[摘 要]新醫(yī)改的形勢下，醫(yī)院目前現(xiàn)有的管理制度和方法已經(jīng)不能滿足醫(yī)院自身的發(fā)展，深化公立醫(yī)院體制改革、加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制、提高服務(wù)能力和運(yùn)行效率，是公立醫(yī)院面臨的困難。建立更加有效、規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度是公立醫(yī)院改革的重中之重。文章總結(jié)歸納了公立醫(yī)院在內(nèi)控過程中存在的幾點(diǎn)問題，提出了幾項(xiàng)需要改進(jìn)的措施。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)改;公立醫(yī)院;內(nèi)部控制

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.34.134 改革開放以來，我國的醫(yī)療體制發(fā)生了多次變化，不斷適應(yīng)市場化需求。同時(shí)，隨著民營醫(yī)院的興起，它們的優(yōu)勢在于靈活度、決策機(jī)制、服務(wù)水平等。所有這些都使得公立醫(yī)院面臨著日益激烈的競爭。有效的內(nèi)部控制有助于醫(yī)院管理者做出決策，提供醫(yī)院經(jīng)營管理水平，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場上的實(shí)力。

1 公立醫(yī)院內(nèi)部控制發(fā)展的兩個(gè)階段

2006年6月，衛(wèi)生部頒布了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）”。公立醫(yī)院開始由零散的內(nèi)控管理轉(zhuǎn)變?yōu)橛姓w內(nèi)部控制框架式的管理。但是這個(gè)階段內(nèi)部控制還是以財(cái)務(wù)人員內(nèi)部控制為主，有很大的局限性。

2012年11月29日，財(cái)政部頒布了“行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）”（財(cái)會(huì)〔2012〕21號），自2014年1月1日起全面施行。這個(gè)階段突出的重點(diǎn)是公立醫(yī)院作為公益性質(zhì)的事業(yè)單位，其內(nèi)部控制不僅僅是財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)和審計(jì)團(tuán)隊(duì)的工作，而是醫(yī)院的系統(tǒng)工作。內(nèi)部控制需要站在更高層次，由院領(lǐng)導(dǎo)主持牽頭，各部門協(xié)作配合，全員參與，共同完成醫(yī)院的內(nèi)部控制全過程。

2 公立醫(yī)院在內(nèi)部控制過程中存在的問題

（1）內(nèi)部控制人員素質(zhì)不高，缺乏學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。內(nèi)部控制體現(xiàn)在醫(yī)院運(yùn)營的各個(gè)方面，醫(yī)院內(nèi)部控制文化氛圍不足，沒有形成全員內(nèi)部控制的環(huán)境。內(nèi)部控制的有效運(yùn)行要求醫(yī)院管理人員具備勝任的能力，但是從我國公立醫(yī)院現(xiàn)有水平來看，管理人員的綜合素質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到內(nèi)部控制的要求，醫(yī)院更是缺乏內(nèi)部控制方面的復(fù)合型人才。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)們更加關(guān)注醫(yī)療水平的提高，忽視內(nèi)部控制制度的健全和執(zhí)行。醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。然而，內(nèi)部控制人員很少有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，內(nèi)控人員只是遵守簡單的規(guī)章制度，缺乏長遠(yuǎn)的內(nèi)部控制觀念。

（2）缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。公立醫(yī)院面臨外部和內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)，對外有政策法規(guī)、行業(yè)競爭、技術(shù)更新、自然災(zāi)害等風(fēng)險(xiǎn)。對內(nèi)有醫(yī)療、管理、財(cái)務(wù)、營運(yùn)安全等風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院對環(huán)境和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的變化缺乏可預(yù)見性。醫(yī)院沒有建立風(fēng)險(xiǎn)管理體系，無法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)控制。例如醫(yī)院為了規(guī)模擴(kuò)張，在不進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的基礎(chǔ)上，采購大型設(shè)備，容易引發(fā)財(cái)務(wù)危機(jī)。對醫(yī)療過失，沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療事故或者醫(yī)療糾紛。

