高曉軍 王勝 代志剛 高元麗 于海 葛明月 邢文龍

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1麻醉科，新疆 石河子 832000；2康復(fù)心理科)

術(shù)后認知功能障礙(POCD)是手術(shù)麻醉后常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴重影響生活質(zhì)量、延長住院時間、增加住院費用、影響疾病預(yù)后、甚至發(fā)展成老年癡呆〔1〕。已有研究表明術(shù)前心理應(yīng)激是POCD的危險因素之一〔2〕，但是術(shù)前心理干預(yù)對POCD發(fā)生率影響的研究較少，本研究旨在探討其對老年結(jié)直腸癌患者POCD的發(fā)生率及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)含量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本實驗已在中國臨床實驗注冊中心注冊(ChiCTR-IOR-16009464)，并且已獲新疆石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理評審委員會批準(批件號：2016-089-02)，所有患者簽訂知情同意書。2016年12月至2017年6月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院擇期行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者60例，年齡65～75歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，受教育年限>6年，手術(shù)時間3～6 h，不合并小細胞肺癌患者，術(shù)前2 d(T0)簡易精神智能狀態(tài)量表(MMSE)評分>24分。排除標準：有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病；術(shù)前腦功能異常者；長期服用大量精神類藥物；有酗酒史、吸毒史或藥物依賴史；合并小細胞肺癌患者；無法配合而不能完成術(shù)前測試及術(shù)后隨訪者。隨機分為心理干預(yù)組和對照組，每組30例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、受教育時間、麻醉及手術(shù)時間、阿片類藥物、異丙酚、咪達唑侖用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2實驗方法 對照組：隨訪病人，完成《患者心理需求調(diào)查問卷》，第一次焦慮自評量表(SAS)、MMSE、連線測驗(TMT)；術(shù)前1 d進行常規(guī)術(shù)前訪視，簽署手術(shù)麻醉知情同意書。手術(shù)當天進入手術(shù)室后進行第二次SAS評分。心理干預(yù)組：根據(jù)《患者心理需求調(diào)查問卷》由專門經(jīng)過培訓(xùn)的、有心理咨詢師資質(zhì)的麻醉醫(yī)師有的放矢地對患者進行健康教育和心理支持，每次交流15～30 min。①T0下午，耐心的與患者溝通，找出影響患者的不良因素，應(yīng)用艾利斯合理情緒療法幫助患者調(diào)整情緒〔3〕，緩解患者焦慮程度，告知患者石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院該類手術(shù)目前的開展情況及手術(shù)成功率，取得患者的信任，使患者建立信心，向患者展示手術(shù)室、監(jiān)護室的照片及介紹其環(huán)境，使患者對手術(shù)室有一定的了解，使患者能與醫(yī)護人員配合完成術(shù)前準備工作并進行各肌肉放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練。②手術(shù)前1 d下午，向患者講解第2天進入手術(shù)室的大約時間及流程，向患者提供手術(shù)室、監(jiān)護室、麻醉醫(yī)生及手術(shù)護士的照片并講述其環(huán)境，以緩解進入新環(huán)境而誘發(fā)的恐懼心理；暗示療法及示范脫敏〔4〕，讓患者與已完成該類手術(shù)并恢復(fù)良好的患者交流，緩解患者的焦慮水平；提供中央音樂學(xué)院音樂治療研究中心錄制、解放軍衛(wèi)生音像出版社出版的“高天-音樂減壓放松系列CD”，包括《小溪吟誦》、《高山悟語》、《大海遐想》、《草原冥想》4張，讓患者隨機選擇其中2盤，每次聽音樂30 min；手術(shù)前1 d晚上強化家庭和社會支持。③手術(shù)當日入手術(shù)室前再次給予病人20 min音樂干預(yù)；患者進入手術(shù)室后，干預(yù)者主動介紹自己、手術(shù)室的環(huán)境和工作人員，談一些輕松的話題，分散患者注意力，使患者處于一個相對最佳身心狀態(tài)迎接手術(shù)治療，并進行第二次SAS測試。

