左淑蘭 李娟

(天水市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅 天水 741020)

急性腦梗死是神經(jīng)科的常見病、多發(fā)病，具有較高的致殘率和致死率，并且患者容易并發(fā)下呼吸道感染，從而導(dǎo)致器官衰竭，使住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加致殘的風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重后果〔1〕。腦梗死患者免疫功能受到影響，外界多種病原體極易侵襲人體，導(dǎo)致感染，尤其下呼吸道感染最常見〔2〕，若患者得不到及時(shí)、有效的治療，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)〔3〕，急性腦梗死合并下呼吸道感染的死亡率明顯高于無(wú)下呼吸道感染者。本研究回顧性分析老年急性腦梗死并發(fā)下呼吸道感染患者病原菌的特點(diǎn)及抗菌藥物的耐藥性，旨在為規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年3月至2017年3月在天水市第四人民醫(yī)院住院治療的185例急性腦梗死并發(fā)下呼吸道感染的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔4〕，患者有顯著臨床特征，同時(shí)經(jīng)頭部CT或MRI等影像學(xué)資料證實(shí)；(2)均在入院后出現(xiàn)下呼吸道感染，下呼吸道感染的診斷參考病史、感染的典型臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔5〕；(3)臨床資料完整；(4)所有患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腎、肝、肺等重大臟器病變者；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)伴風(fēng)濕病、血液病等全身性疾病者；(4)除下呼吸道外，還有其他部位感染者。男122例，女63例；年齡62～84歲，平均(69.26±6.74)歲；梗死面積大于10 cm2者28例，多發(fā)性腦梗死25例。

1.2方法

1.2.1病例搜集 收集患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括年齡、性別、住院時(shí)間、病原菌類型及分布、抗生素應(yīng)用狀況及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。

1.2.2細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 取患者的晨痰，痰液樣本直接涂片，經(jīng)兩次培養(yǎng)后得到相同菌株則確認(rèn)為致病菌。采用BDphoenix100鑒定儀對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)果由專家判讀，若有必要，則需采用API條或生化反應(yīng)輔助檢測(cè)。藥敏試驗(yàn)主要采用WHO推薦的K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制需要在分析前、中、后進(jìn)行，依據(jù)CLSI折點(diǎn)分析判斷抑菌圈敏感、中介、耐藥數(shù)據(jù)。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET5.5進(jìn)行錄入及分析處理。

2 結(jié) 果

2.1患者年齡分布 185例老年急性腦梗死并發(fā)下呼吸道感染患者中，年齡大于70歲124例(67.03%)，60～70歲61例(32.97%)。

2.2病原菌分布 185例患者共分離出病原菌146株。革蘭陰性菌99株(67.81%)，其中肺炎克雷伯菌44株(30.14%)，銅綠假單胞菌26株(17.81%)，大腸埃希菌21株(14.38%)，陰溝腸桿菌8株(5.48%)；革蘭陽(yáng)性菌15株(10.27%)，均為金黃色葡萄球菌；真菌32株(21.92%)，其中白色假絲酵母菌21株(14.38%)，酵母菌屬11株(7.54%)。

2.3革蘭陰性菌對(duì)主要抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對(duì)常用的抗菌藥物均具有較強(qiáng)的耐藥性，但對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低；大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟及慶大霉素具有較高的耐藥率，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南的耐藥率較低，見表1。

表1 革蘭陰性菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕

-：未做該抗菌藥物的耐藥實(shí)驗(yàn)

2.4革蘭陽(yáng)性菌主要抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥率較高(分別為10.00%、85.00%)，對(duì)萬(wàn)古霉素最為敏感，耐藥率為0.00%；甲氧西林、苯唑西林、慶大霉素、亞胺培南的耐藥率分別為40.00%、40.00%、33.33%、20.00%。

2.5真菌對(duì)主要抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 白色假絲酵母菌和酵母菌屬對(duì)伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、卡泊芬凈、制霉菌素的耐藥率較低，均低于20.00%，見表2。

表2 真菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕

3 討 論

急性腦梗死被認(rèn)為是神經(jīng)科比較常見的急癥之一，在老年人群中較常見〔6，7〕。隨著年齡增大，患者呼吸器官出現(xiàn)老化，支氣管及肺泡組織的彈力減弱，纖毛活動(dòng)能力降低，使呼吸道的分泌物堆積〔8，9〕。同時(shí)，部分患者病情較重、住院時(shí)間較長(zhǎng)，治療期間各種侵襲性治療手段的應(yīng)用均可使其免疫力降低，并發(fā)下呼吸道感染〔10，11〕。有報(bào)道稱〔12〕，下呼吸道感染作為急性腦梗死較嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，可直接導(dǎo)致患者死亡。然而，近年來(lái)抗菌藥物在臨床上應(yīng)用廣泛，導(dǎo)致多種下呼吸道感染的病原菌對(duì)常用的抗菌藥物敏感性降低，甚至出現(xiàn)明顯的耐藥性〔13〕。因此，研究其病原菌的分布情況及對(duì)抗菌藥物的耐藥性，便于有效指導(dǎo)臨床用藥，規(guī)范抗生素的合理應(yīng)用，及時(shí)控制老年急性腦梗死患者的下呼吸道感染。

本文中急性腦梗死患者并發(fā)下呼吸道感染主要致病菌以革蘭陰性菌為主，這可能因?yàn)槔夏昊颊唧w質(zhì)下降明顯且多伴有多種基礎(chǔ)疾病，日常使用抗菌藥物的概率較大，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)。另外，真菌占下呼吸道感染致病菌的比例較高，真菌感染多為內(nèi)源性感染，可能是由于抗菌藥物影響正常菌群，進(jìn)而造成二次感染，這也提示臨床上抗菌治療時(shí)應(yīng)注意避免真菌感染。在革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌最多，銅綠假單胞菌次之，大腸埃希菌相對(duì)較少。這與以往的研究結(jié)果一致〔14〕。這幾種致病菌均可以產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶容易通過(guò)質(zhì)粒進(jìn)行傳播，多重耐藥性是其重要特點(diǎn)，因此，臨床治療相當(dāng)棘手。病原菌耐藥的發(fā)生機(jī)制不甚明確，有學(xué)者認(rèn)為是由于出現(xiàn)了滅活酶，細(xì)胞膜的通透性及靶位發(fā)生改變，加之細(xì)胞自身外排機(jī)制異常所導(dǎo)致〔15，16〕。老年患者多合并其他的慢性病，抵抗力降低，部分患者曾長(zhǎng)期使用碳青霉烯類抗生素，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重。因此，臨床抗菌藥物的選擇應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎。

綜上，對(duì)老年急性腦梗死并發(fā)下呼吸道感染患者采取細(xì)菌培養(yǎng)和耐藥性分析，能夠有效指導(dǎo)抗菌藥物的臨床選擇及應(yīng)用，及時(shí)地控制感染的進(jìn)一步發(fā)展，改善患者的生存質(zhì)量。