李沙 陳琳 劉兵 張?jiān)?/p>

[摘要] 目的 研究分析聯(lián)合使用塞納斯的淚道探通術(shù)治療膜性阻塞的嬰幼兒淚囊炎的臨床療效。方法 病例對(duì)照研究。方便收集2015年10月—2018年4月于漢口愛爾眼科醫(yī)院淚道科就診的符合淚道探通術(shù)治療指征的嬰幼兒淚囊炎（膜性阻塞）患者資料 342例（351眼）作為研究對(duì)象，年齡為3～10月齡不等，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組170例（174眼）行單純的淚道探通治療，實(shí)驗(yàn)組172例（177眼）使用塞納斯聯(lián)合淚道探通術(shù)。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，觀察患兒溢淚、溢膿情況及淚道通暢情況。 結(jié)果 對(duì)照組淚道探通術(shù)后有148眼治愈，成功率約為85%，實(shí)驗(yàn)組淚道探通術(shù)聯(lián)合應(yīng)用塞納斯后有172眼治愈，成功率約為97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.000，P<0.05）。 結(jié)論 淚道探通術(shù)是目前公認(rèn)的治療嬰幼兒淚囊炎（膜性阻塞）的最有效方法，但存在一定的一次手術(shù)失敗率，塞納斯的聯(lián)合使用能有效地阻止鼻淚管末端的殘膜再生，同時(shí)促進(jìn)黏膜的恢復(fù)，防止粘連，大大提高了淚道探通術(shù)對(duì)嬰幼兒淚囊炎的臨床療效，增加了一次手術(shù)的成功率，同時(shí)在一定程度上減少了患兒的痛苦。

[關(guān)鍵詞] 塞納斯;淚道探通術(shù);嬰幼兒淚囊炎;膜性阻塞

[中圖分類號(hào)] R777 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（a）-0028-04

Therapeutic Study of Membranous Obstruction in Infants with Dacryocystitis

LI Sha， CHEN Lin， LIU Bing， ZHANG Yong

Department of Lacrimalology， Hankou Hospital， Wuhan Aier Eye Hospital， Wuhan， Hubei Province， 430000 China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of combined use of Seinus's lacrimal passage in the treatment of dacryocystitis in infants with membranous obstruction. Methods Case-control study. 342 cases （351 eyes） of infants with dacryocystitis （membrane obstruction） inoculated in the lacrimal sinus department of Hankou Aier Eye Hospital from October 2015 to April 2018 were Convenient collected. The subjects， aged from 3 months to 10 months， were randomly divided into two groups. 170 patients （174 eyes） in the control group underwent simple lacrimal passage therapy， and 172 patients （177 eyes） in the experimental group were treated with Senas lacrimal passage probing. The patients were reviewed in one， two， three months， and the children were observed for tears， pus and sputum. Results In the control group， 148 eyes were cured after the lacrimal passage， and the success rate was about 85%. In the experimental group， 172 eyes were cured after the application of the lacrimal passage， and the success rate was about 97%. The difference was statistically significant（χ2=16.000， P<0.05）. Conclusion Lacrimal probing is currently the most effective method for the treatment of dacryocystitis （membranous obstruction） in infants， but there is a certain rate of surgical failure. The combination of Senus can effectively prevent the end of the nasolacrimal duct. Residual membrane regeneration， while promoting mucosal recovery， preventing adhesions， greatly improving the clinical efficacy of lacrimal passage exploration on infantile dacryocystitis， increasing the success rate of one operation， and reducing the pain of children to some extent.

[Key words] Senas; Lacrimal passage; Infantile dacryocystitis; Membranous obstruction