（3）缺乏全面預(yù)算管理。公立醫(yī)院管理層對全面預(yù)算缺乏了解，認(rèn)為預(yù)算只是財(cái)務(wù)科的工作，只是為了滿足財(cái)政部門預(yù)算的需求，僅僅編制對外報(bào)送的部門預(yù)算。管理人員沒有從全局的角度出發(fā)制定全面預(yù)算，沒有根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展選擇適合自己的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)算無法分解落實(shí)到部門和負(fù)責(zé)人，在實(shí)際操作過程中，對預(yù)算的執(zhí)行經(jīng)常隨意改動(dòng)，只是在事后才對預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。無法形成一個(gè)動(dòng)態(tài)的監(jiān)督過程，使得預(yù)算管理流于形式。

（4）內(nèi)部審計(jì)缺乏獨(dú)立性。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)不僅可以直接監(jiān)督醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，還能間接提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)院健康有序發(fā)展。然而，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)缺乏獨(dú)立性，是內(nèi)部控制制度實(shí)施不力的重要原因。個(gè)別醫(yī)院沒有專門的內(nèi)部審計(jì)部門，或者只將審計(jì)部門劃分給財(cái)務(wù)部門，削弱了內(nèi)部審計(jì)部門的作用。即便審計(jì)部門已經(jīng)到位，也只是虛職，沒有實(shí)質(zhì)性的工作。內(nèi)審還容易受到醫(yī)院利益相關(guān)群體的干擾作用，沒有發(fā)揮內(nèi)審的職能，內(nèi)審人員多由財(cái)務(wù)人員擔(dān)任，無法開展更深層次的監(jiān)督和控制。

（5）信息化建設(shè)落后。各種內(nèi)部控制手段、內(nèi)部監(jiān)督和評價(jià)機(jī)制都需要建立在完善的信息化基礎(chǔ)上。但由于醫(yī)院信息化建設(shè)過程長、投資大、效果不明顯等原因，很多公立醫(yī)院信息化跟不上醫(yī)院的發(fā)展。在利用信息化手段進(jìn)行內(nèi)部控制過程中，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，信息技術(shù)和內(nèi)控?cái)?shù)據(jù)難以融合，數(shù)據(jù)無法及時(shí)傳遞導(dǎo)致人力成本加大、效率低下。同時(shí)各項(xiàng)內(nèi)控軟件應(yīng)用相對獨(dú)立，沒有有效地結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)資源共享。在管理上，無法利用信息化手段進(jìn)行內(nèi)部控制的監(jiān)管，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不高，無法利用信息化手段實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

3 完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的幾點(diǎn)建議

（1）提高內(nèi)部控制人員素質(zhì)，提升醫(yī)院內(nèi)部控制文化建設(shè)。加強(qiáng)內(nèi)部控制文化建設(shè)，讓內(nèi)部控制文化融入日常工作中，形成人人自覺遵守內(nèi)部控制規(guī)章制度的文化氛圍。全員主動(dòng)參與內(nèi)部控制體系的建設(shè)，多組織員工進(jìn)行專業(yè)技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)意識、職業(yè)道德方面的培訓(xùn)。具體而言，應(yīng)對內(nèi)部控制的一些關(guān)鍵崗位的人員進(jìn)行職業(yè)道德和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)?？膳囵B(yǎng)引進(jìn)內(nèi)部控制復(fù)合型人才，建立人才引進(jìn)渠道，提供更多優(yōu)待，吸引人才、留住人才。提高員工的內(nèi)控意識，使內(nèi)控規(guī)章制度保持有效狀態(tài)，同時(shí)不留下內(nèi)部控制的空白之處。

