朱艷 翟安靜

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

隨著外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，腔鏡手術(shù)具有切口小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛使用[1-3]。腔鏡器械是在體腔外對(duì)病變組織進(jìn)行探查、電凝、止血、分離、切開(kāi)、縫合等操作，因此腔鏡器械不僅品種繁多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而且由于反復(fù)使用或者操作不當(dāng)會(huì)使易松動(dòng)零部件脫落，發(fā)生手術(shù)器械清點(diǎn)誤差事件。2016年我院手術(shù)室發(fā)生了13 例腔鏡手術(shù)器械清點(diǎn)誤差事件，雖經(jīng)多方查找及借助X 線技術(shù)，最終未發(fā)生異物遺留，但提示我們腔鏡手術(shù)器械清點(diǎn)工作中仍有很多安全隱患。通過(guò)分析腔鏡手術(shù)中影響器械清點(diǎn)的原因，制定防范措施，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，2010年我院手術(shù)室被評(píng)為首家江蘇省手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地。2016年腔鏡手術(shù)20 032 例，發(fā)生手術(shù)器械清點(diǎn)誤差13 例，其中螺絲脫落1 例，在宮腹腔鏡手術(shù)后，洗手護(hù)士在清點(diǎn)器械時(shí)，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡剪刀上的螺絲缺如，在敷料中找到；螺帽脫落1 例，腹腔鏡腎癌根治術(shù)中，針持在使用時(shí)螺帽脫落；彈簧圈脫落2 例，在腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)中，發(fā)現(xiàn)吸引器上的彈簧圈脫落導(dǎo)致吸力不足；墊片脫落5 例，在腹腔鏡脾切除術(shù)使用超聲刀時(shí)，其前端白色墊片脫落于腹腔中，手術(shù)醫(yī)生用血管鉗取出；墊圈脫落4 例，在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，發(fā)現(xiàn)曲卡上的墊圈脫落，導(dǎo)致氣腹漏氣。

2 腔鏡手術(shù)器械清點(diǎn)問(wèn)題分析

2.1 器械清點(diǎn)與器械物品清點(diǎn)差異性認(rèn)識(shí)不足 由于手術(shù)室護(hù)士普遍對(duì)器械清點(diǎn)與器械物品清點(diǎn)差異性認(rèn)識(shí)不足，因而13 例發(fā)生手術(shù)器械清點(diǎn)誤差都與此有關(guān)。手術(shù)室護(hù)士對(duì)執(zhí)行手術(shù)器械物品清點(diǎn)與器械清點(diǎn)的認(rèn)知理解和態(tài)度有偏差，認(rèn)為紗布、紗墊、棉片、縫針、刀片等容易遺留體內(nèi)，因而更加重視其數(shù)量的檢查。相比一般器械物品清點(diǎn)而言，腔鏡器械大而長(zhǎng)，加之手術(shù)切口小，認(rèn)為不易遺留體內(nèi)，因而容易忽視腔鏡器械清點(diǎn)的特殊性。其實(shí)，腔鏡器械上小的零部件數(shù)量很多且易松動(dòng)、脫落和損壞。因此，腔鏡器械清點(diǎn)不同于一般器械物品的數(shù)量清點(diǎn)，而是一種在結(jié)構(gòu)性檢查基礎(chǔ)上的清點(diǎn)，需要進(jìn)行腔鏡器械完整性、裝配性、操作性、損壞情況等的綜合性檢查清點(diǎn)。

2.2 腔鏡器械結(jié)構(gòu)不熟悉 13 例手術(shù)器械清點(diǎn)誤差中，對(duì)腔鏡器械結(jié)構(gòu)不熟悉占8 例。腔鏡手術(shù)器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)、軸節(jié)、墊片、彈簧圈等零部件不僅數(shù)量多，而且品種繁雜。腔鏡器械使用過(guò)程中螺絲、螺帽、彈簧圈、墊片、墊圈等難免產(chǎn)生松動(dòng)脫落或損壞破裂，而造成清點(diǎn)誤差。器械護(hù)士和巡回護(hù)士如果不熟悉器械的結(jié)構(gòu)，不了解器械的易斷裂和損壞的部位結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在清點(diǎn)時(shí)就不能正確判斷器械的結(jié)構(gòu)是否完整和是否損壞。