嬰幼兒淚囊炎又稱先天性淚囊炎，是先天性淚道發(fā)育障礙所致，大部分患兒是由于出生時(shí)鼻淚管末端的胚胎殘膜Hasner瓣未完全退化，從而造成嬰幼兒淚道的膜性阻塞，是嬰幼兒常見眼科疾病，經(jīng)常單眼或雙眼發(fā)病，約占新生兒的5%左右[1]。主要表現(xiàn)為患兒出生后不久（7～10 d，多在1月以內(nèi)出現(xiàn)癥狀）即有溢淚、溢膿的癥狀，壓迫淚囊區(qū)可見黏液或膿性分泌物自淚點(diǎn)溢出，如不及時(shí)治療可引起急性淚囊炎、淚囊瘺、角膜感染等嚴(yán)重后果[2-3]。該文采用病例對(duì)照研究，對(duì)2015年10月—2018年4月來該院就診的342例（351眼）膜性阻塞的嬰幼兒淚囊炎患者進(jìn)行臨床研究，分析聯(lián)合使用塞納斯的淚道探通術(shù)對(duì)嬰幼兒淚囊炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便收集于漢口愛爾眼科醫(yī)院淚道科就診的符合淚道探通術(shù)治療指征的膜性阻塞的嬰幼兒淚囊炎患者資料 342例（351眼）作為研究對(duì)象，其中男性患兒182例（187眼），女性患兒160例（164眼），年齡3～10月齡不等[4]，其中3月齡患兒58眼;4月齡患兒 46眼;5月齡患兒 77眼;6月齡患兒74眼;7月齡患兒37眼;8月齡患兒18眼;9月齡患兒17眼;10月齡患兒24眼（所有患兒在整月齡之余滿半月天數(shù)則按1月計(jì)算，未滿半月天數(shù)則不計(jì)入月齡），平均5.65月齡。將所有患兒隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組170例（174眼），其中男性患兒90例（93眼），女性患兒80例（81眼），平均5.63月齡;實(shí)驗(yàn)組172例（177眼），男性患兒92例（94眼），女性患兒80例（83眼），平均5.67月齡。對(duì)比兩組患兒男女比例及月齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患兒均有臨床溢淚、溢膿癥狀，擠壓淚囊區(qū)有黏液性或膿性分泌物自上下淚小點(diǎn)溢出，淚道沖洗不通暢，返流液伴有分泌物;所有患兒均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，排除患有鼻部畸形、鼻腔疾病者，排除倒睫、瞼內(nèi)翻、外傷性和急性淚囊炎、急性結(jié)膜炎、感冒、鼻塞、以及鼻部過敏等癥狀的患兒，符合嬰幼兒淚囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；純杭凹覍僮裱某绦蚓舷嚓P(guān)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，均于術(shù)前告知家屬手術(shù)方式及可能的風(fēng)險(xiǎn)，所有家屬均表示理解并簽署手術(shù)同意書。該研究所選病例均已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 ?方法

1.2.1 ?材料 ?生理鹽水、可樂必妥滴眼液、8號(hào)側(cè)孔淚道沖洗探針。

1.2.2 ?術(shù)前準(zhǔn)備 ?所有患兒完善相關(guān)術(shù)前檢查（包括鼻內(nèi)鏡檢查、眼表檢查）后，術(shù)前禁食水1 h，防止術(shù)中發(fā)生嗆咳、嘔吐并引起窒息等。

1.2.3 ?手術(shù)方法 ?給患兒術(shù)眼滴入鹽酸奧布卡因表面麻醉滴眼液。利用無菌布巾包裹住患兒雙手及身體，囑助手固定住患兒頭部及身體，使其止動(dòng)。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，輕輕向顳下方翻開下眼瞼，用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，探針垂直進(jìn)入淚小點(diǎn)后迅速平行于下眼瞼進(jìn)入淚小管，注入可樂必妥滴眼液及生理鹽水混合液（1∶4）沖洗淚道，緊貼眼瞼皮膚向額部旋轉(zhuǎn)探針角度使其垂直于下眼瞼進(jìn)入鼻淚管，探通淚道隔膜，當(dāng)出現(xiàn)落空感時(shí)，緩慢注入一定量的生理鹽水，患兒會(huì)產(chǎn)生吞咽動(dòng)作以及口鼻嗆咳等反應(yīng)，則探通順利，該患兒可判定為膜性阻塞，若探針垂直進(jìn)入后遇較大的硬性阻力，始終無法下落，則該患兒判定為骨性阻塞，將不作為研究對(duì)象。對(duì)照組患兒緩慢拔出探針后手術(shù)結(jié)束;實(shí)驗(yàn)組患兒將塞納斯連接于探針接口處，緩慢推注塞納斯，并逐漸緩緩拔出探針，邊推注塞納斯邊緩緩回退探針，直至探針完全退出，手術(shù)結(jié)束，鼻內(nèi)鏡下可見鼻淚管末端開口處的賽納斯凝膠（圖1、圖2）。所有患兒手術(shù)操作均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。