1.3麻醉方法 兩組患者均采用全憑靜脈麻醉；進入手術(shù)室后，連接心電監(jiān)護；麻醉誘導(dǎo)藥物：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.6 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，完成氣管插管；麻醉維持藥物：靜脈以丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1和鹽酸瑞芬太尼12～30 μg·kg-1·h-1和順苯磺酸阿曲庫銨0.06～0.12 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入；術(shù)中維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)畢停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵入；手術(shù)結(jié)束送入恢復(fù)室，不使用拮抗藥物。術(shù)后采用酒石酸布托啡諾8～12 mg+酮咯酸氨丁三醇60 mg，生理鹽水稀釋到100 ml術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.4觀察指標 記錄T0、入室后靜臥5 min(T1)、麻醉誘導(dǎo)時(T2)、切皮時(T3)、手術(shù)開始2 h(T4)、手術(shù)結(jié)束時(T5)、拔管時(T6)、術(shù)后1 d(T7)等8個時間點的血壓(BP)、心率(HR)；記錄T0、入手術(shù)室5 min SAS評分；記錄兩組患者手術(shù)、麻醉時間，舒芬太尼、瑞芬太尼、咪達唑侖、異丙酚用量；記錄T7、術(shù)后2 d的視覺模擬評分(VAS)評分、下地活動時間、蘇醒期躁動評分；于T0、T7、術(shù)后3 d、7 d隨訪記錄MMSE評分、TMT完成時間，術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前2分認為發(fā)生了POCD；于T0、麻醉誘導(dǎo)前5 min、T5、術(shù)后24 h、48 h時收集血液標本，采測定NSE含量。

1.5統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組SAS評分比較 對照組T0時SAS陽性率為30.0%(9例)、入室5 min SAS陽性率為53.3%(16例)、心理干預(yù)組T0時SAS陽性率26.7%(8例)、入室5 min SAS陽性率為30.0%(9例)。T0兩組患者SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與T0比較，入室5 min對照組SAS評分明顯升高(P<0.05)；入室5 min兩組SAS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組SAS評分比較分)

與T0比較：1)P<0.05，表5同

2.2兩組MAP、HR比較 T1、T2、T6、T7兩組MAP、HR差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組術(shù)后情況比較 T0、術(shù)后2 d兩組患者VAS評分、惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者蘇醒期躁動評分、下地活動時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4兩組NSE含量比較 T0兩組血清NSE含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與T0比較，對照組麻醉前5 min、T5、術(shù)后24、48 h NSE的含量明顯升高(P<0.05)，心理干預(yù)組T5、術(shù)后24、48 h NSE的含量明顯升高(P<0.05)；麻醉前5 min、T5、術(shù)后24、48 h對照組NSE含量明顯高于心理干預(yù)組(P<0.05)，見表5。

2.5兩組MMSE評分比較 T0兩組患者MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與T0比較，T7兩組患者的MMSE評分都明顯降低(P<0.05)，術(shù)后3 d對照組患者的MMSE評分明顯降低(P<0.05)；與術(shù)后3 d比較，術(shù)后7 d對照組MMSE評分明顯升高(P<0.05)；T7、術(shù)后3 d心理干預(yù)組的MMSE評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表6。

2.6兩組TMT完成時間比較 T0兩組患者TMT完成時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與T0比較，T7兩組TMT完成時間明顯延長(P<0.05)；與T7比較，術(shù)后3 d兩組TMT完成時間明顯縮短(P<0.05)；與術(shù)后3 d比較，術(shù)后7 d兩組TMT完成時間明顯縮短(P<0.05)；T7、術(shù)后3 d心理干預(yù)組的TMT完成時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表7。

2.7兩組POCD發(fā)生率比較 術(shù)后1、3 d對照組POCD發(fā)生率明顯高于心理干預(yù)組(P<0.05)，見表8。

表3 兩組MAP、HR的比較

表4 兩組術(shù)后一般情況比較

表5 兩組NSE含量比較

表6 兩組MMSE評分比較分)

與T0比較：1)P<0.05；與術(shù)后3 d比較：2)P<0.05

表7 兩組TMT完成時間比較

與T0比較：1)P<0.05；與T7比較：2)P<0.05；與術(shù)后3 d比較：3)P<0.05

表8 兩組患者POCD發(fā)生率比較〔n(%)，n=30〕

3 討 論

目前對于POCD的病因和發(fā)病機制尚處于探索階段，認為POCD是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，如心理因素、基礎(chǔ)疾病因素、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、麻醉深度、低氧血癥、術(shù)后疼痛等〔5，6〕。曹建國等〔7〕研究顯示，老年患者普外腹部手術(shù)為38.0%，骨科手25.0%〔7〕。王舂燕〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，非心臟外科POCD在術(shù)后3 d和7 d發(fā)生率分別為65.2%和40%。詹麗英等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)POCD發(fā)生率術(shù)后3 d為27.9%，術(shù)后7 d為23.8%，其發(fā)生率隨時間延長而降低。本研究中POCD的發(fā)生率與曹建國等〔7〕、詹麗英等〔9〕的結(jié)果相近，而低于王春燕等〔8〕的結(jié)果。可能與入選患者的手術(shù)方式納入排除標準、病例數(shù)、醫(yī)療水平、實驗者等因素有關(guān)。

