，11〕。本研究結(jié)果提示，由于患者經(jīng)前交叉韌帶斷裂重建手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能顯著改善，減輕了半月板后角的受力，且經(jīng)全內(nèi)縫合修復(fù)ramp損傷后，較不修復(fù)來(lái)說(shuō)，患者ramp能夠較快愈合，術(shù)后患者能夠較早進(jìn)行康復(fù)鍛煉等，改善膝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。同時(shí)臨床中由高位后內(nèi)入路作為關(guān)節(jié)鏡入路，內(nèi)側(cè)半月板后角的觀察區(qū)域擴(kuò)大，工作范圍增大，多數(shù)患者4～5針即可修復(fù)，也能消除視向偏差，準(zhǔn)確快速縫合、引線和打結(jié)〔12〕。綜上，縫合手術(shù)能夠促進(jìn)老年穩(wěn)定型內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷患者術(shù)后愈合，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。