1.2.4 ?術(shù)后 ?囑家屬注意為患兒保暖，避免感冒等，每日為患兒術(shù)眼滴可樂必妥滴眼液3次，持續(xù)1周。術(shù)后1月前來復(fù)查，溢淚、伴或不伴溢膿癥狀明顯者行淚道沖洗檢查，隨訪至術(shù)后3個(gè)月，若再次出現(xiàn)眼部癥狀則即來復(fù)查。

1.3 ?療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患兒術(shù)后溢淚、溢膿癥狀及淚道沖洗檢查情況。①治愈：無溢淚、溢膿癥狀，擠壓淚囊區(qū)無分泌物自淚點(diǎn)溢出，淚道沖洗通暢;②好轉(zhuǎn)：偶爾有溢淚癥狀、無溢膿癥狀，擠壓淚囊區(qū)無分泌物，淚道沖洗可有少量反流，大量可入咽;③未愈：溢淚、溢膿癥狀明顯，擠壓淚囊區(qū)可有分泌物自淚點(diǎn)溢出，淚道沖洗不通暢，且返流液可見分泌物混合。若術(shù)后3月內(nèi)患兒淚道再次阻塞則進(jìn)行第2次淚道探通術(shù)治療，此時(shí)該患兒將被計(jì)入一次手術(shù)失敗病例。治愈與好轉(zhuǎn)均判定為手術(shù)成功，未愈判定為手術(shù)失敗。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月，兩組患兒一次手術(shù)恢復(fù)情況，見表1。

3 ?討論

嬰幼兒淚囊炎是一種常見的小兒先天性眼科疾病，是由于先天性淚道發(fā)育不完全所造成，膜性阻塞多為鼻淚管下端被先天性殘膜封閉，或管腔被上皮細(xì)胞殘屑阻塞。鼻淚管下口被一瓣膜阻塞為最常見原因，常為Hasner瓣膜未破裂或形成一瓣?duì)畎欛匏拢四ひ话阍趮雰撼錾蟮?～2周淚液分泌前自行破裂，也易被探針刺破[5]。如未被穿破，則淚液潴留，由于淚液中包含豐富的營(yíng)養(yǎng)成分，眼淚是細(xì)菌的較好培養(yǎng)基，大量致病菌進(jìn)入后繁殖，黏膜上皮感染，產(chǎn)生大量分泌物，呈黏性或膿性，最終導(dǎo)致炎癥發(fā)生[6]。一般Hasner瓣膜通常是在分娩過程中破裂;出生1～2周后淚腺開始分泌，并對(duì)淚道形成沖擊，從而完成整個(gè)鼻淚道的管道化過程。若瓣膜未破裂，尤其是剖宮產(chǎn)的新生兒發(fā)病率更高[7]，早期可通過按摩，增加氣液體對(duì)淚道的沖擊力，促使鼻淚道管道化形成;若按摩一段時(shí)間后癥狀體征無改善則需進(jìn)入淚道探通階段，目前認(rèn)為月齡為3～6個(gè)月的新生兒為膜性阻塞患兒淚道探通的最佳時(shí)期[4，7]，此期后成功率將逐漸降低。

近年來，如何提高膜性阻塞嬰幼兒淚囊炎患兒淚道探通術(shù)的一次成功率成為了一大熱門話題，早年間黃秋秘等[8]曾提出了年齡的因素，認(rèn)為1歲以后的患兒成功率將大大降低。嬰幼兒淚囊炎患兒由于長(zhǎng)期的炎癥反復(fù)刺激淚囊和鼻淚管，可導(dǎo)致鼻淚管阻滯膜逐漸增厚，同時(shí)鼻淚管管腔也逐漸狹窄，患兒在探通術(shù)后1月左右容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，使一次探通的成功率降低[9]。曾有學(xué)者研究認(rèn)為可使用典必殊聯(lián)合淚道探通術(shù)治療嬰幼兒淚囊炎[10-11]，典必殊固然能起到很好的抗炎作用，但2歲以下兒童使用典必殊的安全性和有效性還有待進(jìn)一步的研究。另一方面，典必殊眼膏在管腔內(nèi)的吸收時(shí)間較短，無法長(zhǎng)時(shí)間的充分支撐淚道管腔，并且一旦操作不慎易造成滲漏，使典必殊眼膏進(jìn)入組織間，形成包裹，無法吸收。塞納斯是一種醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床研究報(bào)道[12-13]，它能夠有效地減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)黏膜的修復(fù)，防止淚道管壁粘連。其在淚道內(nèi)持續(xù)停留至少半月以上，具有高粘度性，具有一定可塑性和支撐作用，既可以保護(hù)淚道黏膜，又可減少淚道內(nèi)瘢痕組織產(chǎn)生，防止淚道管壁黏膜粘連，且在組織內(nèi)也能較好的吸收。多數(shù)臨床試驗(yàn)表明[14]，塞納斯是一種理想的鼻用敷料，具有良好的生物相容性，可以淬滅活性氧簇、促進(jìn)創(chuàng)傷表皮化、調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)。降解片段可促進(jìn)血管再生、以及可顯著減少胚胎創(chuàng)傷纖維性疤痕等等。

