侯海青 蔡美娟 王文 趙曉云

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

(青島)檢驗醫(yī)學(xué)中心，山東 青島 266035)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是以肝細(xì)胞脂肪變性和脂質(zhì)貯積為特征的臨床病理綜合征〔1〕，是多種慢性肝病早期病變的基礎(chǔ)，其肝纖維化發(fā)生率高達(dá)25%，其中1.5%～8.0%可進(jìn)展為肝硬化。近年國內(nèi)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)NAFLD發(fā)病率呈明顯上升趨勢，在我國南方和北方發(fā)病率分別為15.35%和24.71%〔2,3〕。根據(jù)國內(nèi)發(fā)布的NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，目前臨床大多用肝臟B超檢測診斷NAFLD并計算肝臟脂肪含量〔5,6〕，但受使用設(shè)備和操作人員的影響，導(dǎo)致NAFLD診斷和分級評估差異很大，缺少根據(jù)患者臨床資料計算肝臟脂肪含量的方法。本文對1 854例體檢患者的資料進(jìn)行綜合分析，計算肝臟脂肪含量，擬在闡明代謝綜合征(MS)對NAFLD肝臟脂肪含量的影響及相關(guān)因素。

1 對象和方法

1.1研究對象 2016年8～9月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)檢驗醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行肝臟B超檢查2 010例，排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及惡性腫瘤等慢性病患者和臨床資料不完整者，其中1 854例臨床資料完整，作為研究對象。

1.2方法

1.2.1體檢內(nèi)容 ①基本資料：采用體檢中心統(tǒng)一設(shè)計的流行病學(xué)調(diào)查表，主要包括年齡、性別、既往病史和煙酒嗜好等。②一般檢查：身高、體重、腰圍、收縮壓和舒張壓，計算體重指數(shù)(BMI，kg/m2)= 體重(kg)/身高2(m2)。③生物學(xué)指標(biāo)：通過日立7600全自動生物化學(xué)分析儀測定谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(GLU)、胰島素(INS)等，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=GLU×INS/22.5。④實時超聲檢查：使用飛利浦IV22實時超聲顯像儀做肝膽超聲檢查，并出具統(tǒng)一報告。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn) MS的診斷參考2005年4月國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列3 項或以上者可確診為MS：①腹圍男≥94 cm，女≥80 cm；②TG≥1.7 mmol/L；③HDL-C 男<1.0 mmol/L，女<1.3 mmol/L；④收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；⑤GLU≥5.6 mmol/L 或有糖尿病。NAFLD參照中華醫(yī)學(xué)會肝病分會2010年修訂的《中國非酒精性脂肪肝病診療指南》〔4〕。肥胖和超重的診斷依據(jù)2016年美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(AACE)和美國內(nèi)分泌學(xué)院(ACE)發(fā)布的《肥胖患者綜合管理臨床實踐指南》標(biāo)準(zhǔn)；血脂異常診斷按照2016年《中國成人血脂異常防治指南》標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病診斷采用《中國糖尿病防治指南(2016版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3分組方法 根據(jù)B超和體檢結(jié)果，將確診為NAFLD的患者作為NAFLD(FL)組，將非NAFLD的體檢者作為對照(CN)組，各組再按照有、無MS分為MS(+)、MS(-)兩個亞組。

1.3計算肝臟脂肪含量 按照Kotronen等〔7〕方法計算肝臟脂肪含量，公式：肝臟脂肪百分比(FAT)=10{-0.805+0.282 INS MS(是=1/否=0)+0.078 INS 2型糖尿病(是=2/否=0)+0.525×

Log〔fs-INS(mU/L)〕+0.521×Log〔fs-AST(U/L)〕-0.454×Log(AST/ALT)}。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件，計量資料數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床一般資料 入組體檢1 854例，根據(jù)相關(guān)診斷指南，其中患MS 417例，患病率為22.49%；NAFLD(FL)組伴MS 289例(43.07%)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照(CN)組128例(10.82%)；兩組中MS(+)亞組的年齡、體重指數(shù)(BMI)和腰圍均高于MS(-)亞組(P<0.01)；除FL組內(nèi)MS(+)亞組和MS(-)亞組收縮壓無明顯差異外(P>0.05)，CN組內(nèi)收縮壓及兩組內(nèi)舒張壓，均是MS(+)亞組高于MS(-)亞組(P<0.01)。值得注意的是，CN組中MS(+)亞組年齡、BMI、腰圍三個指標(biāo)都與FL組中MS(-)亞組相近。見表1。

