張精娜 張秀紅

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300134）

糖尿病酮癥酸中毒是一種嚴重的小兒糖尿病并發(fā)癥，臨床上起病急驟、病情進展迅速，易引起患兒多器官功能衰竭，甚至導(dǎo)致患兒死亡?，F(xiàn)將我科收治的1 例重癥糖尿病酮癥酸中毒合并心肌炎、中毒性腦病患兒的治療及護理總結(jié)如下。

1 病例簡介

患兒，男，9 個月，主因“間斷發(fā)熱 3 天，多飲多尿2 天，意識欠佳 1 天”入院，門診測快速血糖：“Hi”，以“1.糖尿??？2.糖尿病酮癥酸中毒？”收住我科 。查體：體溫 36.7 ℃，脈搏 159 次/分，呼吸 40 次/分，血壓 80/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),入院時皮膚黏膜干燥，前囟膨隆，嗜睡，中度意識障礙，Glasgow 評分 10 分（睜眼 2 分，言語 3 分，運動 5 分），呼吸急促，略深長，口唇青紫，咽紅，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音弱，心律不齊，四肢末梢涼，毛細血管再充盈時間 3 秒，脈稍弱?；灱皺z查：血氣分析：PH＜6.8，二氧化碳分壓 22 mmHg，血鈉 131.2 mmol/L，血糖33.4 mmol/L，WBC 18.86×109/L，查肌酸激酶134 U/L，肌酸激酶同工酶71 U/L，肌鈣蛋白0.15 ng/mL 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 75 U/L，乳酸脫氫酶 500 U/L，血 C 肽0.1 nmol/L，糖化血紅蛋白10.7%，胰島素46.25 pmol/L。血尿素氮9.2 mmol/L，血肌酐37 umol/L。患兒于入院后2 小時鼻飼回吸可見咖啡色胃內(nèi)容物及少許鮮血，出凝血結(jié)果回報：D-二聚體2.9 mg/L,凝血酶原時間14.1 sec,活化部分凝血活酶時間50 sec,凝血酶時間 22.8 sec。尿常規(guī)：隱血+，尿蛋白 2+，尿糖 4+，尿酮體3+。急查床旁超聲心動圖示左室擴大，左室運動減弱；床旁心電圖示竇性心動過速，頻發(fā)房早；24 小時清醒腦電圖示枕區(qū)慢波增多；胸片顯示支氣管炎。

治療 入院后立即給予禁食、補液、止血、抗感染、胰島素降血糖、甘露醇降顱壓、多巴胺及硝普鈉、磷酸肌酸鈉改善心功能及對癥支持治療。于住院第12 天病情平穩(wěn)，第17 天血糖控制平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 糖尿病酮癥酸中毒的救治及護理

2.1.1 入院后立即建立3 條靜脈通路 遵醫(yī)囑1 條靜脈點滴生理鹽水擴容，先按20 mL/kg 于一小時內(nèi)輸入，后靜脈點滴碳酸氫鈉糾酸，見尿補鉀，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂，住院第3 天復(fù)查血氣PH 7.27,PCO229 mmHg,血鈉 135.4 mmol/L，血糖 7.1 mmol/L，尿素氮8.5 mmol/L，肌酐19.4 umol/L 等化驗指標較前明顯好轉(zhuǎn)；另1 條持續(xù)靜脈點滴小劑量胰島素（0.05～0.1 u/kg.h，根據(jù)血糖數(shù)值調(diào)整胰島素用量）,加入生理鹽水中于1 小時內(nèi)輸入，控制高血糖?；純鹤≡旱? 天酮癥酸中毒癥狀改善，改為皮下注射胰島素；第3 條靜脈點滴美羅培南（倍能）抗感染，住院第12 天復(fù)查WBC 8.62×109/L，感染得到有效控制。

2.1.2 嚴密觀察患兒病情變化 遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧（4 L/min）給予心電監(jiān)護，q 1 h 監(jiān)測心率、血壓、呼吸及血氧飽和度，觀察呼吸頻率及節(jié)律變化，q 1 h監(jiān)測血糖；關(guān)注 PH 值、BE 值、血鈉、血鉀、血氯及二氧化碳分壓的變化。觀察患兒面色、神志、反應(yīng)、瞳孔、末梢循環(huán)及尿量情況，詳細記錄出入量。

