趙 虹 ，楊孟妮 ，沃立科 ，樓麗華

（1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，杭州 310006；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院樓麗華全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，杭州 310006）

樓麗華教授，博士生導師，主任中醫(yī)師。全國第五、第六批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師、中華中醫(yī)藥學會外科專業(yè)委員會常務委員、浙江省中醫(yī)外科專業(yè)委員會主任委員，從事乳腺外科臨床工作40余年，擅長各類乳腺疾病的治療。樓教授提出“溫通法”治療肉芽腫性乳腺炎（GM），在臨床上取得了可靠療效。筆者有幸跟隨樓教授10余年，現(xiàn)將其運用溫通法治療GM的經驗簡析如下。

GM是一種局限于乳腺小葉的良性肉芽腫性疾病。本病1972年由Kessler首先報道[1]，在國內則由馬國華于1986年首先提出[2]。中醫(yī)對本病無明確記載，根據(jù)本病的發(fā)病特點以及臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“不乳兒乳癰”范疇。本病影像學表現(xiàn)與乳腺癌相似，容易誤診。臨床上以乳房紅腫、破潰為主要表現(xiàn)，反復發(fā)作常需多次手術，乳房毀損嚴重[3]。

1 發(fā)病特點及病因病機

本病好發(fā)于已婚婦女，發(fā)病年齡在17～52歲之間，以30～40歲多見[4]。GM的病因學至今尚不明確，目前部分臨床報道顯示可能與以下因素相關，包括局部高水平的催乳素或高泌乳素血癥（口服避孕藥、部分抗精神病藥物、分娩或人工流產等）、自身免疫反應、假體植入、未發(fā)現(xiàn)的生物等[5-6]。有文獻記載其發(fā)病機制是通過感染、創(chuàng)傷或化學誘導的炎癥損傷導管上皮等原因，從而使管腔分泌物進入小葉間結締組織，其刺激反應進一步破壞小葉結構而形成該病[7]。

2 診斷及西醫(yī)治療現(xiàn)狀

2.1 診斷 病理學檢查是診斷GM的金標準，首選經皮空心針穿刺活檢。鏡下表現(xiàn)分為炎癥期、肉芽腫期、膿腫期。炎癥期病理學表現(xiàn)以終末導管小葉結構炎性反應、周圍間質淋巴細胞和漿細胞浸潤為主；肉芽腫期病灶擴大，小葉導管結構不清，病灶中央可見上皮樣組織細胞增生，多核細胞肉芽腫中央可見微膿腫形成；膿腫期壞死區(qū)域進一步擴大，小葉結構融合，膿腫明顯，膿腔形成可累及脂肪與皮膚[8]。

2.2 西醫(yī)治療現(xiàn)狀 目前西醫(yī)治療主要包括抗生素、類固醇激素、免疫抑制劑及外科手術治療等?？股刂委?，臨床只有5%的患者顯效[9]。對于腫塊、竇道或膿腫反復發(fā)作者，也有學者建議應用抗結核藥物治療，可予異煙肼（0.3 g/d）+利福平（0.45 g/d）+乙胺丁醇或吡嗪酰胺（0.75 g/d）三聯(lián)藥物治療；一般總療程9～12個月[10]。近年來，糖皮質激素及細胞毒性藥物（代表藥物甲氨蝶呤）也被用于GM的治療[11]。通過對比糖皮質激素與擴大切除，效果相似，但激素治療復發(fā)時間短[12]。綜合文獻發(fā)現(xiàn)GM的治療仍以外科手術為主，對于單發(fā)或多發(fā)較小的腫物可行腫塊切除術，周圍型腫塊、藥物治療效果不佳腫物殘留者可行乳腺區(qū)段切除術。小范圍的病灶清除常因清除不徹底，造成切口愈合困難及術后復發(fā)。而對于少數(shù)彌漫性病變、嚴重乳腺瘺管、竇道或者潰瘍的患者，可行單純乳房切除術；部分患者手術切除后乳腺組織毀形嚴重。

3 溫通法及分型論治

3.1 溫通法 王洪緒在《外科證治全生集·癰疽總論》中指出：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解毒而毒自化，清火而毒欲凝。然毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化，必由溫也，豈可以涼乎?！薄饵S帝內經》記述乳房為陽明所司，乳頭為厥陰所司。楊上善在《黃帝內經太素·任脈》提到陽明、厥陰，此兩經脈均以陽多為主，治療上應恢復其陽多的生理狀態(tài)。再者傳統(tǒng)醫(yī)學的主要代表思想為：清（清熱解毒）通治癰，諸多醫(yī)家在運用清通法治療GM的過程中，過多使用清熱解毒藥物造成乳房腫塊“欲消不消，欲膿不膿”形成僵塊，或轉化成慢性潰爛乳腺炎。因此，基于膿即是毒，毒即是寒；乳房陽多，溫陽為妥；乳絡不通，其本在瘀的理論基礎；在臨床上樓教授提出了溫通治癰之法，溫通法是以溫陽通絡之功，達到溫散、溫消、溫通的治法。采取陽和湯為主方，隨癥加減。有研究表明，陽和湯具有抗菌、消腫鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)及抗腫瘤的作用[13]。在治療乳房炎性疾病方面取得了廣泛療效[14]。

