丁宇 翟怡 胡瑋 徐衍賓

(淄博市中心醫(yī)院 1乳腺甲狀腺外科，山東 淄博 255036；2腫瘤科)

乳腺癌發(fā)病率呈逐年增高趨勢，其治療遵循手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療、中西醫(yī)結(jié)合治療等綜合治療原則，目前治療方法已經(jīng)相對(duì)固定、成熟，治療效果也相當(dāng)滿意，無病生存率較其他惡性腫瘤高〔1,2〕。但乳腺癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥影響患者生存質(zhì)量及勞動(dòng)能力〔3〕。本研究將對(duì)影響患者預(yù)后效果的因素進(jìn)行分析，并創(chuàng)新性地從乳腺和腋窩的應(yīng)用解剖學(xué)角度觀察手術(shù)因素與術(shù)后并發(fā)癥及勞動(dòng)能力的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2012年1～6月淄博市中醫(yī)心醫(yī)院收治的168例乳腺癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床資料完備無缺失；(2)患者未合并其他部位惡性腫瘤或嚴(yán)重心腦血管疾??；(3)患者依從性良好且能夠完成隨訪工作。整個(gè)研究過程均在患者知情并同意下進(jìn)行，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施?；颊呔鶠榕裕挲g23～78〔平均年齡(38.14±5.19)〕歲，中位年齡34歲，病理檢測顯示，入組168例乳腺癌患者中三陰性乳腺癌患者49例(29.17%)，非三陰性乳腺癌患者119例(70.86%)。

1.2方法 患者均采取保留胸大、小肌乳腺癌改良根治術(shù)(Auchincloss手術(shù))，術(shù)后根據(jù)病理科檢測結(jié)果及疾病分期等因素進(jìn)行相應(yīng)的放化療治療，化療方案以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)并聯(lián)合紫杉醇類藥物，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過2～4枚者同時(shí)采取放射治療，病理檢測為激素受體陽性的乳腺癌患者采取內(nèi)分泌治療。患者術(shù)后隨訪采取定期門診復(fù)查方式結(jié)合電話隨訪或家訪方式進(jìn)行，觀察患者預(yù)后效果、是否有局部腫瘤復(fù)發(fā)或向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等癥狀、是否出現(xiàn)死亡等，隨訪時(shí)間為3年。局部腫瘤復(fù)發(fā)指組織學(xué)及臨床檢測顯示患者患側(cè)胸壁復(fù)發(fā)或區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移指影像學(xué)及臨床檢測顯示患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病灶。

1.3觀察指標(biāo) 收集入組患者病歷資料，一般臨床資料主要包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、是否絕經(jīng)、吸煙史、飲酒史、家族史及支氣管炎、高血壓、糖尿病、冠心病等，同時(shí)收集患者病理類型、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀況、疾病分期、人表皮生長因子受體(HER)2表達(dá)、激素受體表達(dá)、術(shù)后放化療、內(nèi)分泌治療等圍術(shù)期指標(biāo)，對(duì)上述因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，明確乳腺癌患者預(yù)后危險(xiǎn)因素。從乳腺和腋窩的應(yīng)用解剖學(xué)角度，觀察腋窩淋巴結(jié)清掃總數(shù)、保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、上胸肌神經(jīng)、中胸肌神經(jīng)、下胸肌神經(jīng)、保留胸背血管的前鋸肌支及清掃胸背血管外側(cè)淋巴結(jié)等手術(shù)因素與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，統(tǒng)計(jì)顯示患者術(shù)后并發(fā)癥主要為皮下積液、上肢水腫及肩關(guān)節(jié)功能障礙。觀察其術(shù)后勞動(dòng)能力，確定乳腺癌患者術(shù)后勞動(dòng)能力與手術(shù)因素的相關(guān)性，患者勞動(dòng)能力的評(píng)價(jià)通過上肢功能測量儀進(jìn)行，通過測定患肢外展、上舉及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度評(píng)價(jià)患者勞動(dòng)能力。評(píng)價(jià)分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)，優(yōu)：指患者外展151°～180°，上舉高度與術(shù)前差距≤5 cm，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度271°～360°；良：指患者外展100°～150°，上舉高度與術(shù)前差距6～10 cm，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度180°～270°；差：指患者外展<100°，上舉高度與術(shù)前差距>10 cm，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度<180°。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1患者預(yù)后情況 154例(91.67%)預(yù)后良好，14例(8.33%)預(yù)后不良，其中局部腫瘤復(fù)發(fā)3例(1.79%)，腫瘤細(xì)胞向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例(2.98%)，其他預(yù)后不良6例(3.57%)，隨訪期間死亡2例(1.19%)。術(shù)后并發(fā)癥26例(15.48%)，其中皮下積液12例(7.14%)、上肢水腫10例(5.95%)中包括一般性水腫8例(%)及頑固性水腫2例(%)、肩關(guān)節(jié)功能障礙4例(2.38%)。勞動(dòng)能力優(yōu)113例(67.26%)，良29例(17.26%)，差26例(15.48%)。