對(duì)于一次探通失敗的原因，研究分析[4，15]認(rèn)為年齡是其中一個(gè)重要原因，另外，探通術(shù)后殘膜碎屑的留存、狹窄的管腔以及殘膜再次粘連同樣是導(dǎo)致首次淚道探通術(shù)失敗的因素。在該研究中，兩組患兒術(shù)前均使用了抗生素混合液沖洗管腔，術(shù)畢也再次使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，盡量使殘膜碎屑排出。也曾有學(xué)者[16-17]建議可在淚道探通術(shù)后每5～7 d常規(guī)沖洗淚道，以求殘膜碎屑充分排出，然而新生兒行淚道沖洗時(shí)配合度極差，長(zhǎng)期反復(fù)的行此項(xiàng)操作易對(duì)患兒組織造成損傷，對(duì)家長(zhǎng)也是一種心理負(fù)擔(dān)。在該研究中，實(shí)驗(yàn)組患兒自淚點(diǎn)注入賽納斯后，在鼻內(nèi)鏡下可見賽納斯將鼻淚管末端開口進(jìn)行支撐（圖1、圖2）。所有一次探通成功的患兒均未常規(guī)進(jìn)行反復(fù)的淚道沖洗，實(shí)驗(yàn)組患兒的一次探通成功率97%明顯高于對(duì)照組的一次探通成功率85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;臨床上大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)可二次探通的成功率一定高于一次探通的成功率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在該研究中，為了避免“二次探通成功率是否一定高于一次探通的成功率”以及“該差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義” 這類問題所引出的爭(zhēng)議，另做了一組對(duì)比，將對(duì)照組的一次探通成功率與對(duì)照組的二次探通成功率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果對(duì)照組的二次探通成功率92%高于對(duì)照組的一次探通的成功率85%（表2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而對(duì)照組的二次探通成功率92%仍然低于實(shí)驗(yàn)組患兒的一次探通成功率97%（表3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果充分體現(xiàn)了塞納斯的支撐力、可塑形性、防止粘連及再生的優(yōu)勢(shì)。研究觀察可知，術(shù)后3月內(nèi)，對(duì)照組的174眼中，好轉(zhuǎn)率占比較高，一次手術(shù)的好轉(zhuǎn)例數(shù)達(dá)到41眼，二次手術(shù)后的好轉(zhuǎn)例數(shù)達(dá)到45眼，均約占了成功病例數(shù)的28%，使得淚道探通術(shù)的療效大打折扣;而實(shí)驗(yàn)組177眼中，好轉(zhuǎn)例數(shù)為11眼，約占成功病例的6.8%，占比相對(duì)較低，使得手術(shù)的綜合療效增加。梁杰[18]等人曾對(duì)90例嬰幼兒淚道阻塞的患兒進(jìn)行了治療，其中使用淚道探通術(shù)的總有效率為93.3%（包括經(jīng)過反復(fù)多次探通成功），一次探通成功的比例不足90%，常規(guī)淚道治療的成功率僅為73.33%。所以縱觀目前的醫(yī)療需求及現(xiàn)狀，降低好轉(zhuǎn)病例數(shù)在成功病例數(shù)中的占比也是未來著重研究的方向。

