胡平方，王 劍，袁宗麗，王曉航

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003）

隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)知識(shí)、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)需要，具有卓越學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的新世紀(jì)醫(yī)學(xué)人才，已成為醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)。實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生在完成基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)后進(jìn)入臨床實(shí)踐，如何在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式背景下，開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是我們一直以來(lái)關(guān)心的問(wèn)題。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用，易導(dǎo)致學(xué)生理論知識(shí)豐富，解決問(wèn)題能力不強(qiáng)。這種單純以傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)為特點(diǎn)的教學(xué)模式顯然已經(jīng)不能滿(mǎn)足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需求。翻轉(zhuǎn)課堂，顧名思義，就是將傳統(tǒng)的課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)。其起源于美國(guó)，是一種“先學(xué)后教”的課堂教學(xué)組織形式[1]。學(xué)生課前觀看教學(xué)視頻，進(jìn)行針對(duì)性練習(xí)完成學(xué)習(xí)任務(wù)；課堂上在教師的幫助和同學(xué)的協(xié)助下完成知識(shí)內(nèi)化。課堂成為師生、生生互動(dòng)的場(chǎng)所，通過(guò)答疑解惑、探討辯論等方式促進(jìn)知識(shí)的吸收與掌握，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果[2]。目前，我國(guó)關(guān)于翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究尚處于起步階段[3-4]，多集中在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，且理論構(gòu)想多于實(shí)踐應(yīng)用，在各科室臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用有待進(jìn)一步探索。

教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teacher Standardized Patient，TSP）是指由教師模擬患者的癥狀、體征，營(yíng)造真實(shí)臨床情境，學(xué)生置身其中，在實(shí)踐中掌握和運(yùn)用知識(shí)[5]。隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深化，TSP已被越來(lái)越多地引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[6]。TSP利用虛擬學(xué)習(xí)環(huán)境，能更好地培養(yǎng)學(xué)生綜合分析、處理問(wèn)題能力，團(tuán)隊(duì)合作精神以及職業(yè)素養(yǎng)，以達(dá)到學(xué)習(xí)效果最優(yōu)化。它的產(chǎn)生更符合倫理、人文關(guān)懷要求，可以緩解臨床教學(xué)資源緊缺壓力。

到目前為止，國(guó)內(nèi)尚無(wú)將翻轉(zhuǎn)課堂與TSP教學(xué)模式同時(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)的報(bào)道。因此，我們擬將翻轉(zhuǎn)課堂和TSP教學(xué)模式應(yīng)用于消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我校2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生（86人）作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組原則分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組均43人。實(shí)驗(yàn)組采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合TSP教學(xué)模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。所有研究對(duì)象均已完成細(xì)胞生物學(xué)、病理生理學(xué)、物理診斷學(xué)等理論課程的學(xué)習(xí)。兩組除教學(xué)模式不同外，其他情況（包括帶教教師、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)時(shí)間等）均一致。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上每周按照教學(xué)計(jì)劃，根據(jù)消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)大綱要求，組織一次翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合TSP教學(xué)?，F(xiàn)以消化內(nèi)科4種常見(jiàn)疾病——急性胰腺炎、上消化道出血、肝硬化和腹水為例，闡述翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合TSP教學(xué)模式在消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用。

1.2.1 對(duì)照組 按照教學(xué)大綱要求，制訂消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃。學(xué)生入科后接受入科宣教，開(kāi)展床邊教學(xué)、教學(xué)查房、疑難病例討論、示范或示教、知識(shí)講座等，每周組織一次主任醫(yī)師教學(xué)查房及疑難病例討論。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上每周開(kāi)展一次翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合TSP教學(xué)。結(jié)合教學(xué)大綱要求，課前制作導(dǎo)學(xué)案，加強(qiáng)學(xué)生理論知識(shí)學(xué)習(xí)。課中，教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單回顧，由學(xué)生提出課前學(xué)習(xí)中遇到的問(wèn)題，先進(jìn)行小組討論，如不能解決，則教師針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行講解。然后，教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，讓學(xué)生進(jìn)行首診，學(xué)生自主問(wèn)診、查體，然后綜合相關(guān)信息，對(duì)疾病特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，給出初步診斷、鑒別診斷及診療計(jì)劃。最后，師生來(lái)到床旁，學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，教師分析并介紹疾病相關(guān)知識(shí)、病情變化以及有無(wú)仍未解決的問(wèn)題、診療方案存在的缺陷，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，由學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)梳理。通過(guò)座談、討論、問(wèn)卷調(diào)查等形式，了解學(xué)生4周來(lái)的收獲和體會(huì)，收集學(xué)生意見(jiàn)和建議。通過(guò)出科考試（理論知識(shí)考查+病例分析+教師評(píng)價(jià)）對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 出科考試