2.2不同預(yù)后患者一般臨床資料比較 年齡≥40歲、具有家族乳腺癌史是患者預(yù)后不良顯著影響因素(P<0.05)，見表1。

2.3不同預(yù)后患者圍術(shù)期資料比較 浸潤性導(dǎo)管癌、腫瘤≥5 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、疾病Ⅲ期、HER2表達(dá)陽性均是患者預(yù)后不良的顯著相關(guān)因素(P<0.05)，見表2。

表1 不同預(yù)后患者一般臨床資料比較(n)

表2 不同預(yù)后患者圍術(shù)期資料比較(n)

2.4乳腺癌預(yù)后不良的獨(dú)立相關(guān)因素分析 年齡≥40歲、具有乳腺癌家族史、浸潤性導(dǎo)管癌、腫瘤大小≥5 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、疾?、笃?、HER2表達(dá)陽性是影響乳腺癌患者預(yù)后情況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 乳腺癌預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素分析

2.5解剖學(xué)角度分析乳腺癌患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的影響因素 并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)分別為：腋窩淋巴結(jié)清掃總數(shù)<15個(gè)3例，≥15個(gè)23例；保留胸長神經(jīng)：是4例，否22例；保留胸背神經(jīng)是6例，否20例；保留肋間臂神經(jīng)是5例，否21例；保留上胸肌神經(jīng)是12例，否14例；保留中胸肌神經(jīng)是3例，23例；保留下胸肌神經(jīng)是13例，否13例；保留胸背血管的前鋸肌支是6例，否20例，清掃胸背血管外側(cè)淋巴結(jié)是21例，否5例。腋窩淋巴結(jié)清掃總數(shù)、是否保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、中胸肌神經(jīng)、胸背血管的前鋸肌支，清掃胸背血管外側(cè)淋巴結(jié)均是患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的相關(guān)因素(均P<0.05)。

2.6乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立相關(guān)因素分析 腋窩淋巴結(jié)清掃總數(shù)≥15個(gè)，未保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、中胸肌神經(jīng)、胸背血管的前鋸肌支及不清掃胸背血管外側(cè)淋巴結(jié)是患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表4。

2.7乳腺癌術(shù)后勞動(dòng)能力差的獨(dú)立相關(guān)因素分析 未保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)是患者術(shù)后勞動(dòng)能力差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表5。

表4 乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān)因素分析

表5 乳腺癌術(shù)后勞動(dòng)能力獨(dú)立相關(guān)因素分析

3 討 論

研究表明，全球乳腺癌新增病例增長速度已達(dá)150萬/年〔4，5〕。研究證實(shí)乳腺癌是一種全身性病變導(dǎo)致的疾病，化療可通過全身性藥物來消滅患者體內(nèi)殘存的惡性腫瘤細(xì)胞〔6，7〕；術(shù)后放療是防止出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要方法，放療范圍通常為乳腺及區(qū)域淋巴結(jié)的引流區(qū)，患者術(shù)后應(yīng)盡早開始接受放射治療，從而提高對(duì)腫瘤的局部控制率及遠(yuǎn)期生存率〔8，9〕；內(nèi)分泌治療能抑制和阻斷激素與受體的結(jié)合，通過降低患者體內(nèi)雌激素水平達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞增殖的目的，內(nèi)分泌治療受患者年齡、絕經(jīng)情況、腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的影響較小，對(duì)大部分患者均有明顯的治療效果，能有效抑制腫瘤復(fù)發(fā)，降低死亡率〔10，11〕。