由此可知，淚道探通術(shù)治療膜性阻塞的嬰幼兒淚囊炎的療效是肯定的[19]，聯(lián)合使用塞納斯的淚道探通術(shù)的療效則更為顯著，在淚道探通術(shù)后塞納斯充分的支撐著淚道管腔，不僅能有效的阻止殘膜的粘連及增生，還能對(duì)損傷的淚道管壁黏膜進(jìn)行修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)傷表皮化，阻止粘連及瘢痕形成，并極大程度上減輕了炎癥反應(yīng)。嬰幼兒淚囊炎在一定程度上影響著患兒眼部的發(fā)育，不僅會(huì)引起濕疹性瞼緣炎和濕疹性皮炎，還會(huì)影響結(jié)膜囊的菌群平衡，威脅著眼球的安全及視力的提高，所以應(yīng)積極治療[20]。不僅要注重最終的治療結(jié)果，降低好轉(zhuǎn)率的占比，也應(yīng)注重治療過程，避免反復(fù)為患兒實(shí)施手術(shù)，盡量提高一次手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥，最大程度上為患兒及家屬減輕負(fù)擔(dān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?楚瑞雪，孫先桃.新生兒淚囊炎淚道探通術(shù)一次治愈率影響因素分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2018，45（9）：82-85.

[2] ?沈薇.綜合療法治療新生兒淚囊炎的臨床療效觀察[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2017，11（1）：152.

[3] ?李萍.淚道探通術(shù)與妥布霉素滴眼液沖洗結(jié)合治療新生兒淚囊炎的臨床效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（16）：42-43.

[4] ?李雯霖，何愛群，林海波，等.新生兒淚囊炎1012例治療時(shí)機(jī)及方法分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2017，35（1）：62-64.

[5] ?蔣旭鵬，趙明，郭清江，等.產(chǎn)后常規(guī)按摩淚囊預(yù)防新生兒淚囊炎[J].國(guó)際眼科雜志，2018，18（4）：757-758.

[6] ?范金魯.鼻腔內(nèi)鏡下淚道微創(chuàng)手術(shù)學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2016：59.

[7] ?田文鳳.新生兒淚囊炎與剖宮產(chǎn)的關(guān)系及治療探討[J].中外醫(yī)療，2016，35（30）：48-50.

[8] ?黃秋秘，吳冰清，張恩鶴，等.新生兒淚囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].養(yǎng)生保健指南，2019（4）：280.

[9] ?薛曉樂，黃寶玲.不同年齡段新生兒淚囊炎行淚道探通術(shù)的療效及風(fēng)險(xiǎn)分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（2）：284-285.

[10] ?段雪飛.淚道探通術(shù)聯(lián)合典必殊眼膏注入治療先天性淚囊炎69例效果分析[J].海峽醫(yī)藥，2018，30（4）：142-143.

[11] ?高煦，皮練鴻，劉勍，等.淚道探通聯(lián)合典必殊眼液在先天性淚道阻塞治療中的應(yīng)用[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，17（1）：20-22.

[12] ?Keith E Matheny，Ewen Y ?Tseng，Kenny B Carter，et al. Self-cross-linked hyalurogel in ethmoidectomy：A randomized，controlled trial[J].American Journal of Rhinology & Allergy，2014，28（6）：508-513.

[13] ?Qun Chen，Guangbin sun，Yunyun Wang， et al.The evaluation of two new hyaluranan hydrogels as nasal dressing in the rabbit maxillary sinus[J]. American Journal of Rhinology & Allergy，2012，26：152-156.

[14] ?Runjie Shi，Jiaqing Zhou，Bingshun Wang， et al.The clinical outcomes of new hyaluronan nasal dressing：A prospective，randomized，controlled study[J]. American Journal of Rhinology & Allergy，2013，27（1）：71-76.

[15] ?劉琍，項(xiàng)道滿，許燕，等.影響嬰幼兒淚道探通手術(shù)療效的綜合因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（10）：1717-1718.

[16] ?韓婧楠，劉寧寧.淚道沖洗聯(lián)合淚道探通術(shù)治療新生兒淚囊炎50例體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2017，35（5）：508-509.

[17] ?袁海燕.堵塞上淚點(diǎn)的加壓沖洗法在新生兒淚囊炎中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)藥前沿，2017，7（2）：301.

[18] ?梁杰.淚道探通術(shù)治療小兒先天性淚道阻塞臨床療效分析[J].醫(yī)藥前沿，2018，8（10）：179-180.

[19] ?劉華，袁洪峰，葉劍.淚道探通術(shù)治療先天性淚囊炎322例的療效分析[J].國(guó)際眼科雜志，2018，18（8）：1534-1536.

[20] ?劉梅.嬰幼兒淚囊炎4612例不同月齡治療方法的探討[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2017，39（5）：381-384.

（收稿日期：2019-08-09）