實(shí)驗(yàn)組出科考試成績(jī)?yōu)椋?0.6±1.8）分，對(duì)照組為（83.7±2.1）分，實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組（見(jiàn)表1），P＜0.05。

表1 兩組出科考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績(jī)比較（±s，分）

組別理論知識(shí)（占5 0%）實(shí)驗(yàn)組（n=4 3）對(duì)照組（n=4 3）9 2.0±3.2 8 4.3±3.6病例分析（占4 0%）8 9.1±2.2 8 2.6±2.6教師評(píng)價(jià)（占1 0%）8 9.3±1.9 8 5.4±3.1總分9 0.6±1.8 8 3.7±2.1

2.2 問(wèn)卷調(diào)查

對(duì)兩組學(xué)生以匿名方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，要求其對(duì)各自教學(xué)模式做出評(píng)價(jià)。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷86份，回收有效問(wèn)卷86份，有效回收率為100.0%。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組93.0%的學(xué)生認(rèn)同翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合TSP教學(xué)模式。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合TSP教學(xué)模式更能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、促進(jìn)知識(shí)理解與記憶、鍛煉臨床思維能力、提高分析和解決臨床問(wèn)題的能力（P＜0.01），見(jiàn)表 2。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的問(wèn)題

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的重要過(guò)程，是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的過(guò)程。作為內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，消化內(nèi)科歷來(lái)都是臨床實(shí)習(xí)的重點(diǎn)科室之一。傳統(tǒng)教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用，導(dǎo)致學(xué)生理論知識(shí)豐富，而解決問(wèn)題能力不強(qiáng)。

表2 兩組對(duì)各自教學(xué)模式的評(píng)價(jià)（n）

學(xué)以致用是學(xué)習(xí)的最高境界，也是最終目的。臨床教學(xué)不僅使學(xué)生學(xué)到知識(shí)，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力。然而，現(xiàn)在的醫(yī)院分科較細(xì)，各科室收治的患者有各自特點(diǎn)；同時(shí)，由于疾病譜的改變及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，學(xué)生很難在較短時(shí)間內(nèi)掌握全部臨床疾病特點(diǎn)及操作技能。此外，隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，患者的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，往往拒絕學(xué)生觀摩和操作，學(xué)生接觸患者的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，理論脫離實(shí)踐的問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，給臨床教學(xué)工作帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。因此，迫切需要新的臨床教學(xué)模式解決這些問(wèn)題。

3.2 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合TSP教學(xué)模式能有效提高教學(xué)質(zhì)量

翻轉(zhuǎn)課堂強(qiáng)調(diào)學(xué)生課前主動(dòng)、積極學(xué)習(xí)[7-8]。因此，我們?cè)谙瘍?nèi)科臨床實(shí)習(xí)中采取翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合TSP教學(xué)模式。學(xué)生課前觀看教師發(fā)布的視頻資料、PPT等，完成相關(guān)內(nèi)容的理論學(xué)習(xí)；課上，教師針對(duì)學(xué)生課前學(xué)習(xí)情況，將臨床案例融入其中，學(xué)生通過(guò)交流、討論、合作找到問(wèn)題的解決方法，教師以此了解學(xué)生知識(shí)掌握情況。實(shí)踐結(jié)果表明，這種教學(xué)模式能夠突出學(xué)生主體地位，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)生向思考型、實(shí)踐型和創(chuàng)新型人才轉(zhuǎn)變。

因此，將翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合TSP教學(xué)模式應(yīng)用于消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教，“以學(xué)生為中心，理論聯(lián)系實(shí)際”，有助于培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力。這種教學(xué)模式是現(xiàn)行教學(xué)方式的有益補(bǔ)充，不僅可以有效提高實(shí)習(xí)效果，還有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，值得在臨床實(shí)習(xí)帶教中推廣應(yīng)用。