3.2 分型論治 根據(jù)患者疾病的分期及臨床表現(xiàn)，樓教授認為本病可辨標陽本陰兼血瘀證和標陽本陰兼氣血不足證[15]。“標陽”是指急性炎癥期乳房疼痛拒按、腫脹、皮色紅赤、觸之焮熱、全身發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)等一派陽熱癥狀，持續(xù)時間短。“本陰”是短暫的急性期過后，迅速進入慢性期；或運用寒涼藥、抗生素后表現(xiàn)為局部皮色不變的僵塊期。

3.2.1 標陽本陰兼血瘀證 一般表現(xiàn)為發(fā)病初期乳房腫塊，紅腫、灼熱，刺痛或壓痛明顯，舌質暗紅，苔黃膩，脈澀或滑數(shù)。治以溫散通絡化瘀；方選陽和湯加減；常用中藥：白芥子、炮姜、熟地黃、桂枝、麻黃、王不留行、絲瓜絡、丹參、紅花、鹿角片。便秘者加大黃；納差者加炒雞內金、藿香；痛劇加延胡索、三棱、莪術等。

3.2.2 標陽本陰兼氣血不足證 一般是乳房膿腫潰后久不收口，膿液稀薄，乳房結塊僵硬，反復發(fā)作，時發(fā)時斂，面色無華，舌淡紅，苔薄白，脈沉細或細數(shù)。治以益氣溫陽通絡；方選陽和湯加減；常用中藥：白芥子、皂角刺、炮姜、熟地黃、桂枝、麻黃、王不留行、絲瓜絡、黃芪、黨參、升麻、炒白芍、白術。納差者加山藥、砂仁；口渴者加知母、蘆根；腰膝酸軟加杜仲、桑寄生。

4 典型醫(yī)案

患者女性，29歲，2016年8月患者自訴外傷后出現(xiàn)右乳腫塊，遂于邵逸夫醫(yī)院就診，行B超、核磁共振成像（MRI）檢查均提示乳房炎性病變。為明確診斷2016年8月21日行右乳腫塊穿刺活檢，病理提示：右乳肉芽腫性炎，伴多量中性粒細胞浸潤?；颊邽榍笾嗅t(yī)治療，于2016年8月29日來本院門診就診。查體：右乳外上腫塊大小約9×11 cm，質硬，邊界欠清，活動度差，壓痛明顯，局部皮膚紅，膚溫升高；左乳未及腫塊；舌質暗，苔黃膩，脈數(shù)。診療過程：結合患者臨床表現(xiàn)、影像學、組織病理學檢查可明確診斷為GM。根據(jù)患者體征及舌苔脈像可辨證為標陽本陰兼血瘀證；治以溫散通絡化瘀；方選陽和湯加減。常用藥：白芥子12 g、炮姜6 g、熟地黃12 g、桂枝 9 g、麻黃 6 g、王不留行 12 g、絲瓜絡12 g、延胡索 9 g、莪術 12 g、丹參 12 g、紅花 6 g、鹿角片12 g（先煎）、甲片6 g（先煎）；予中藥7劑。1周后復診，乳房腫塊皮色紅，疼痛較前稍好轉。繼服中藥（前方加黃芪30 g）2周，患者疼痛明顯減輕；復查B超示：右乳上方可見1個不均回聲團，范圍約4.1 cm×2.9 cm，液性暗區(qū)。遂在B超引導下行細針（取9號針頭）穿刺抽膿術，抽出膿液約10 mL（并行膿培養(yǎng)，提示無細菌生長）。繼續(xù)予前方（加川芎9 g、炒雞內金9 g）7貼，如此反復穿刺抽膿3次后，腫塊明顯縮?。恢委?個月后，患者復查B超示：雙乳增生癥，右乳低回聲（右乳1點方向探及低回聲，大小約0.5×0.3 cm，邊界不清，回聲欠均勻）。囑患者繼續(xù)前方鞏固治療1個月。

5 結語

樓教授認為各類炎性乳房病的膿液、滲出液等皆為氣血所化，日久則氣血皆耗，陽氣虧損；陽不足則寒凝痰滯、瘀塞不通病不能愈。溫里祛邪，溫補陽氣，通絡祛瘀，以折其邪；治以陽和湯加減。樓教授運用溫通法結合細針穿刺抽膿治療GM，在臨床上取得了滿意的療效。避免了乳房腫塊切開排膿及區(qū)段切除，可以最大程度保留乳房外觀的美形，對乳房創(chuàng)傷小，為臨床醫(yī)生治療GM提供參考。