2.3 腔鏡器械組裝不熟練 13 例手術(shù)器械清點(diǎn)誤差中，腔鏡器械組裝不熟練占4 例。腔鏡器械可拆卸部分必須拆開(kāi)清洗[4]，原衛(wèi)生部于 2009年4月1日發(fā)布，2009年12月1日實(shí)施醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分： 清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS 310.2-2009，規(guī)范中提出包裝前應(yīng)依據(jù)器械裝配的技術(shù)規(guī)程或圖示，核對(duì)器械的種類(lèi)、規(guī)格和數(shù)量，拆卸的器械應(yīng)進(jìn)行組裝。2016年12月27日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范310.2-2016 （代替WS310.2—2009），于 2017年6月1日實(shí)施，新規(guī)范中取消了包裝前對(duì)拆卸的器械應(yīng)進(jìn)行組裝的規(guī)定。這就意味著器械護(hù)士必須在手術(shù)臺(tái)上組裝已拆卸器械，如果器械護(hù)士對(duì)器械的組裝不熟練，就會(huì)導(dǎo)致手術(shù)器械清點(diǎn)時(shí)間的緊迫，清點(diǎn)過(guò)于匆忙而容易出錯(cuò)誤。

2.4 腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 13 例手術(shù)器械清點(diǎn)誤差中，腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹占1 例。腔鏡手術(shù)有時(shí)需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，主要原因有腫瘤過(guò)大，妨礙視野；血管損傷，出血較多；臟器粘連，難以分離；術(shù)中設(shè)備故障；醫(yī)生熟練度不夠等等[5]。由于腔鏡手術(shù)術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行器械物品及器械清點(diǎn)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)沒(méi)有足夠時(shí)間檢查器械完整性，造成器械零部件清點(diǎn)誤差。

3 防范對(duì)策

3.1 腔鏡器械的培訓(xùn)[6]

3.1.1 培訓(xùn)內(nèi)容 根據(jù)普外科、婦科、胸外科、泌尿科、骨科、五官科六個(gè)專(zhuān)科腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展情況，選擇了有代表性的20 種腹腔鏡手術(shù)的器械作為培訓(xùn)內(nèi)容，對(duì)每個(gè)器械進(jìn)行拆卸、安裝、使用三個(gè)方面的培訓(xùn)，通過(guò)器械培訓(xùn)，要求人人熟悉器械的結(jié)構(gòu)，器械的關(guān)節(jié)，器械的螺絲、螺帽、彈簧圈、墊片的位置，器械的完整性檢查。

3.1.2 培訓(xùn)方法 幻燈片講解： 每個(gè)專(zhuān)科將腹腔鏡器械拆卸到最小化，并標(biāo)注最小化的名稱(chēng)，與未拆卸器械進(jìn)行對(duì)比講解；標(biāo)注器械的螺絲、螺帽、彈簧圈、墊片位置，統(tǒng)計(jì)每個(gè)器械所擁有的這些配件數(shù)量，在手術(shù)記錄單上標(biāo)注。以上圖片均拍照后塑封放于相應(yīng)手術(shù)間、清洗間以備隨時(shí)查閱?，F(xiàn)場(chǎng)演示：每周一下午由專(zhuān)科護(hù)士對(duì)本專(zhuān)科腹腔鏡器械從拆卸、安裝、使用三個(gè)方面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物演示培訓(xùn)，科室所有護(hù)士（除有手術(shù)外）參加。分散練習(xí)：每個(gè)護(hù)士都利用工余或休息時(shí)間進(jìn)行拆卸、安裝練習(xí)。

3.1.3 抽簽考核 考題為培訓(xùn)的20 種腹腔鏡手術(shù)的器械，考核內(nèi)容為器械拆卸、安裝、使用及完整性檢查，護(hù)士抽取考題考核后由專(zhuān)科護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)。

3.2 制定腔鏡手術(shù)清點(diǎn)制度

3.2.1 清點(diǎn)內(nèi)容 考慮到腔鏡手術(shù)檢查可能中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，規(guī)定所有腔鏡手術(shù)按照開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行器械物品清點(diǎn)。

3.2.2 清點(diǎn)方法 器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同逐項(xiàng)清點(diǎn)；清晰說(shuō)出器械物品名稱(chēng)、數(shù)目及完整性[7]。每清點(diǎn)一項(xiàng)即刻將器械物品名稱(chēng)和數(shù)目記在手術(shù)護(hù)理記錄單上；第一次清點(diǎn)及追加器械物品時(shí)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士需即刻清點(diǎn)后再用。