研究發(fā)現(xiàn)，由于手術(shù)切除范圍較大，對(duì)組織損傷較為嚴(yán)重，患者術(shù)后易出現(xiàn)上肢水腫及患肢功能障礙等并發(fā)癥，影響患者正常工作和生活〔12〕。乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)上肢水腫主要由于手術(shù)過程中對(duì)腋窩淋巴結(jié)的清理阻礙了淋巴液的正常循環(huán)，患者上肢淋巴液引流不充分，導(dǎo)致血漿中蛋白濃度升高，血漿膠體滲透壓升高導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)外側(cè)的滲透壓差增大，進(jìn)而引起毛細(xì)血管內(nèi)液體滲出，最終形成組織水腫〔13～15〕。有研究指出，是否清掃腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌患者術(shù)后上肢功能恢復(fù)的重要因素，部分患者因前哨淋巴結(jié)檢測為陰性而在手術(shù)過程中未對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，患者術(shù)后上肢功能障礙及淋巴水腫的癥狀明顯減輕，清掃腋窩淋巴結(jié)還易導(dǎo)致腋窩區(qū)域皮膚出現(xiàn)粘連，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力〔16～18〕。Hamy等〔19～21〕研究指出，術(shù)中接受腋窩淋巴結(jié)清掃的患者中超過六成術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，患者上肢淋巴回流受阻從而引發(fā)肩損傷、肌力減退及疼痛麻木等并發(fā)癥，肩部活動(dòng)障礙還將導(dǎo)致患者上肢活動(dòng)能力下降，上肢活動(dòng)減少會(huì)加重上肢的淋巴水腫，形成惡性循環(huán)。此外，腋窩淋巴結(jié)清掃還會(huì)影響肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)的保留，肋間臂神經(jīng)屬感覺神經(jīng)，由胸小肌發(fā)出，負(fù)責(zé)支配腋窩后方、上臂內(nèi)后側(cè)及側(cè)胸壁皮膚的感覺，胸長神經(jīng)起自臂叢，沿胸側(cè)壁下行分布于前鋸肌，支配前鋸肌運(yùn)動(dòng)，胸背神經(jīng)起自臂叢，沿腋窩后壁行向外下方至背闊肌，支配背闊肌運(yùn)動(dòng)〔22～24〕。清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)保留肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)不利于腋窩下脂肪及淋巴組織的清掃，導(dǎo)致部分脂肪和淋巴組織的殘留，增加患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，故清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)常將其一并切除，研究發(fā)現(xiàn)，切除肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)將導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、酸脹感及燒灼感強(qiáng)烈等并發(fā)癥，造成患者長期性的上肢功能障礙并導(dǎo)致胸部肌肉萎縮癱瘓，嚴(yán)重影響患者心理健康及生活質(zhì)量〔25～27〕。胸背血管外側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，不建議將其納入常規(guī)清掃范圍，若影像學(xué)檢查顯示該部位淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移可能性或術(shù)中觸及該部位淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大時(shí)，可對(duì)其進(jìn)行清掃。術(shù)中肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)的保留，尤其是中胸肌神經(jīng)的保留不僅能有效降低胸大肌的萎縮程度，最大程度保證胸部的美觀，還能有效緩解上肢功能障礙〔28，29〕。此外，術(shù)后科學(xué)的功能訓(xùn)練，能有效促進(jìn)全身血液循環(huán)及淋巴液的回流，降低患者組織水腫程度，促進(jìn)臂部及胸部肌肉、肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力〔30〕。

綜上，控制腋窩淋巴結(jié)清掃總數(shù)，保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、中胸肌神經(jīng)及胸背血管的前鋸肌支，不清掃胸背血管外側(cè)淋巴結(jié)能有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，且與患者術(shù)后勞動(dòng)能力有關(guān)，術(shù)后應(yīng)科學(xué)地進(jìn)行功能訓(xùn)練，緩解上肢功能障礙，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力。