2.2各組生化指標(biāo)分析 兩組內(nèi)MS(+)亞組肝功能ALT、AST、AKP和γ-GGT均顯著高于MS(-)亞組(P<0.01)；MS(+)亞組的TC、TG、HDL和LDL明顯高于MS(-)亞組(P<0.01或P<0.05)；CN組MS(+)亞組Hcy顯著高于MS(-)亞組(P<0.01)，而FL組內(nèi)此項指標(biāo)無顯著差異；兩組內(nèi)血糖和HOMA-IR也是MS(+)亞組明顯高于MS(-)亞組(P<0.01)。見表2。

表1 各組一般資料比較

表2 各組生化指標(biāo)分析

2.3各組肝臟脂肪比例與MS疾病分析 FL組中FAT(%)及肥胖、超重、高血壓、高脂血癥和糖尿病的患病率均高于CN組；兩組內(nèi)MS(+)亞組FAT(%)顯著高于MS(-)亞組，但是CN組中MS(+)亞組FAT(%)明顯高于FL組中的MS(-)亞組；CN組和FL組間MS(+)亞組的FAT(%)接近。兩組MS(+)亞組肥胖、超重、高血壓、高脂血癥和糖尿病患病率均顯著高于MS(-)亞組。見表3。

表3 各組FAT(%)與MS相關(guān)疾病關(guān)系分析〔n(%)〕

與同組內(nèi)MS(+)亞組比較：1)P<0.05,與CN組MS(+)亞組比較：2)P<0.05

3 討 論

對于NAFLD的診斷，進(jìn)行肝臟活組織穿刺病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其創(chuàng)傷性操作難以推廣，臨床可以用磁共振成像和B超檢查診斷脂肪肝。磁共振成像的診斷及分級敏感性和特異性高，但是價格昂貴；目前臨床普遍應(yīng)用肝臟B超檢查診斷脂肪肝，同樣具有較好的敏感性和特異性，并且超聲直方圖測定肝腎回聲的比值與肝臟病理穿刺結(jié)果具有良好的相關(guān)性〔8〕。Kotronen等〔7〕推出一個簡單的計算公式可以計算肝臟脂肪含量，其結(jié)果與磁共振成像檢測的結(jié)果吻合性非常好，但在國內(nèi)未推廣。本研究應(yīng)用此公式，計算肝臟B超確診的NAFLD患者FAT(%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組。本研究提示MS可促進(jìn)肝臟脂肪聚集；值得重視的發(fā)現(xiàn)：B超診斷無脂肪肝組中已診斷MS人群的FAT(%)明顯升高，提示B超診斷脂肪肝的特異性有差異，B超未診斷脂肪肝但有FAT(%)升高的MS患者，應(yīng)該按照NAFLD進(jìn)行防治。

本研究受試者M(jìn)S患病率高于2005年的報道16.5%〔9〕，可能因為近10年生活水平增加等因素造成的。本研究結(jié)果提示NAFLD與MS密切相關(guān)，與以往報道一致〔10，11〕。本研究還證實MS的相關(guān)因素促進(jìn)肝臟脂肪聚集。兩組MS陽性患者血糖和HOMA-IR也明顯高于陰性患者，與兩組FAT(%)結(jié)果一致，揭示肝臟脂肪含量與IR密切相關(guān)。在IR的情況下，外周脂肪組織分解增加，大量游離脂肪酸(FFA)進(jìn)入肝臟，肝臟合成TG增加，超過轉(zhuǎn)運出肝細(xì)胞的能力，即可形成NAFLD；采用氣相色譜法檢測脂肪肝患者血清中棕櫚酸含量增加〔12〕。NAFLD患者過氧化物酶體增殖物配體(PPAR)α基因啟動子甲基化率明顯增加，與高三酰甘油血癥呈正相關(guān)〔13〕，為NAFLD的重要發(fā)病機(jī)制。

NAFLD患者肝酶升高已經(jīng)寫入診斷指南〔4〕，有報道ALT水平可以預(yù)測NAFLD發(fā)病風(fēng)險〔7〕，ALT含量可反映肝臟脂肪變性程度〔5〕；本研究結(jié)果也提示MS可導(dǎo)致肝酶升高。

綜上所述，NAFLD患者伴發(fā)MS明顯增加，MS陽性患者FAT(%)明顯上升，提示MS是肝臟脂肪聚集的重要影響因素。未來應(yīng)隨訪已確診為MS的非NAFLD患者，觀察其脂肪肝的發(fā)病情況，對于NAFLD的防治有重要指導(dǎo)意義。