3.2.3 清點(diǎn)時(shí)機(jī) 器械護(hù)士提前30 min 洗手上臺(tái)整理、組裝拆卸的腔鏡器械，檢查有軸節(jié)器械的性能，螺絲、螺帽是否松動(dòng)或脫落，墊片是否完好。與巡回護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后共同清點(diǎn)器械物品，術(shù)前器械物品清點(diǎn)未完成不進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后器械物品清點(diǎn)無(wú)誤后方可關(guān)閉體腔。

3.2.4 清點(diǎn)檢查 檢查器械完整性： 手術(shù)前后檢查腔鏡器械完整性，如螺絲、螺帽、彈簧圈、墊片、墊圈等。檢查器械損壞情況： 統(tǒng)計(jì)已往發(fā)生的破損器械零部件，查閱相關(guān)技術(shù)資料中注明的易破損器械零部件；標(biāo)注易破損彈簧圈、墊片、墊圈等零部件位置；加強(qiáng)術(shù)后損壞器械交班。檢查器械裝配性能：統(tǒng)計(jì)需要裝配的器械情況，標(biāo)注可能松動(dòng)或脫落的螺絲、螺帽位置；在手術(shù)記錄單上標(biāo)注螺絲等零部件數(shù)量，供清點(diǎn)時(shí)核對(duì)記錄。檢查器械使用性能：通過(guò)視覺(jué)檢查器械無(wú)缺損，檢查零部件無(wú)松動(dòng)后，再檢查器械的使用性能，通過(guò)使用性能檢查驗(yàn)證器械完好性，確保手術(shù)中順利使用。器械護(hù)士按照手術(shù)過(guò)程中使用器械的順序逐一檢查腔鏡器械性能和可操作性，發(fā)現(xiàn)器械關(guān)節(jié)活動(dòng)不正常，及時(shí)查明原因給予處理或者更換器械。

3.3 制作腔鏡器械圖冊(cè) 建立腔鏡器械最小化拆卸分解圖圖譜，在圖上標(biāo)注最小化零部件名稱(chēng)，如螺絲、螺帽、彈簧圈、墊片、墊圈等；圖片拍照后裝訂成冊(cè)放于相應(yīng)手術(shù)間和腔鏡清洗間，以備學(xué)習(xí)指導(dǎo)臨床。

3.4 加強(qiáng)事件追蹤分析 腔鏡手術(shù)雖然切口小，但手術(shù)器械零部件多且易脫落，發(fā)生腔鏡手術(shù)器械清點(diǎn)誤差的事件時(shí)有發(fā)生。因此必須提高手術(shù)室護(hù)士對(duì)腔鏡手術(shù)器械清點(diǎn)重要性的認(rèn)識(shí)。對(duì)發(fā)生的每例腔鏡手術(shù)器械清點(diǎn)誤差事件，組織全科護(hù)士討論，分析發(fā)生的原因、發(fā)生的環(huán)節(jié)，提出解決方案，由當(dāng)事人寫(xiě)出腔鏡手術(shù)器械清點(diǎn)的PDCA，不斷持續(xù)改進(jìn)。

4 改進(jìn)效果

手術(shù)室護(hù)士認(rèn)識(shí)到腔鏡手術(shù)器械清點(diǎn)的重要性，所有腔鏡手術(shù)按照開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行器械物品清點(diǎn)，同時(shí)高度重視腔鏡手術(shù)器械的清點(diǎn)，術(shù)前重視器械性能、完整性的檢查，術(shù)后逐一核對(duì)器械的螺絲、螺帽、彈簧圈、墊片等，器械清點(diǎn)無(wú)誤后方可關(guān)閉體腔。2017年腔鏡手術(shù)21 390 例，發(fā)生 3 例墊片脫落，其中2 例是由于對(duì)外請(qǐng)專(zhuān)家所帶的器械不熟悉，1 例為急診手術(shù)急用的新器械培訓(xùn)不到位造成。

5 小結(jié)

手術(shù)器械物品清點(diǎn)工作的質(zhì)量，直接關(guān)系到手術(shù)效果，甚至患者的生命安全，腔鏡手術(shù)由于器械的復(fù)雜性、多樣性，其完整性檢查不到位是造成手術(shù)器械清點(diǎn)誤差的主要原因。器械護(hù)士熟悉腔鏡器械結(jié)構(gòu)，知悉器械損壞情況是做好腔鏡手術(shù)器械完整性檢查的前提。制定腔鏡手術(shù)器械清點(diǎn)制度，加強(qiáng)腔鏡器械結(jié)構(gòu)、性能、使用、完整性檢查的培訓(xùn)是預(yù)防腔鏡手術(shù)器械清點(diǎn)誤差的主要措施。