2.2 對癥治療及護理

2.2.1 心肌炎的治療及護理 超聲心動顯示心臟擴大，血中心肌酶升高，立即靜脈點滴多巴胺及硝普鈉：小劑量的多巴胺能收縮內(nèi)臟血管，增加心臟血流量，硝普鈉具有擴張血管，降低心臟前、后負荷，增加心排血量的作用，聯(lián)合應(yīng)用既能增加心肌收縮力，又能降低心臟前、后負荷。使用微量注射泵控制輸液速度，使用避光泵管和注射器；藥液配制后4 小時內(nèi)使用，每4 小時輪換血管，加強留置針評估，防止藥液刺激或外滲，用藥期間嚴密監(jiān)測血壓變化、同時監(jiān)測心率及尿量等。住院第2 天，復(fù)查心電圖正常，住院第6 天，復(fù)查超聲心動圖正常，住院第12 天復(fù)查肌酸激酶47 U/L，肌酸激酶同工酶26 UL，肌鈣蛋白0.05 ng/ml，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46 U/L，乳酸脫氫酶444 U/L，心肌損害較前好轉(zhuǎn)。

2.2.2 中毒性腦病的治療及護理 患兒中度意識障礙，前囟膨隆，Glasgow 評分10 分，易激惹，查24 小時腦電圖顯示清醒腦電圖異常（枕區(qū)慢波增多），睡眠腦電圖正常，故靜脈點滴甘露醇治療，使用輸液泵半小時內(nèi)勻速輸入，防止靜脈滲出。住院第3 天，患兒神志清，精神較前好轉(zhuǎn)。

2.2.3 皮下注射胰島素的護理 患兒診斷為I 型糖尿病,出院后需終身使用胰島素治療。告知家長皮下注射時注射部位應(yīng)選用上臂外側(cè)、大腿外側(cè)、腹部和臀部。在餐前30 分鐘遵醫(yī)囑皮下注射胰島素（早餐和午餐前注射諾和靈R，晚餐前注射諾和靈30R），采用75%酒精進行皮膚消毒，選用4 mm 針頭，并有計劃、有次序更換注射部位，針孔縱橫各間隔1 cm。防止注射部位皮下脂肪發(fā)生萎縮、硬結(jié)等。觀察患兒有無心悸、多汗、乏力等低血糖癥狀，并結(jié)合血糖值調(diào)整胰島素的用量。

2.2.4 飲食護理 嚴格控制飲食，患兒入院時酮癥酸中毒明顯，神志不清、嗜睡，立即給予禁食不禁藥，遵醫(yī)囑進行鼻飼，告知家長禁食的重要性，取得配合。住院第3 天，鼻飼管內(nèi)未見血性物，遵醫(yī)囑給予鼻飼牛奶。住院第8 天停鼻飼治療改為經(jīng)口進食牛奶及輔食。觀察患兒進食后無惡心、嘔吐、腹痛等情況，住院第10 天改為糖尿病嬰兒飯。

2.2.5 做好基礎(chǔ)護理 患兒急性期絕對臥床休息。拉好床檔，防止墜床，專人看護。患兒躁動時使用約束帶做好保護性約束,密切觀察四肢末梢循環(huán)狀況,每2小時放松肢體1 次。

2.3 出院指導(dǎo) 向患兒家長講解堅持胰島素治療的重要性，不可隨意中斷；強調(diào)飲食原則是控制而不是限制，必須能滿足患兒生長發(fā)育及日?；顒拥男枰猍1]。

3 小結(jié)

在治療過程中，積極處理心肌炎、中毒性腦病等危重的合并癥，嚴密觀察病情變化，做好血糖監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)、血氣等變化，加強巡視，防止藥物滲出；嚴格控制飲食，定時、定量、定餐；做好安全防護；做好家長的健康指導(dǎo)，使患兒病情盡快好轉(zhuǎn)。