羅美鳳 虞佳 錢霞 饒堃睿

(南昌大學第三附屬醫(yī)院，江西 南昌 330008)

急性冠脈綜合征(ACS)是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征〔1〕,是我國成人心臟病住院和死亡的第一位原因〔2〕。近年來，ACS的二級預防越來越受到臨床治療的關注〔3,4〕，二級預防可明顯減低出院ACS患者心臟不良事件的發(fā)生率〔5〕。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式為“醫(yī)生-護士”提供醫(yī)療服務，醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀，診斷疾病、使用藥物治療，護士負責全部治療過程中的具體事務，但其中缺少藥師對患者的用藥合理性和安全性的藥學服務。現(xiàn)在的醫(yī)療模式為“醫(yī)-藥-護”三者聯(lián)合，增加了臨床藥師的全程藥學服務模式，向患者提供合理性和安全性用藥指導〔6〕。本文分析ACS患者二級預防中全程藥學服務的作用。

1 資料與方法

1.1對象 選取2016年11月至2017年4月南昌大學第三附屬醫(yī)院收治住院的ACS患者60例，其中男40例、女20例，平均年齡(68.18±12.03)歲。入選標準：①ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者；②非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者；③不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)患者；④不排除合并高血壓、糖尿病、高脂血癥患者。排除標準：①合并嚴重肝功能損害、腎衰竭患者；②合并急性和慢性感染患者；③合并惡性腫瘤等系統(tǒng)疾病患者；④不能正常交流，無法配合此次調(diào)查研究患者；⑤藥物過敏不能耐受者。隨機分為試驗組和對照組，每組30例。兩組性別、平均年齡、平均體重指數(shù)及疾病種類、心功能分級和危險因數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床基線特征情況

1.2資料收集 收集①住院第1～2天兩組基本情況、入院診斷、費用支付、入院前用藥情況、藥物不良反應史及初始藥物治療方案；②住院第2天至出院兩組用藥情況、藥物不良事件發(fā)生情況、費用情況(藥品費用、總費用)及試驗組用藥教育內(nèi)容(藥學監(jiān)護計劃)；③兩組血壓、心率、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)的檢查結果；④出院當日及出院后第3、6、12個月時兩組出院診斷、出院醫(yī)囑、復查指標及試驗組出院用藥教育、用藥依從性、用藥咨詢等臨床相關資料。

1.3治療方法及評價指標 對照組給予抗血小板、抗凝藥物及抗缺血等常規(guī)治療〔7〕，試驗組在常規(guī)治療的基礎上，臨床藥師對其提供全程藥學服務，其包括：①入院藥學問診、評價初始藥物治療方案、制訂藥學監(jiān)護計劃；②住院期間的用藥教育，即指導患者治療藥物的給藥方法，交待所用藥物的常見不良反應、禁忌、注意事項，結合藥物動力學特點對特殊患者(如老年、肝腎功能減退者)進行監(jiān)護等，當藥物治療方案改變時，對用藥變更進行評價與監(jiān)護；③出院患者的藥學服務，包括患者出院后藥物使用方法的確認、應持續(xù)監(jiān)測的指標及出院后各方面注意事項等；④定期開展藥學隨訪，如對患者出院后用藥依從性進行考察、用藥指導、指標復查及提供藥物咨詢服務等。全程藥學服務結束之后，結合ACS患者住院期間的實驗室指標、藥物不良反應(ADR)發(fā)生情況，將住院時間、藥品費用、總費用及患者出院12個月后的實驗室指標、復診率等作為評價指標，對藥學服務效果進行評價。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效的評價 與對照組比較，出院12個月后，試驗組TC、LDL-C水平明顯低于對照組(P<0.05)；出院后3、6、12個月，試驗組復診率較對照組有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 兩組實驗室指標情況

表3 兩組復診率(再住院率)情況〔n(%),n=30〕

2.2經(jīng)濟性指標評價 與對照組相比，試驗組住院時間明顯縮短(P<0.01)，藥品和住院費用、藥占比也均較對照組有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組住院時間及費用情況

3 討 論

二級預防是指對已患有冠心病的患者進行藥物和非藥物干預〔8〕，其目標是控制其發(fā)展，減少冠狀動脈不良事件及其并發(fā)癥的發(fā)生率、 降低心源性猝死和病死率，提高患者的生活質(zhì)量〔3,9〕。二級預防藥物治療主要為“ABCDE”5個方面：抗血小板治療(Aspirin)、抗心絞痛治療(anti-anginal therapy)；控制血壓(blood pressure control)、β受體阻滯劑(beta-blocker)治療；戒煙(cigarette quitting)、控制血脂水平(cholesterol lowering)；合理飲食(diet control)、治療糖尿病(diabetes treatment)；適當?shù)倪\動鍛煉(exercise)。ACS是患者冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣斑塊破裂或者糜爛引起的血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，包括UAP、急性 Q 波心肌梗死和急性非 Q 波心肌梗死，其病情相對復雜，臨床常規(guī)多采用抗血小板、溶栓、抗凝藥物及抗缺血治療等綜合治療〔7〕。對ACS住院患者遵循規(guī)范化的藥學服務工作模式，不但能夠提高患者用藥的合理性和安全性，改善患者的用藥依從性，同時可減少患者住院天數(shù)，降低ACS患者的復診率(再住院率)及藥品費用和住院總費用，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕患者經(jīng)濟負擔，提高患者的滿意度。本文局限在于研究患者例數(shù)少、隨訪時間短。今后，將通過増加患者病例數(shù)和延長隨訪時間，進一步為藥師服務在ACS二級預防的作用提供更多科學依據(jù)。