張瑞

在“新醫(yī)改”方案中，取消公立醫(yī)院藥品加成是最熱門的話題。藥品“零加成”對整個(gè)公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制、經(jīng)營管理及發(fā)展都帶來了很大的影響，公立醫(yī)院發(fā)展面臨重重挑戰(zhàn)。如何以最快的速度響應(yīng)政策，同時(shí)又能兼顧醫(yī)院良性健康發(fā)展，是擺在每位醫(yī)院管理者面前最現(xiàn)實(shí)的問題。

一、藥品加成政策的由來與弊端

1.藥品加成政策的由來。新中國成立后，我國衛(wèi)生事業(yè)不斷取得新的成就。1985年是我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的元年。當(dāng)時(shí)政府采取的是“放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)”的政策，醫(yī)院通過15%的藥品加成來彌補(bǔ)政府財(cái)政補(bǔ)貼的不足，維持正常運(yùn)營。在市場經(jīng)濟(jì)條件下逐步演變成以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，有資料統(tǒng)計(jì)，省級(jí)醫(yī)院藥品收入一般占到醫(yī)院收入的40%-50%，市級(jí)醫(yī)院占到50%以上，縣級(jí)醫(yī)院占到60%左右，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更是占到80%左右。這是我國醫(yī)療衛(wèi)生處于特定歷史環(huán)境下政府補(bǔ)償醫(yī)院所采取的措施，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償曾起到了一定的積極作用。

2.藥品加成政策的弊端。藥品加成政策的實(shí)施導(dǎo)致公立醫(yī)院藥品費(fèi)用持續(xù)增長，醫(yī)院藥品占比越來越高，藥品費(fèi)用甚至高達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用一半以上，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，受利益的驅(qū)動(dòng)，不少的醫(yī)院和醫(yī)生通過開“大處方”、“多用藥”、“用貴藥”來獲取收益，百姓“看病貴”的問題也隨之日益突出。

二、取消藥品加成政策對公立醫(yī)院的影響

取消藥品加成政策，就國家宏觀層面看是利大于弊，然而對于醫(yī)院來說是“有喜有憂”。

1.有利于還原醫(yī)院公益性，緩解醫(yī)患關(guān)系。公立醫(yī)院姓“公”，是以服務(wù)大眾為主要宗旨，醫(yī)患關(guān)系緊張，在一定程度上是“看病難、看病貴”導(dǎo)致的。取消藥品加成后直接影響是藥品費(fèi)用的降低，同時(shí)在一定程度上督促醫(yī)生通過提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量來獲得口碑和經(jīng)濟(jì)效益，避免醫(yī)生多開藥、開貴藥的行為，直觀地減少病人的醫(yī)療支出，使得醫(yī)院的公益性得到了充分的體現(xiàn)，這樣，對于緩解醫(yī)患關(guān)系、構(gòu)建和諧醫(yī)院是有積極影響的。

2.有利于端正醫(yī)生的用藥行為，改善收入結(jié)構(gòu)。由于政府對公立醫(yī)院投入的不足，醫(yī)院服務(wù)成本高于收入，醫(yī)務(wù)人員的薪酬與其工作投入和工作強(qiáng)度嚴(yán)重不成正比，導(dǎo)致了醫(yī)生和醫(yī)院的最大目標(biāo)同時(shí)變成追求收入最大化。醫(yī)生與病人的信息本就是嚴(yán)重不對稱的，加上藥品加成政策的刺激，促使醫(yī)生為了追求個(gè)人收入而給病人多開藥、開貴藥， 醫(yī)療態(tài)度和用藥行為變得極不端正，從而直接增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。取消藥品加成后，意味著醫(yī)院再無法從藥品差價(jià)中獲得利潤，逐步向提高醫(yī)療技術(shù)水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理等方面轉(zhuǎn)變，醫(yī)生的個(gè)人收入與藥品費(fèi)用的利益鏈被打斷，從而有利于端正醫(yī)生的醫(yī)療態(tài)度和用藥行為，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