老年患者圍術(shù)期的各類心理問題，尤其是術(shù)前焦慮、緊張是引發(fā)老年人術(shù)后認知功能障礙的危險因素之一〔2〕。心理應(yīng)激最常見的情緒反應(yīng)是焦慮，鄭鐵成〔10〕研究表明普外科手術(shù)患者術(shù)前焦慮發(fā)生率56%〔10〕，隨著手術(shù)時間的逼近，這種感覺還逐漸加重〔11〕。術(shù)前焦慮是術(shù)后認知功能受損的高度危險因素〔12，13〕，嚴重者可發(fā)生術(shù)后急性精神障礙。本研究焦慮發(fā)生率與鄭鐵成〔10〕研究結(jié)果相符，而且焦慮程度逐漸加重，但是心理干預(yù)組入室后焦慮發(fā)生率較對照組明顯降低，且焦慮程度較輕，證實了心理干預(yù)對術(shù)前焦慮的緩解作用。

鑒于術(shù)前心理應(yīng)激是老年患者POCD的高危因素，因此術(shù)前心理干預(yù)顯得尤為重要〔14〕。麻醉在滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松的同時，要重視消除患者的心理應(yīng)激。術(shù)前訪視對患者進行心理干預(yù)是手術(shù)室的質(zhì)量控制的重要指標〔15〕。Koplin等〔16〕研究表明心理干預(yù)能改善患者情緒和生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前心理干預(yù)顯著減輕焦慮和有效降低非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率〔17〕。Saleh等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，認知干預(yù)可以降低接受胃腸道大手術(shù)老年患者的術(shù)后早期認知功能的下降。本實驗結(jié)果表明術(shù)前心理干預(yù)可以幫助患者合理調(diào)控情緒，有效緩解術(shù)前患者的焦慮，增強患者的心理適應(yīng)能力；心理干預(yù)通過緩解患者心理應(yīng)激后使干預(yù)組的生命體征更趨于平穩(wěn)，有利于減少老年患者由在基礎(chǔ)疾病較多的基礎(chǔ)上由于生命體征劇烈波動而誘發(fā)的心腦血管意外；通過術(shù)前心理干預(yù)使病人對全身麻醉蘇醒時可能會出現(xiàn)的不適有一定的了解，提高了病人的心理閾值，且術(shù)前教會病人如何配合拔管，減少蘇醒期血流動力學(xué)的劇烈波動和蘇醒期躁動的發(fā)生率。

MMSE是較常用的POCD篩選工具之一，敏感性為 87%，特異性為82%，評估老年患者認知功能變化的可信性較高〔19〕。TMT主要用于測視覺搜索、速度、注意、認知靈活性和視覺運動功能。本實驗選擇較為常用的MMSE與TMT兩種方法聯(lián)合使用來判斷認知功能，適用于老年患者術(shù)后認知功能評價。血清NSE特異地分布于于神經(jīng)元、神經(jīng)內(nèi)分泌細胞及少突膠質(zhì)細胞內(nèi)，已證實NSE可以作為腦損傷的一種標志物〔20〕。NSE在麻醉手術(shù)后血清水平增高，并與POCD的發(fā)生相關(guān)〔21〕，因此檢測血清NSE水平可以作為POCD腦損傷的診斷指標〔22〕。本研究結(jié)果表明心理干預(yù)能緩解老年患者腹部手術(shù)后NSE的增幅，降低腦損傷，有利于患者的預(yù)后。

綜上，術(shù)前心理干預(yù)可明顯改善老年患者術(shù)后認知功能障礙，其可能機制是通過心理干預(yù)緩解患者術(shù)前焦慮，減輕心理應(yīng)激，從而減弱心理應(yīng)激對學(xué)習(xí)和記憶的干擾及對海馬的損害。采用MMSE結(jié)合TMT評估術(shù)后認知功能，與對照組相比，心理干預(yù)組的發(fā)生率明顯降低，可供臨床參考。由于本試驗只隨訪了術(shù)后7 d，沒做遠期隨訪，心理干預(yù)對患者的遠期影響仍需要進一步研究。