（2）建立風(fēng)險(xiǎn)管理體系，實(shí)現(xiàn)全面風(fēng)險(xiǎn)管理。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，公立醫(yī)院需要嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)管理和控制，建立風(fēng)險(xiǎn)管理體系是醫(yī)院內(nèi)控的首要任務(wù)。公立醫(yī)院需要分析自身的風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)境和管理目標(biāo)，識別和評估醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)，建立風(fēng)險(xiǎn)防控和監(jiān)督機(jī)制。完善風(fēng)險(xiǎn)組織管理、強(qiáng)化文化管理等風(fēng)險(xiǎn)管理體系。包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評估體系和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制。在風(fēng)險(xiǎn)管控上，要側(cè)重對醫(yī)療事故、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、網(wǎng)絡(luò)信息化、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、法律政策的更新等的管控，完善各種應(yīng)急預(yù)案。

（3）實(shí)施全面預(yù)算管理。完善全面預(yù)算管理體制，建立全面預(yù)算管理組織體系，從全局出發(fā)確定預(yù)算目標(biāo)，將收入和支出納入預(yù)算編制范圍。各部門工作人員要相互交流，積極參與，合理分配資金，提高資金利用率。在預(yù)算實(shí)施過程中，預(yù)算目標(biāo)要嚴(yán)格執(zhí)行，不得隨意改變。對一些客觀原因變化，如政策、經(jīng)營情況等，按規(guī)定程序?qū)徟{(diào)整。對預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，實(shí)時(shí)監(jiān)控。對預(yù)算的執(zhí)行情況要進(jìn)行全面考核評價(jià)，發(fā)揮全面預(yù)算在內(nèi)部控制中的作用。

（4）保持內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，重視內(nèi)部審計(jì)，協(xié)調(diào)好內(nèi)審部門和其他部門的關(guān)系。設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，不得由財(cái)務(wù)人員兼任。內(nèi)審人員可以直接向院長負(fù)責(zé)，防止受其他職能部門、利益相關(guān)群體的干擾。只有保證內(nèi)審的獨(dú)立性，才能開展內(nèi)審的工作。健全內(nèi)審工作制度、明確內(nèi)審的工作權(quán)限、規(guī)范內(nèi)審工作流程。內(nèi)審人員要從事后審計(jì)向事前發(fā)展，參與醫(yī)院基本項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)督重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，為領(lǐng)導(dǎo)層提供提高內(nèi)控制度的意見。

（5）完善信息化建設(shè)。統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)院信息化建設(shè)，確立信息化建設(shè)的階段目標(biāo)和總體規(guī)劃，將內(nèi)部控制信息化的構(gòu)建整合到醫(yī)院的整體信息化建設(shè)中。建立全面預(yù)算管理、全成本管理、績效考評、風(fēng)險(xiǎn)管控、內(nèi)審等數(shù)據(jù)的對接，形成醫(yī)院內(nèi)控信息數(shù)據(jù)共享，利用信息化技術(shù)對醫(yī)院日常業(yè)務(wù)進(jìn)行審查、監(jiān)控，改善醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境，全面提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平。由于醫(yī)院內(nèi)部控制管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，醫(yī)院信息化建設(shè)也需要不斷動(dòng)態(tài)調(diào)整適應(yīng)，實(shí)現(xiàn)信息化條件下醫(yī)院的精細(xì)化管理。

4 結(jié)語

內(nèi)部控制是實(shí)行現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理的必要手段之一，它是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保證。隨著醫(yī)療體制改革的深入、醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大和內(nèi)部控制的不斷完善，為醫(yī)院各項(xiàng)工作提供安全的保障。內(nèi)部控制不是一成不變的，它需要隨著醫(yī)院的發(fā)展而不斷更新、改進(jìn)。只有這樣，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)才能健康發(fā)展。

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[作者簡介]丁芹（1986—），女，回族，福建福清人，福建省福清市醫(yī)院，會(huì)計(jì)師。