3.“憂”的是直接影響醫(yī)院收入，補(bǔ)償不足，發(fā)展受限。公立醫(yī)院的收入主要通過財(cái)政補(bǔ)助、服務(wù)收費(fèi)和藥品加成收入等方面來得以體現(xiàn)。其中，政府財(cái)政補(bǔ)貼明顯不足，公立醫(yī)院又因其公益性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被嚴(yán)格控制，藥品收入便成為醫(yī)院的主要收入。公立醫(yī)院取消藥品加成后，每月藥品收入都在減少。醫(yī)院收入渠道減少，一方面直接影響了醫(yī)院職工的薪酬;另一方面沒有藥品加成收入，加之政府補(bǔ)償不到位，公立醫(yī)院可能會(huì)陷入無法正常運(yùn)營的困境。這對于醫(yī)院購買新設(shè)備，引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目以及引進(jìn)人才舉步維艱，嚴(yán)重影響醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

三、取消藥品加成時(shí)代公立醫(yī)院管理模式的改革對策

1.加強(qiáng)成本管理，控制藥品和耗材費(fèi)用的不合理增長。認(rèn)真執(zhí)行疾病診療規(guī)范，嚴(yán)格掌握入院、檢查、治療、手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)診等指癥和標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理使用耗材、合理檢查、合理收費(fèi)的原則，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增漲。醫(yī)院組織相關(guān)職能科室定期對臨床科室的藥品和耗材的費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以收入監(jiān)控消耗，將成本控制完成情況與分配掛鉤，做到人人有指標(biāo)，人人有責(zé)任，對費(fèi)用高的科室和個(gè)人進(jìn)行約談，并制定相應(yīng)的懲罰措施。

2.提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。取消藥品加成意味著藥品收入不再是醫(yī)院的利潤支柱，隨著政府投入的減少，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)將成為醫(yī)院收入的重頭戲。那么醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平顯得尤為重要，只有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，醫(yī)院才能增加收入。而醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展的關(guān)鍵。提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、服務(wù)意識(shí)和職業(yè)道德素養(yǎng)，有利于提高患者滿意度，打造良好的品牌形象，增加醫(yī)院的業(yè)務(wù)量，使醫(yī)院（下轉(zhuǎn)第21頁）（上接第26頁）的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙豐收，以確保醫(yī)院在日益激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。

3.改革醫(yī)院收入分配制度，完善績效考核機(jī)制?，F(xiàn)代醫(yī)院管理不鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員多勞多得，而是要通過建立新的收入分配模式鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員優(yōu)勞優(yōu)得，優(yōu)績優(yōu)酬。實(shí)施藥品零加成后，應(yīng)該完善醫(yī)院收入分配制度和人事制度，完善醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定制度，建立科學(xué)合理的績效考評(píng)指標(biāo)體系和考評(píng)方法，將醫(yī)務(wù)人員的薪酬與其工作強(qiáng)度以及服務(wù)的患者數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)難度以及患者的滿意度相掛鉤。充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的最大化利用，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，使得提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，又為醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

四、科學(xué)調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值

醫(yī)療服務(wù)是知識(shí)密集型與技術(shù)密集型相結(jié)合的密集型勞動(dòng)，但目前的現(xiàn)實(shí)狀況沒有體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的這一特殊性，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)與收入嚴(yán)重不對等，因此需要科學(xué)合理的調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平項(xiàng)目的收費(fèi)，例如掛號(hào)費(fèi)、診療咨詢費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)還需要考慮到相關(guān)的具體影響因素，例如醫(yī)療診斷器械的質(zhì)量好壞程度、醫(yī)生的醫(yī)療水平和社會(huì)知名度等，參考上述影響因素來確定出合適的收費(fèi)價(jià)格，充分提高醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

隨著新醫(yī)改政策的推行和不斷深入，公立醫(yī)院應(yīng)積極應(yīng)對藥品零加成政策帶來的負(fù)面影響，采取措施減輕藥品收入缺口的影響。積極探索，徹底破除以藥補(bǔ)醫(yī)，還原公立醫(yī)院公益性質(zhì)，切實(shí)減輕群眾看病負(fù)擔(dān)，從源頭上解決“看病貴”問題。以取消藥品加成作為突破口，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，在促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)，擔(dān)負(fù)起保障人民群眾生命健康的責(zé)任。

（作者單位：湖北省襄陽市第一人民醫(yī)院）